認(rèn)識(shí)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

付德明 張富饒

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的一種急性炎癥性皮膚病。皰疹常在面部或身體的一側(cè)發(fā)生，呈帶狀分布，并引起疼痛。除此以外，在帶狀皰疹發(fā)病的不同階段，還會(huì)有不同的癥狀。如前驅(qū)期可有類似感冒的表現(xiàn)，皰疹消退后可出現(xiàn)帶狀皰疹后神經(jīng)痛（以下簡(jiǎn)稱PHN）。

PHN是指急性帶狀皰疹皮炎消退一個(gè)月后，受累區(qū)出現(xiàn)的神經(jīng)痛，是臨床上一種典型的神經(jīng)病理性疼痛。目前，PHN已成為困擾中老年人的頑固性疼痛之一，疼痛程度一般為中重度，疼痛性質(zhì)多樣，疼痛時(shí)間持續(xù)數(shù)月至數(shù)年不等，甚至可達(dá)數(shù)十年。許多患者因無(wú)法忍受長(zhǎng)期的劇烈疼痛而出現(xiàn)明顯的情緒和心理改變，嚴(yán)重影響患者和家庭的生活質(zhì)量。因此，認(rèn)識(shí)PHN并加強(qiáng)PHN的防治值得重視。

帶狀皰疹及PHN

PHN是最常見(jiàn)的帶狀皰疹慢性并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)的感染后神經(jīng)類型。水痘-帶狀皰疹病毒是一種嗜神經(jīng)組織病毒，通常是患者在兒童時(shí)期感染水痘時(shí)，病毒侵入感覺(jué)神經(jīng)元。當(dāng)水痘痊愈后，一部分水痘-帶狀皰疹病毒會(huì)在感覺(jué)神經(jīng)節(jié)中潛伏下來(lái)，進(jìn)入人體休眠期。絕大多數(shù)人在水痘痊愈后，終身免疫，但在一部分人群中，當(dāng)其免疫功能低下時(shí)，潛伏在感覺(jué)神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒會(huì)發(fā)生再活化，導(dǎo)致帶狀皰疹發(fā)作，表現(xiàn)為累及感覺(jué)神經(jīng)支配的單個(gè)（或多個(gè)）皮區(qū)的急性、痛性水皰疹，一般2～3周后可自愈。但仍有一部分患者會(huì)遺留有頑固性的持續(xù)性疼痛，即PHN。

PHN患者的疼痛為典型的神經(jīng)病理性疼痛，患者典型的表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛，痛覺(jué)過(guò)敏（對(duì)輕度傷害性刺激引起劇烈地疼痛反應(yīng)）和痛覺(jué)超敏（對(duì)輕接觸和其他非傷害性刺激表現(xiàn)出劇烈地疼痛反應(yīng)）。疼痛的性質(zhì)多種多樣，如刀割樣疼痛、撕裂樣疼痛、點(diǎn)擊樣疼痛等。疼痛的時(shí)間長(zhǎng)短不一，短的僅數(shù)十天，長(zhǎng)的持續(xù)性疼痛可達(dá)數(shù)十年，給患者及其家屬帶來(lái)巨大地身心傷害。在這樣的劇烈疼痛長(zhǎng)期影響下，80%～90%的患者會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒等心理異常，甚至?xí)霈F(xiàn)自殺傾向，因此，PHN對(duì)于患者的危害是巨大的。

PHN流行病學(xué)調(diào)查及高危因素

近年來(lái)，有專家牽頭在全國(guó)24家三甲醫(yī)院皮膚科、疼痛科及神經(jīng)內(nèi)科三個(gè)科室門診開(kāi)展的一項(xiàng)橫斷面顯示，在三個(gè)門診科室就診的患者中，帶狀皰疹患病率為7.7%，而PHN的發(fā)生率為2.3%，即有近三成的帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)生PHN。

年齡是公認(rèn)的PHN發(fā)病的高危因素。調(diào)查顯示，PHN發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，40～49歲，60～69歲和70歲以上人群PHN的發(fā)病率分別為1%，2.5%和4.1%。另外，當(dāng)患者免疫功能低下時(shí)容易發(fā)生PHN。尤其是當(dāng)患者患有惡性腫瘤或糖尿病、結(jié)核等消耗性疾病時(shí)，更容易發(fā)生帶狀皰疹及PHN，甚至有的患者在發(fā)生PHN時(shí)，檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)得了惡性腫瘤。

其次，帶狀皰疹發(fā)生部位也與PHN的發(fā)生相關(guān)，一般來(lái)說(shuō)，發(fā)生在頭頸部的帶狀皰疹相對(duì)容易轉(zhuǎn)變?yōu)镻HN，患者帶狀皰疹痊愈后，疼痛反而加劇;而發(fā)生在肢體的帶狀皰疹，疼痛再劇烈也不會(huì)發(fā)生PHN。

