認(rèn)識(shí)腸易激綜合征

鐘婷 孟祥軍

腸易激綜合征是一種以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，與排便相關(guān)或伴隨排便習(xí)慣（頻率、糞便性狀等）改變的常見病，且目前臨床常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)能解釋這些癥狀的器質(zhì)性疾病。患者因癥狀長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作、不能及時(shí)確診和治療效果不理想而頻繁就診，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，并造成了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

腸易激綜合征的分型

根據(jù)患者排便異常時(shí)的Bristol糞便性狀分類，腸易激綜合征可分為以下幾種亞型。

1.腸易激綜合征腹瀉型：至少25%的排便為松散（糊狀）糞或水樣糞（Bristol糞便性狀1型或2型），且硬糞或干球糞<25%（Bristol糞便性狀6型或7型）。

2.腸易激綜合征便秘型：至少25%的排便為硬糞或干球糞（Bristol糞便性狀6型或7型），且松散（糊狀）糞或水樣糞<25%（Bristol糞便性狀1型或2型）。

3.腸易激綜合征混合型：至少25%的排便為硬糞或干球糞（Bristol糞便性狀1型或2型），且至少25%的排便為松散（糊狀）糞或水樣糞（Bristol糞便性狀6型或7型）。

4.腸易激綜合征不定型：糞便性狀異常不符合上述各型中的任一標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)患者每月至少有4日排便異常時(shí)，腸易激綜合征亞型的分類更準(zhǔn)確。

腸易激綜合征的癥狀

相關(guān)指南提到腸易激綜合征患者的主要癥狀，有反復(fù)發(fā)作或慢性腹痛、腹脹、腹部不適，或有排便習(xí)慣（頻率、糞便性狀）變化等，男性多為腹瀉型，而女性多為便秘型。許多患者因排便不暢（排便緊迫或排不盡）而感到困擾。腸易激綜合征還有許多腸外癥狀，包括頭痛、背痛和性交困難等。

腸易激綜合征患者應(yīng)警惕與精神疾病中的焦慮和抑郁障礙等鑒別。常見的精神疾病主要表現(xiàn)包括：（1）持續(xù)情緒低落和（或）減少享受愉快的活動(dòng);（2）多種腸外軀體癥狀;（3）與壓力有關(guān)的胃腸道癥狀;（4）有精神疾病家族史;（5）有自殺意念或自殺行為的病史;（6）睡眠障礙;（7）顯著功能障礙;（8）健康焦慮。

腸易激綜合征病因及發(fā)病機(jī)制

腸易激綜合征的病理生理機(jī)制較為復(fù)雜，目前認(rèn)為是多種因素共同作用引起的腸-腦互動(dòng)異常，主要包括內(nèi)臟高敏感、胃腸道動(dòng)力異常、黏膜通透性增加、腸道免疫功能改變、腸道微生態(tài)失調(diào)、食物因素、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外周傳入信號(hào)的處理異常等共同作用的結(jié)果。

1.飲食因素。飲食因素是誘發(fā)或加重癥狀的主要因素，主要包括免疫性（食物過敏）和非免疫性（食物不耐受）兩方面。大多數(shù)研究者提出，食物不耐受是腸易激綜合征的主要危險(xiǎn)因素，如攝入不能被完全吸收的碳水化合物、富含生物胺的食物、刺激組胺釋放的食物、油炸類和高脂肪食物等。不同的食物可能通過多種途徑共同導(dǎo)致神經(jīng)、內(nèi)分泌和（或）胃腸道生理改變。但目前的研究發(fā)現(xiàn)，腸易激綜合征亞型分類與飲食因素?zé)o關(guān)。國(guó)外研究認(rèn)為，富含發(fā)酵性寡糖、單糖、雙糖和多元醇（FODMAPs）的食物，在腸易激綜合征發(fā)病中起重要作用。FODMAPs是難以被小腸吸收的短鏈碳水化合物，可升高腸腔滲透壓，在結(jié)腸中易被發(fā)酵而產(chǎn)生氣體，從而引起腹痛、腹脹、腹部不適等癥狀;而低FODMAPs的飲食則能夠減少這類癥狀。

