廣州市社區(qū)居民對分級診療制度的認可及影響因素分析

林宏斌

1.廣州醫(yī)科大學，廣東廣州 510000；2.廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院，廣東深圳 518104

分級診療體系是指按照治療的重點和難點對疾病進行分類，由不同的醫(yī)療機構進行治療，有明確的分工，逐步形成初級診斷、雙向轉診、急緩治療、上下聯(lián)動的合理醫(yī)療模式[1]。 因為每個醫(yī)療機構的功能都有不同的定位，所以在診療期間，應實現資源共享，在工作中實現社區(qū)醫(yī)院無縫對接。分級診療制度可以優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和減低其成本，從而完善醫(yī)療體系和創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關系，這些也是我國醫(yī)療改革的目標。

分級診療是把不同類型的疾病根據其不同程度進行分類，要求級別對等的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構對疾病進行診斷和治療，讓患者在進行就診和接受治療時更加科學合理[2]。 我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革意見按照黨的十七大精神，將我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體系建立具有我國本身獨有的特色，使一般的診療下到基層醫(yī)療機構，逐漸做到社區(qū)分級診療，不斷健全分級診療制度[2]。早于2007 年，廣州市30 多家大型醫(yī)院與100 多家社區(qū)醫(yī)療服務機構簽訂了幫扶協(xié)議，截至目前，廣州市所有的社區(qū)醫(yī)療服務機構都受到了存在幫扶關系的大型醫(yī)院業(yè)務上的指導和幫助，為分級診療制度的執(zhí)行奠定了堅實的基礎[3]。為了解廣州市社區(qū)居民對分級診療制度的認可及影響因素，該研究2017 年9 月1~15 日對該市各區(qū)共計1 527 名社區(qū)居民進行了問卷調查，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用偶遇問卷調查的方式，在大型醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構以及居民區(qū)擇取我國廣州市各地區(qū)1 527 名18 歲以上的居民進行問卷調查。 共發(fā)放問卷1 556 份，有效回收問卷1 527 份，有效回收率為98.14%。

1.2 方法

自行設計調查問卷，問卷調查內容：①居民的一般情況進行調查，包含性別、戶籍、文化程度、職業(yè)、醫(yī)保類型、月收入及慢性病情況。②調查分級診療制度的實施情況，包含居民對實行分級診療制度的認可情況。 ③調查居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的意見和建議?，F場發(fā)放和收回問卷。調研之前對參與問卷調查的工作人員統(tǒng)一培訓，主要讓其了解問卷所調查的注意事項和言語方法，并講解調研工作中的質控。

1.3 統(tǒng)計方法

運用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料以頻數和百分比（%）表示，廣州市社區(qū)居民對分級診療制度的認可率影響因素分析采用多元Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 社區(qū)居民一般資料以及對分級診療模式的認可率

調查結果顯示，社區(qū)居民對分級診療模式的認可率為 53.0%（810/1 527）。 見表 1。

表1 社區(qū)居民一般資料以及對分級診療模式的認可率

2.2 影響社區(qū)居民對分級診療認可的因素

社區(qū)居民的戶籍、職業(yè)、文化程度與對分級診療的認可均存在相關性（P＜0.05）。 見表 2。

表2 社區(qū)居民對分級診療認可的影響因素分析

3 討論

近年來，分級診療模式的逐漸完善，對廣州醫(yī)療衛(wèi)生服務機構起到了很大的作用。一定程度上提升各級醫(yī)療機構的效率， 降低較為稀缺的醫(yī)療資源浪費的情況，對醫(yī)療的費用進行了有效的控制，減輕了患者的負擔[4]。但是，隨著社會的進步和人們生活質量的提高，人們對醫(yī)療服務的需求發(fā)生了很大的變化[5]，分級診療模式在實踐中存在一些困難和障礙。 調查顯示，居民普遍對分級診療模式不了解。各級醫(yī)療機構之間的轉診制度界定不清，因利益的因素轉診率較低。此外，因居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的不了解和社區(qū)衛(wèi)生服務機構有限的醫(yī)療水平，對社區(qū)全科醫(yī)生缺乏信任，從而表明，分層診斷和治療模式還沒有被很好地實現，存在改進空間[6]。

為了更好地促進分級診療系統(tǒng)的發(fā)展，一些學者總結出了可持續(xù)發(fā)展的分級診療系統(tǒng)[7]。首先，政府要對醫(yī)療資源的調控進行加強，對衛(wèi)生資源的配置進行全新的規(guī)劃；其次，要對各級醫(yī)療機構的功能進行明確的定位，培養(yǎng)合格的醫(yī)務人員，提高醫(yī)療保險的相關作用[8]；最后是要加強分級診療制度的推廣，讓更多的人了解分級診療的優(yōu)點。 結合廣州市分級診療的實際情況，在實踐發(fā)展的過程中，如果出現異常情況要及時做出相對應的措施。

