肝硬化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療注意些什么

代鵬

在人體器官中，肝臟扮演著物質(zhì)代謝中樞的角色，若是肝臟功能被破壞，會(huì)造成人體多種物質(zhì)代謝的異常。臨床研究發(fā)現(xiàn)，約有三成代償期肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，其中失代償期肝硬化及肝衰竭的患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)更大。營(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)的誘因，和感染、腹水、肝性腦病等并發(fā)癥有著很大的關(guān)系，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生極其重大的負(fù)面作用。近幾年來(lái)，肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)狀況受到了更多的關(guān)注，營(yíng)養(yǎng)治療也成為其治療過(guò)程中不可忽視的一部分。在對(duì)癥治療的同時(shí)展開(kāi)規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，是非常重要的舉措。

及時(shí)篩查營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定

最近，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)共同組織國(guó)內(nèi)的有關(guān)專家學(xué)者編撰了《終末期肝病臨床營(yíng)養(yǎng)指南》并予以發(fā)布，讓這類患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估以及治療有了權(quán)威的依據(jù)和指導(dǎo)。在使用這一指南時(shí)，應(yīng)該和患者的實(shí)際病況相結(jié)合，其中包括患者的生活和飲食習(xí)慣，以確定規(guī)范個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)治療策略，更好地幫助患者修復(fù)肝臟功能，最大限度地降低肝腹水等一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高患者的生活質(zhì)量和生存概率。

指南中提出，Child-PughC級(jí)和（或）BMI<18.5公斤體重/平方米的肝硬化患者，是能夠直接展開(kāi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的。其他類型的肝硬化患者也要展開(kāi)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，確定其屬于什么類型的營(yíng)養(yǎng)不良以及程度，從而確定治療的策略。治療時(shí)還要對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)的跟蹤訪問(wèn)，關(guān)注其營(yíng)養(yǎng)的改變，并根據(jù)這些改變進(jìn)行策略的優(yōu)化和調(diào)整。

開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)干預(yù)

一般來(lái)說(shuō)，肝硬化患者物質(zhì)代謝異常的顯著特點(diǎn)，就是出現(xiàn)肝糖原消耗、葡萄糖非氧化代謝受損以及白蛋白合成率的降低，并且會(huì)經(jīng)常性出現(xiàn)維生素及微量營(yíng)養(yǎng)素的缺失。根據(jù)肝硬化各個(gè)時(shí)期物質(zhì)代謝的特點(diǎn)和有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，對(duì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，確保患者能夠獲取滿足自身需求的熱量及蛋白質(zhì)，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。此外，肝硬化腹水的患者有可能同時(shí)出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張破裂出血、電解質(zhì)紊亂等狀況，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)要對(duì)這些因素加以綜合考慮。

目前大部分的指南建議，肝硬化患者每天攝入的能量最好保持在30～35千卡/（公斤體重·日）或者保證1.3倍靜息能量消耗，

蛋白質(zhì)的攝入量保持在1.2～1.5克/（公斤體重·日）。若是腸胃可以負(fù)擔(dān)，患者攝入能量和營(yíng)養(yǎng)素的首選是經(jīng)口進(jìn)食;若是這種方式無(wú)法滿足身體對(duì)于能量和營(yíng)養(yǎng)素的需求時(shí)，可以選擇口服營(yíng)養(yǎng)劑，或在經(jīng)過(guò)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，通過(guò)鼻胃管或者鼻腔腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)和能量補(bǔ)充。若仍然無(wú)法實(shí)現(xiàn)身體對(duì)于能量和營(yíng)養(yǎng)的需求，可選擇腸外營(yíng)養(yǎng)。

進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)要對(duì)腸道功能展開(kāi)全面的評(píng)估。為了避免出現(xiàn)腹瀉、便秘、腹脹，肝硬化患者可以使用一些益生菌以及可溶性膳食纖維，以改善腸道菌群，提高營(yíng)養(yǎng)吸收水平。肝硬化患者每天應(yīng)進(jìn)食3～5餐，進(jìn)行夜間加餐，讓腸道饑餓狀態(tài)縮短，提高蛋白質(zhì)等的吸收，降低分解，避免腹水出現(xiàn)。

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)注意事項(xiàng)

1.限鹽應(yīng)適度，以免營(yíng)養(yǎng)失衡。當(dāng)前，全球范圍中的肝硬化腹水治療指南都提出要控制患者鈉鹽的攝入。不過(guò)，這可能會(huì)讓患者的口味出現(xiàn)變化，造成能量和各種營(yíng)養(yǎng)素的攝入降低，使?fàn)I養(yǎng)不良的情況更加嚴(yán)重，對(duì)白蛋白水平的提高和腹水的消失有負(fù)面作用。同時(shí)，過(guò)度利尿也有可能導(dǎo)致腎損害和低鈉血癥。所以，限制患者鈉鹽的攝入要適當(dāng)，并對(duì)于患者的飲食適口性進(jìn)行改善。

低鈉鹽飲食要保證食物攝入量的均衡，讓腹水更容易消退。如果患者膳食攝入降低或者是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，可以結(jié)合實(shí)際狀況使用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或者是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。另外，肝硬化頑固性腹水患者一般會(huì)出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，極可能損害腎功能。要對(duì)患者精神、尿量、電解質(zhì)以及腎功能的狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)關(guān)注。

2.肝性腦病患者不宜限制蛋白質(zhì)攝入。不可因防止肝性腦病而降低患者蛋白質(zhì)的攝入，致使患者營(yíng)養(yǎng)不良更加嚴(yán)重，腹水等并發(fā)癥惡化。臨床上，不是所有患者的肝性腦病都是因?yàn)檫M(jìn)食高蛋白質(zhì)食物而引起的。

雖然所有的指南都指出不應(yīng)限制肝性腦病患者對(duì)蛋白質(zhì)的攝入，但表達(dá)上各有不同。大部分指南提出，輕微肝性腦病的患者不能減少蛋白質(zhì)攝入;病情嚴(yán)重的可以適當(dāng)降低或者暫停蛋白質(zhì)攝入，之后按照患者的耐受狀況慢慢提高直到標(biāo)準(zhǔn)量。支鏈氨基酸的補(bǔ)充可以提高患者的蛋白質(zhì)耐受度，緩解患者的肝性腦病癥狀?？梢猿惺芸诜幕颊咦顑?yōu)選擇是口服，無(wú)法口服的III～I(xiàn)V級(jí)肝性腦病患者，可以經(jīng)過(guò)鼻胃管、腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行補(bǔ)給。

3.伴有食管胃底靜脈曲張的患者應(yīng)避免食用過(guò)硬食物。肝硬化腹水患者可能出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，所以不要食用過(guò)硬的食物。靜脈曲張破裂出血時(shí)，要禁止進(jìn)食和飲水，止血之后從流食、半流食逐漸恢復(fù)到正常飲食，不過(guò)仍舊要防止食用過(guò)硬食物。若是攝入能量和營(yíng)養(yǎng)素不夠，可以給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給。

肝硬化并存在食管胃底靜脈曲張并進(jìn)行內(nèi)鏡治療的患者，早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療能夠促進(jìn)黏膜的愈合，避免術(shù)后再出血，并且可以降低出血之后腹水增多等并發(fā)癥出現(xiàn)的概率。