2.遺傳因素。多項(xiàng)研究表明，基因多態(tài)性與腸易激綜合征的發(fā)病存在相關(guān)性，包括編碼血清素信號(hào)、免疫調(diào)節(jié)與上皮屏障功能、膽汁酸合成、大麻素受體、谷氨酸受體和KDEL內(nèi)質(zhì)網(wǎng)蛋白保留受體2等基因。腸易激綜合征的類型、發(fā)生率、臨床特征以及風(fēng)險(xiǎn)還與不同群體、基因突變、人體中不同成分的基因型背景存在顯著聯(lián)系。但是，基因遺傳對(duì)該病的影響目前還不能明確。

3.心理因素。有研究表明，合并心理異常的腸易激綜合征患者，出現(xiàn)腹痛或腹部不適癥狀的比例、中重度腹痛或腹部不適的比例均高于無心理異常的患者。一定比例的腸易激綜合征患者伴有不同程度的精神情緒障礙，包括焦慮、抑郁、壓力、失眠和神經(jīng)過敏等，其中抑郁和焦慮障礙是腸易激綜合征的顯著危險(xiǎn)因素。研究顯示，焦慮和抑郁在腸易激綜合征患者中的發(fā)生率更高，且精神癥狀與腸道癥狀的嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率均呈正相關(guān)。腸易激綜合征患者的焦慮癥狀與疼痛活化的前扣帶回皮層和上前扣帶皮層活動(dòng)增強(qiáng)有關(guān);抑郁癥狀與前額葉皮層和小腦區(qū)活動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)。腸易激綜合征患者內(nèi)源性疼痛處理和調(diào)制相關(guān)區(qū)域（如基底神經(jīng)節(jié)），以及情緒喚醒相關(guān)區(qū)域（如前扣帶回皮層、杏仁核）的激活程度更高。精神心理因素與周圍和（或）中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的相互作用，調(diào)節(jié)癥狀的嚴(yán)重程度，影響疾病的發(fā)展和生活質(zhì)量;并且精神因素與消化道生理功能之間通過腦-腸軸相互影響，改變腸道運(yùn)動(dòng)，提高內(nèi)臟的敏感性，影響腸道菌群，激活腸道黏膜炎癥反應(yīng)，并且影響腸上皮細(xì)胞功能。

作為一種腸-腦互動(dòng)異常性疾病，腸易激綜合征與應(yīng)激刺激密切相關(guān)。急性和慢性應(yīng)激均可誘發(fā)或加重患者的癥狀，導(dǎo)致腸道敏感性增加、炎癥水平升高、下丘腦-垂體-腎上腺軸紊亂。應(yīng)激可引起痛覺相關(guān)的高級(jí)中樞、脊髓通路和內(nèi)臟傳入神經(jīng)的致敏作用，在多個(gè)水平上促使腸道對(duì)正常強(qiáng)度刺激出現(xiàn)高敏感反應(yīng)。慢性應(yīng)激可增加腸黏膜屏障通透性，造成內(nèi)毒素血癥和腸道或全身低度炎癥。多項(xiàng)研究證實(shí)，在應(yīng)激狀態(tài)下，健康人和腸易激綜合征患者腸黏膜固有層活化肥大細(xì)胞數(shù)量、細(xì)胞因子等活性物質(zhì)釋放數(shù)量均增加，并導(dǎo)致腸黏膜通透性增加和菌群移位。

4.內(nèi)臟高敏感。內(nèi)臟高敏感是腸易激綜合征的核心發(fā)病機(jī)制，內(nèi)臟高敏感即內(nèi)臟組織對(duì)于刺激的感受閾值降低，在生理刺激下引起感覺改變，包括痛覺過敏和痛覺異常。內(nèi)臟高敏感導(dǎo)致患者發(fā)生腹痛、腹部不適癥狀。腸易激綜合征的眾多致病因素會(huì)引起內(nèi)臟高敏感，從而產(chǎn)生癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，患者的內(nèi)臟高敏感主要表現(xiàn)在結(jié)直腸，但食管、胃和小腸也存在一定程度的高敏感狀態(tài)。內(nèi)臟高敏感為多因子調(diào)控過程，涉及腸道感染、腸道菌群紊亂、心理應(yīng)激、炎癥和免疫、腸-腦互動(dòng)、飲食和基因等多方面因素，以上因素導(dǎo)致腸道屏障功能失調(diào)、腸道免疫系統(tǒng)激活、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂等反應(yīng)，繼而引起下游細(xì)胞因子和受體的激活，產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)信號(hào)并上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起內(nèi)臟高敏感。