第三，PHN發(fā)生與帶狀皰疹治療不及時(shí)有關(guān)。PHN的發(fā)生與帶狀皰疹對(duì)感覺(jué)神經(jīng)節(jié)的毀損程度相關(guān)。雖然對(duì)于PHN具體的發(fā)病機(jī)制尚不清晰，但能夠確認(rèn)的是，早期治療，包括抗病毒和鎮(zhèn)痛治療可使PHN發(fā)生的可能性降低。

PHN的治療策略

目前在臨床上，對(duì)PHN仍以藥物對(duì)癥治療為主，包括抗癲癇藥、三環(huán)類抗抑郁藥、麻醉性止痛劑、非類固醇類抗炎藥等多個(gè)品種。患者一旦發(fā)生疼痛，無(wú)論是在帶狀皰疹期間，還是水泡消退后的PHN期間，都應(yīng)該通過(guò)藥物治療控制疼痛。最簡(jiǎn)單的方法就是使用外用藥，其中利多卡因貼劑是國(guó)內(nèi)外指南推薦治療PHN的一線用藥。這類藥物的優(yōu)點(diǎn)是應(yīng)用方便，副作用小，臨床效果好。如外用藥無(wú)效，可改為口服藥物治療，或兩者結(jié)合。對(duì)于較難控制的PHN需要進(jìn)行系統(tǒng)治療，目前較常用麻醉類止痛劑。對(duì)于發(fā)生在胸背部位的PHN，神經(jīng)節(jié)阻滯治療也是可行方案。

經(jīng)過(guò)上述治療仍不能緩解疼痛者，需要到疼痛門診科進(jìn)一步治療。可采取微創(chuàng)介入等技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行綜合治療。

PHN的有效預(yù)防

對(duì)于PHN，臨床更加強(qiáng)調(diào)預(yù)防。醫(yī)生對(duì)帶狀皰疹患者進(jìn)行治療時(shí)，要有預(yù)防PHN的意識(shí)，并積極采取相應(yīng)措施，這是最重要的。尤其是對(duì)于60歲以上的高齡患者和帶狀皰疹發(fā)生部位在頸部以上的患者，應(yīng)在早期充分的抗病毒治療基礎(chǔ)上，加用短程的糖皮質(zhì)激素治療，越早越好，能有效預(yù)防PHN的發(fā)生。在患者方面，患帶狀皰疹時(shí)不要忍，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行早期治療。在人群中首先應(yīng)提高免疫力，避免帶狀皰疹發(fā)生。對(duì)于中老年人，有基礎(chǔ)疾病的高危人群，可行水痘-帶狀皰疹疫苗接種。

附

帶狀皰疹致尿潴留及便秘

患者，女，55歲，主因臀裂左側(cè)及肛門處疼痛7天，伴紅斑、水皰、排尿困難5天，便秘2天入院?；颊哂?天前臀裂左側(cè)及肛門處出現(xiàn)間歇性針刺樣疼痛，2天后疼痛部位出現(xiàn)紅斑、水皰，伴發(fā)熱（37.7攝氏度），排尿困難，每日尿量約600～800毫升，無(wú)尿痛、尿急及尿血;自服止痛藥后疼痛可緩解;入院后仍使秘。診斷為帶狀皰疹，予阿昔洛韋靜脈滴注，上述癥狀好轉(zhuǎn)。入院當(dāng)天出現(xiàn)小腹脹滿，不能排尿，行腹部B超提示：膀胱尿潴留，尿量約1800毫升，急行導(dǎo)尿，導(dǎo)出尿約1000毫升，小腹脹滿感緩解。繼續(xù)留置導(dǎo)尿，尿常規(guī)檢查陰性，按帶狀皰疹常規(guī)治療并給予抗生素治療?；颊咦杂X(jué)肛門周圍皮膚黏膜輕度麻木，灼熱，時(shí)有便意，但每次可排出較少糞便，予清潔灌腸1次，排出較多干結(jié)糞便。10天后患處皮損消退，無(wú)明顯疼痛。住院17天出院，隨訪1周，大小便正常。

帶狀皰疹在臨床上累及內(nèi)臟者相對(duì)較少，該例患者皮損、尿潴留及便秘先后出現(xiàn)，但隨著皰疹的治愈，內(nèi)臟癥狀隨之好轉(zhuǎn)，提示為同一疾病的不同表現(xiàn)。原因是病毒侵犯腰骶神經(jīng)，導(dǎo)致陰部或盆叢神經(jīng)受累，使其所支配的內(nèi)臟相關(guān)器官發(fā)生功能障礙，從而出現(xiàn)尿潴留及便秘。其治療除按帶狀皰疹治療原則外，還施以導(dǎo)尿、通便措施。但治療4天后皮損及疼痛明顯緩解，拔出導(dǎo)管，排尿仍不暢，故筆者認(rèn)為留置導(dǎo)尿時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng);大便困難應(yīng)及時(shí)給予通便對(duì)癥治療。