個(gè)性化鈦網(wǎng)聯(lián)合引導(dǎo)骨再生術(shù)修復(fù)牙槽骨缺損的作用及美學(xué)效果觀察

馬蕊 周立波 李鈞

[摘要]目的：探討基于錐形束CT三維重建的個(gè)性化鈦網(wǎng)聯(lián)合引導(dǎo)骨再生技術(shù)（GBR）修復(fù)牙槽骨缺損的效果及對種植美學(xué)指標(biāo)的影響。方法：選取筆者醫(yī)院擬接受鈦網(wǎng)聯(lián)合GBR進(jìn)行修復(fù)牙槽骨缺損的86例患者為研究對象，隨機(jī)分為兩組。三維組：43例，接受基于錐形束CT三維重建的個(gè)性化鈦網(wǎng)聯(lián)合GBR進(jìn)行牙槽骨修復(fù);傳統(tǒng)組：43例，患者采用傳統(tǒng)鈦網(wǎng)聯(lián)合GBR技術(shù)進(jìn)行牙槽骨修復(fù);對比兩組患者在術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月、術(shù)后4個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月的牙槽骨寬度增加值、牙槽骨高度增加值、牙槽骨量體積增加值及兩組實(shí)施種植體修復(fù)后的唇側(cè)美學(xué)評分及種植點(diǎn)位骨吸收量。結(jié)果：術(shù)后4個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，三維組患者的牙槽骨寬度增加值、牙槽骨高度增加值、牙槽骨量體積增加值均大于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;二期種植修復(fù)后，在種植后6個(gè)月、種植后12個(gè)月，三維組患者的PES評分均高于傳統(tǒng)組（P<0.05）;二期種植修復(fù)后6個(gè)月、種植后12個(gè)月，三維組患者的牙槽骨頂部寬度、牙槽骨高度、牙槽骨中部骨寬度增加值與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三維組的鈦網(wǎng)暴露發(fā)生率4.65%、種植體松動(dòng)發(fā)生率2.33%，傳統(tǒng)組的鈦網(wǎng)暴露發(fā)生率11.63%、種植體松動(dòng)發(fā)生率6.98%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：基于錐形束CT三維重建的個(gè)性化鈦網(wǎng)聯(lián)合GBR修復(fù)牙槽骨缺損有利于促進(jìn)牙槽骨形成，對于改善二期種植后美學(xué)效果有一定的幫助。

[關(guān)鍵詞]錐形束CT;三維重建;個(gè)性化;鈦網(wǎng);引導(dǎo)骨再生;牙槽骨缺損;種植體

[中圖分類號]R783.4? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）07-0119-04

The Effect of Personalized Titanium Mesh Combined with Guided Bone Regeneration in Repairing Alveolar Bone Defect and the Observation of Aesthetic Effect

MA Rui1，ZHOU Li-bo2，LI Jun1

（1.Oral Implantology Centre，Beijing Stomatological Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100050，China; 2.Department of Dental Implant，Stomatological Hospital of Jiamusi University，Jiamusi 154002， Heilongjiang， China）

Abstract： Objective? To explore the effect of personalized titanium mesh combined with GBR based on cone beam CT three-dimensional reconstruction to repair alveolar bone defects and its influence on implant aesthetics. Methods? Eighty-six patients in our hospital who intend to receive titanium mesh combined with GBR to repair alveolar bone defects， 43 of which received personalized titanium mesh based on cone beam CT three-dimensional reconstruction combined with GBR for alveolar bone repair （three-dimensional group）， and another 43 patient used traditional titanium mesh combined with GBR technology for alveolar bone repair （traditional group）.The increase in alveolar bone width， alveolar bone height， and alveolar bone volume increase before surgery， 2 months after surgery， 4 months after surgery， and 6 months after surgery were compared between the two groups.The labial aesthetic score and bone resorption at the implant site after implant restoration. Results? At 4 months and 6 months after operation， the increase in alveolar bone width， alveolar bone height， and alveolar bone volume increase in the three-dimensional group were greater than those in the traditional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After the second-stage implant restoration， 6 months after implantation and 12 months after implantation， the PES scores of the three-dimensional group were higher than those of the traditional group （P<0.05）.At 6 months after the second-stage implant restoration and 12 months after the implant， the increase in the width of the alveolar bone， the height of the alveolar bone， and the width of the middle of the alveolar bone in the three-dimensional group was not statistically significant （P>0.05）. The incidence of titanium mesh exposure in the three-dimensional group was 4.65%， the incidence of implant loosening was 2.33%， the incidence of titanium mesh exposure in the traditional group was 11.63%， and the incidence of implant loosening was 6.98%. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）.? Conclusion The personalized titanium mesh based on three-dimensional reconstruction of cone beam CT combined with GBR to repair alveolar bone defects is beneficial to promote the formation of alveolar bone， and it is helpful to improve the aesthetic effect after second-stage implantation.