5.胃腸道動(dòng)力異常。胃腸道動(dòng)力異常是腸易激綜合征的重要發(fā)病機(jī)制，但不同亞型患者胃腸道動(dòng)力改變有所不同。患者的結(jié)腸反射運(yùn)動(dòng)存在異常，結(jié)腸擴(kuò)張引起直腸反射性收縮節(jié)律減低。與健康對(duì)照者相比，腸易激綜合征患者進(jìn)食后，乙狀結(jié)腸壓力幅度上升，結(jié)腸推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)頻率增高、幅度增加?；颊哽o息狀態(tài)下的肛門直腸順應(yīng)性降低，但排便狀態(tài)下的肛門直腸順應(yīng)性與健康對(duì)照者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除結(jié)腸夕卜，患者的食管、胃、小腸、肛門直腸等也可存在動(dòng)力學(xué)異常。腸易激綜合征患者存在小腸移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)（MMC）異常，并且胃排空時(shí)間長(zhǎng)于健康對(duì)照者?；颊呶改c道動(dòng)力異常亦是多因素作用的結(jié)果，可能與飲食環(huán)境、社會(huì)背景和遺傳因素等有關(guān)。

6.腸道炎癥。腸道低度炎癥可通過激活腸道免疫神經(jīng)系統(tǒng)，部分參與腸易激綜合征的發(fā)病。國(guó)內(nèi)外的研究均表明腸道感染是腸易激綜合征重要發(fā)病因素，超過10%的腸道感染患者會(huì)發(fā)展為腸易激綜合征，有腸道感染的患者患腸易激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)比無腸道感染的患者高4倍。有研究認(rèn)為，各種細(xì)菌、病毒感染因素均可引起腸黏膜肥大細(xì)胞、腸嗜倍細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥免疫細(xì)胞黏膜浸潤(rùn)增多、活化，并釋放多種生物活性物質(zhì)，誘發(fā)全身和腸道局部免疫炎癥細(xì)胞因子反應(yīng)。這些細(xì)胞因子與腸道神經(jīng)和免疫系統(tǒng)相互作用，導(dǎo)致內(nèi)臟高敏感及腸黏膜內(nèi)細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，削弱腸黏膜的屏障作用，引發(fā)相關(guān)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)生長(zhǎng)因子通過與肥大細(xì)胞和感覺神經(jīng)的相互作用，介導(dǎo)內(nèi)臟過敏和腸黏膜屏障功能障礙。但是并非所有腸易激綜合征患者都存在腸道炎癥。

7.腸道微生態(tài)失衡。腸道微生態(tài)失衡在IBS發(fā)病中發(fā)揮重要影響。與健康人群不同，IBS患者主要表現(xiàn)為菌群多樣性、黏膜相關(guān)菌群種類及菌群比例改變、代謝產(chǎn)物活性的改變。多項(xiàng)研究顯示，與健康人群相比，IBS患者的菌群多樣性有降低趨勢(shì)，厚壁菌門比例增加，擬桿菌門比例降低，且厚壁菌與擬桿菌之比上升。此外，IBS患者存在明顯的小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)。腸道菌群參與IBS腸-腦互動(dòng)，構(gòu)成菌群腸-腦軸，已有研究發(fā)現(xiàn)基于菌群分類的IBS各亞組的腦區(qū)結(jié)構(gòu)改變也不同，但目前研究尚不完善。

腸易激綜合征的危害

有研究報(bào)道，腸易激綜合征患者的生活質(zhì)量明顯降低，甚至顯著低于器質(zhì)性疾病患者，如糖尿病、胃食管反流（GERD）等。但由于缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，仍有很大一部分符合腸易激綜合征癥狀的患者未到醫(yī)院就診。有資料顯示，腸易激綜合征患者在國(guó)外就診率約為30%，國(guó)內(nèi)約為22.4%。

頻繁就診者多數(shù)有心理障礙，如伴有焦慮、抑郁、神經(jīng)質(zhì)，童年時(shí)在身體或性方面有受虐史，以及缺乏來自家庭、親人、朋友的社會(huì)支持等。腸易激綜合征患者反復(fù)就醫(yī)會(huì)消耗大量的醫(yī)療資源，增加國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)，并且嚴(yán)重影響其身體和心理健康，降低患者的生活質(zhì)量。