分級診療制度不斷健全為廣州市醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展打下了堅實的基礎，促進各級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的高效運行，相對匱乏的醫(yī)療資源得到優(yōu)化配置，減少了人們看病的費用，減輕了患者及其家人的就醫(yī)壓力[9]。但是，伴隨社會的快速發(fā)展，生活水平的提升，人們對于醫(yī)療衛(wèi)生服務的要求也逐漸升高，分級診療制度在實際執(zhí)行的過程中會受到重重阻礙[10]。 從該調研結果可以發(fā)現，社區(qū)居民對分級診療模式的認可率較低（53.0%），從社區(qū)居民來看：①社區(qū)居民傾向于大型醫(yī)院的診療水平，對社區(qū)診療水平持懷疑的態(tài)度，認為僅大型醫(yī)院才有治好疾病的能力[11]；②社區(qū)居民對醫(yī)保報銷制度不清楚，很多社區(qū)衛(wèi)生服務機構都還沒有醫(yī)保報銷的條件，患者在大型醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務機構治療的費用差異并不大，花銷一樣，患者當然首選診療水平更高的大型醫(yī)院；③社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)療服務機構的知曉率不高以及對我國的醫(yī)療體制不熟悉[12]。 從社區(qū)醫(yī)療服務機構來看：①社區(qū)醫(yī)療服務機構缺乏相應的醫(yī)療設備和藥物，無法對一些常見疾病進行檢查和診療；②在社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作的醫(yī)務人員，其技術水平相對較低，無法為社區(qū)居民提供較好的診療服務。從大型醫(yī)院來看，大型醫(yī)院在經濟利益的推動下，本應下轉至社區(qū)醫(yī)療服務機構的患者采取各種各樣的手段留在本院，以獲得更多的經濟收益。所以，結合調研過程中反映的現象，為促進廣州市分級診療制度的不斷健全，該研究提出了如下建議。

因社區(qū)醫(yī)療服務機構的發(fā)展空間存在局限性，文化程度較高的醫(yī)生不愿長時間留在社區(qū)醫(yī)療服務機構工作，因此，難以吸引醫(yī)技水平較高的醫(yī)生，所以社區(qū)醫(yī)療服務機構的醫(yī)療技術水平整體不高，然而醫(yī)療技術水平是決定社區(qū)居民對分級診療制度認可的關鍵因素，所以，對社區(qū)醫(yī)護人員的技術水平進行提升非常重要。 首先，可適當地調整社區(qū)醫(yī)療服務機構醫(yī)護人員的薪資，不斷健全薪酬制度，合理地放寬晉升標準，將醫(yī)療技術水平高的醫(yī)護人員留住。 其次，加大對社區(qū)醫(yī)療服務機構醫(yī)護人員的學歷提升和培訓[13]。 當前國內已有醫(yī)學高等院校開設了全科醫(yī)學，然而國內的全科醫(yī)生培養(yǎng)體制不夠健全，因此，需參考國外的成功經驗，結合我國的現狀來完善醫(yī)務人員的培養(yǎng)，以滿足社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)療服務機構的高要求。 另外，我國還可以鼓勵醫(yī)生進行自由執(zhí)業(yè)，其方法在國外較為多見。

如今，在國外持有執(zhí)業(yè)資格證書的醫(yī)生很多都是自由執(zhí)業(yè)[14]，這與我國的執(zhí)業(yè)方式大有不同。 目前，醫(yī)療市場正逐步向民營醫(yī)療資本開放?？梢詽M足多樣化的醫(yī)療需求，引進優(yōu)質的醫(yī)療資源。自由執(zhí)業(yè)可以解放醫(yī)生的生產力，使醫(yī)生充分實現自身價值，增加醫(yī)療服務的競爭力，有效提高基層醫(yī)療技術水平，為分級診療制度的發(fā)展作出貢獻。但是，我國現在在醫(yī)院就職的醫(yī)生，如果想要成立個人診所或者其他形式的醫(yī)療機構的話，就會出現很多的困難：①個人如果想要開業(yè)的話，需要通過20 多個審批手續(xù)。 由于審批機制的復雜繁瑣，很多醫(yī)生的想法都被打破。②目前，因我國的人事編制體制以及我國政策的束縛，醫(yī)生無法走出醫(yī)院進行自由執(zhí)業(yè)。 ③保障的措施不完善，如果走出醫(yī)院，實現自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)生將會無法獲得學習和進修的機會。因此，如果上述的問題沒有很好的解決措施，自由執(zhí)業(yè)的方式就很難實現。 同樣也無法對我國分級診療制度的發(fā)展起到促進作用。

目前，要想完成分級診療的實施[15-20]：①醫(yī)院的收入要與藥物進行獨立區(qū)分，不能以藥物銷售的多少來決定醫(yī)生的薪資，而且，在各級醫(yī)療機構中，醫(yī)生的薪酬待遇要公平且合理，以及對不同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保要實行差異化等。 ②基層醫(yī)療機構引進更多優(yōu)秀的醫(yī)療人才，培養(yǎng)基層醫(yī)生的業(yè)務能力，這樣居民自然會就近治療。③增強基層醫(yī)療機構的治療設備和治療藥物，可以有利保障雙向轉診。 ④明確不同醫(yī)療機構的分工，制定標準和范圍。 ⑤引導人們對分級診療模式的配合及理解工作等。 因構建一個科學合理且可持續(xù)發(fā)展的分級診療模式，需要大家共同的支持與努力。