輸尿管鏡聯(lián)合腎穿刺引流術(shù)治療輸尿管結(jié)石伴尿膿毒血癥臨床研究

向 景，劉宗來(lái)，高小瞻，舒 峰，胡忠貴，杜 丹

(宜昌市第二人民醫(yī)院,湖北 宜昌 443000)

輸尿管結(jié)石通常是由于腎結(jié)石排泄過(guò)程中輸尿管狹窄暫時(shí)梗阻所致，原發(fā)性輸尿管結(jié)石很少見(jiàn)[1]。如果輸尿管結(jié)石不排出，可能在居住地逐漸長(zhǎng)大。輸尿管結(jié)石通常伴有明顯的癥狀，如腎絞痛、血尿，輸尿管結(jié)石常引起梗阻和腎積水，需要緊急治療，輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)與腎結(jié)石相似。青壯年人群是高危人群：發(fā)病高峰年齡在20～50歲，也就是說(shuō)，它更容易發(fā)生在中年勞動(dòng)人口中，其中男性是女性的2～3倍[2]。輸尿管結(jié)石是上尿路梗阻和繼發(fā)性急性上尿路感染的重要原因[3]。其中輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥病情危重，治療難度較大。如果直接行輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，極易導(dǎo)致腎盂壓升高，尿路敗血癥加重，甚至出現(xiàn)器官衰竭和敗血癥性休克[4-5]。輸尿管結(jié)石易引起輸尿管梗阻，應(yīng)積極治療。通常小于5 mm的輸尿管結(jié)石，80%～90%可在6周內(nèi)排出，所以一般選擇保守治療?？煞门攀兴?，配以解痙鎮(zhèn)痛藥、輸尿管松弛藥等[6]。治療的關(guān)鍵是抗感染和腎積水的引流[7-8]。本研究選取在我院進(jìn)行治療的120例輸尿管結(jié)石伴尿膿毒血癥患者進(jìn)行研究，主要探討輸尿管鏡技術(shù)聯(lián)合腎穿刺引流術(shù)治療在輸尿管結(jié)石伴尿膿毒血癥中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2019年12月期間收治合并尿膿毒血癥的輸尿管結(jié)石120例患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各60例，均經(jīng)臨床癥狀、輔助檢查確診為輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考：《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南:2011版》[9]有關(guān)內(nèi)容。研究組患者中，男40例，女30例，年齡24～68歲，平均(42.63±3.15)歲；對(duì)照組患者中，男42例，女18例，年齡25～71歲，平均(43.15±3.18)歲；所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)，本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。兩組患者一般資料對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①體溫在36oC以下或者在38oC以上者；②動(dòng)脈血二氧化碳分壓在32 mmHg以下者；③呼吸頻率超過(guò)20次/min或心率超過(guò)90次/min者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②耐受性較差者；③伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④患有嚴(yán)重器質(zhì)性器官病變者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組患者均在尿道表面麻醉下行輸尿管鏡治療：部分男性患者(對(duì)疼痛敏感并且不能耐受經(jīng)尿道手術(shù))增加基礎(chǔ)麻醉，脈沖在攝像機(jī)系統(tǒng)的監(jiān)視下，用生理鹽水灌注液壓灌注泵，Wolf Germany F8.0/9.8輸尿管鏡在直視下經(jīng)尿道入膀胱直至受影響的輸尿管開(kāi)口，逆行放置輸尿管導(dǎo)管或安全導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管，在晶狀體尖端進(jìn)入輸尿管后，關(guān)閉或盡量減少灌注流量，緩慢進(jìn)鏡，窺見(jiàn)結(jié)石后將石頭向上推離。如結(jié)石推開(kāi)困難，則在通過(guò)氣動(dòng)彈道碎石松開(kāi)石頭后，透鏡體的尖端進(jìn)入擴(kuò)張段。排出膿液后，將安全導(dǎo)絲置入腎盂后退出輸尿管鏡，逆行放置F7或F8雙J導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管。

1.2.2 研究組患者采用局部滲透麻醉在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合腎穿刺引流術(shù)治療：患者取俯臥位肩胛下線(xiàn)與腋后線(xiàn)之間的第11或第12肋下穿刺側(cè)面，選擇F8穿刺套管針在彩超定位下將穿刺針穿入目標(biāo)位置。到達(dá)目標(biāo)位置后將斑馬導(dǎo)絲放入穿刺針通道中，絲線(xiàn)縫合固定斑馬導(dǎo)絲，拔出穿刺針，將擴(kuò)張管緩慢進(jìn)入目標(biāo)花萼。取F6、F8、F10、F12擴(kuò)張管逐一擴(kuò)張，然后將F10或F12硅膠引流管沿著擴(kuò)張鞘中的斑馬導(dǎo)絲放入腎盂并取出導(dǎo)絲。見(jiàn)尿液流出后，拔出擴(kuò)張管的外鞘，并固定硅膠引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并對(duì)比兩組患者感染指標(biāo)，內(nèi)容包括：嗜中性粒細(xì)胞比例(NEUR)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)以及降鈣元素(PCT)；觀察并對(duì)比兩組患者引流成功率和濃毒血控制時(shí)間；觀察并對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，內(nèi)容包括：血尿、漏尿、感染性休克、輸尿管炎、輸尿管狹窄等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者感染指標(biāo)對(duì)比 觀察并對(duì)比兩組患者感染指標(biāo)，內(nèi)容包括：NEUR、WBC、CRP以PCT，研究組患者各項(xiàng)感染指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組患者(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者感染指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組患者引流成功率和膿毒血癥控制時(shí)間對(duì)比 研究組患者引流成功率和濃毒血控制時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組患者(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者引流成功率和膿毒血癥控制時(shí)間對(duì)比

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比 觀察并對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，內(nèi)容包括：血尿、漏尿、感染性休克、輸尿管炎、輸尿管狹窄等，研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比[例(%)]

3 討 論

輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)為腎絞痛、血尿、梗阻、腎積水等，一旦合并上尿路感染則在結(jié)石清除前通過(guò)簡(jiǎn)單的抗感染治療難以控制[10]。且隨著感染加重，很容易引起尿膿毒血癥和菌血癥等并發(fā)癥。由于患者病情危重，積極的開(kāi)放手術(shù)容易加重患者的病情。因此,選擇一種有效的手術(shù)方法來(lái)減少并發(fā)癥和改善預(yù)后尤為重要，嚴(yán)重尿膿毒癥的病死率高達(dá)20%～40%[11-12]。臨床上，輸尿管結(jié)石梗阻合并膿毒血癥患者僅通過(guò)抗感染等保守治療往往效果欠佳，通常需急診手術(shù)解除梗阻，常見(jiàn)的引流方式有膀胱鏡下逆行放置雙J管、在輸尿管鏡和經(jīng)皮下逆行放置雙J管腎造瘺術(shù)等[13-14]。但是，膀胱鏡下逆行放置雙J導(dǎo)管只能解決部分患者的引流問(wèn)題，且有相當(dāng)多的患者因結(jié)石或曲折輸尿管的緊密嵌頓導(dǎo)致雙J導(dǎo)管不能穿過(guò)阻塞部位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，膀胱鏡下逆行插管的成功率僅為59%[15-16]。

本研究選擇輸尿管鏡下逆行放置雙J導(dǎo)管引流，通過(guò)自然腔道進(jìn)入對(duì)患者創(chuàng)傷小，且在安全導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，晶狀體易進(jìn)入輸尿管并穿過(guò)結(jié)石嵌頓部位，導(dǎo)管插入的成功率明顯比膀胱鏡盲置下的成功率更高。有研究認(rèn)為，輸尿管鏡逆行導(dǎo)管引流可能導(dǎo)致尿路壓力升高，從而加重感染播散的風(fēng)險(xiǎn)，使尿路感染蔓延，甚至引起膿毒血癥[17]。因此，在輸尿管鏡直視下逆行放置雙J管引流時(shí)，應(yīng)精細(xì)操作，并應(yīng)采取預(yù)防措施。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①選擇最簡(jiǎn)單有效的麻醉方式，盡量減少麻醉對(duì)機(jī)體的不良影響。②選擇合適的體位有助于操作的進(jìn)行，女性患者采用截石位，而健康側(cè)抬高的男性患者使用略低的截石位置。③因輸尿管壓力過(guò)高可引起腎盂高壓，膿液及炎性物質(zhì)、細(xì)菌毒素可能通過(guò)腎周淋巴靜脈與感染性尿液一起流入血液循環(huán)，導(dǎo)致膿毒血癥，甚至感染性休克危及生命，因此，應(yīng)在保證視野清晰的前提下盡量降低灌注壓[18]。④如導(dǎo)絲難以通過(guò)結(jié)石部位不宜強(qiáng)行操作，使用氣動(dòng)彈道碎石設(shè)備移開(kāi)結(jié)石迅速解除梗阻即可，不強(qiáng)求碎石。⑤鏡子末端穿過(guò)結(jié)石的阻塞部位后，用50 ml注射器抽出阻塞物上方的膿液，這可以快速降低上尿路道壓力，快速緩解梗阻，保護(hù)腎功能。

由于輸尿管的獨(dú)特的解剖特點(diǎn)，以及該病引起的病理生理改變，部分復(fù)雜患者術(shù)中內(nèi)鏡檢查困難[19]。如處理不當(dāng)，極易導(dǎo)致輸尿管黏膜撕裂、假性管道形成，甚至輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，選擇柔軟、光滑的優(yōu)質(zhì)導(dǎo)絲可有效減少對(duì)輸尿管管壁的損傷，提高導(dǎo)管插入的成功率。雖然經(jīng)皮腎造瘺術(shù)不會(huì)因增加上尿路壓力導(dǎo)致感染傳播的風(fēng)險(xiǎn)，但是腎積水較輕的患者有腎穿刺大出血及周?chē)鞴贀p傷和穿刺失敗的風(fēng)險(xiǎn)，需要彩超的精確定位和操作者的嫻熟技巧[20]。本研究結(jié)果顯示：研究組感染控制好，各項(xiàng)感染指標(biāo)與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，引流成功率高，膿毒血癥控制時(shí)間短，兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率亦顯著低于對(duì)照組。

綜上所述，給予輸尿管結(jié)石伴尿膿毒血癥患者輸尿管鏡技術(shù)聯(lián)合腎穿刺引流術(shù)治療，療效顯著且可以很大程度的降低患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，提高引流成功率，減少了膿毒血癥對(duì)機(jī)體的損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生。