Key words：Cone beam CT;three-dimensional reconstruction; personalization; titanium mesh; guided bone regeneration; alveolar bone defect; implant

牙槽骨指上下頜骨包繞、支持牙根的部分，由于口腔衛(wèi)生環(huán)境、先天性因素或交通事故、創(chuàng)傷等外部因素造成牙槽骨的完整性被破壞，繼而出現(xiàn)牙槽骨缺損，若得不到有效治療可造成牙齒松動(dòng)、脫落、咬合錯(cuò)亂及面部外形改變[1]。引導(dǎo)骨再生技術(shù)（Guided bone regeneration，GBR）的操作性和可預(yù)測性良好，能夠在小范圍內(nèi)提高骨量，但對于大面積骨缺損和垂直骨缺損的治療效果還有待提高[2]。

現(xiàn)臨床已有部分學(xué)者嘗試將個(gè)性化鈦網(wǎng)技術(shù)及計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)聯(lián)合以求更有效提高骨增量，但傳統(tǒng)技術(shù)制作的鈦網(wǎng)孔隙率低、絲徑粗大、制作周期長且亞洲人群的療效還有待進(jìn)一步考證[3-4]。3D打印技術(shù)作為快速制造和成形技術(shù)，已在牙科領(lǐng)域得到迅速發(fā)展，能夠?yàn)榕R床的治療提供可靠的三維模型，本研究探討基于錐形束CT三維重建的個(gè)性化鈦網(wǎng)聯(lián)合引導(dǎo)骨再生技術(shù)修復(fù)牙槽骨缺損的效果及對種植美學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年1月-2019年6月筆者醫(yī)院接受鈦網(wǎng)聯(lián)合GBR進(jìn)行修復(fù)牙槽骨缺損的86例患者為研究對象，隨機(jī)分為兩組。三維組：43例，接受基于錐形束CT三維重建的個(gè)性化鈦網(wǎng)聯(lián)合GBR進(jìn)行牙槽骨修復(fù)，其中男25例，女18例，年齡19～42歲，平均（34.2±6.4）歲。上頜牙缺失27例，下頜牙缺失16例，牙缺損時(shí)間（6.9±2.2）個(gè)月，牙槽嵴頂骨寬度（4.0±1.0）mm;傳統(tǒng)組：43例，采用傳統(tǒng)鈦網(wǎng)聯(lián)合GBR技術(shù)進(jìn)行牙槽骨修復(fù)，其中男28例，女15例，年齡19～39歲，平均（33.1±7.0）歲，上頜牙缺失32例，下頜牙缺失11例，牙缺損時(shí)間（7.2±2.4）個(gè)月，牙槽嵴頂骨寬度（4.1±0.8）mm。兩組患者年齡、性別等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①需要實(shí)施種植修復(fù)的牙槽骨缺損患者;②術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)患者在垂直骨缺損、水平-垂直聯(lián)合骨缺損方面至少涉及兩個(gè)牙位;③患者年齡18～45歲;④患者牙缺損時(shí)間超過3個(gè)月;⑤治療前與患者本人簽署知情同意書，愿意接受術(shù)后復(fù)查及隨訪，本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口腔感染、腫瘤疾病;②急性心肌梗死、心力衰竭等嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)疾病;③伴有骨質(zhì)疏松、糖尿病、精神性疾病;④妊娠期女性、凝血功能疾病;⑤HIV感染等傳染性疾病。

1.3 個(gè)性化鈦網(wǎng)設(shè)計(jì)：三維組接受基于錐形束CT三維重建的個(gè)性化鈦網(wǎng)聯(lián)合GBR進(jìn)行牙槽骨修復(fù);傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)鈦網(wǎng)聯(lián)合GBR技術(shù)進(jìn)行牙槽骨修復(fù)。①患者雙側(cè)輕咬3mm厚蠟片進(jìn)行術(shù)前錐形束CT掃描，導(dǎo)入Mimics軟件生成上下頜骨三維模型;②將種植體模型、標(biāo)準(zhǔn)牙膜、上下頜骨三維模型導(dǎo)入matic軟件虛擬排牙，依據(jù)修復(fù)效果設(shè)計(jì)種植體位置并虛擬植入種植體;③將虛擬植入種植體和虛擬排牙后數(shù)據(jù)導(dǎo)入Geomagic團(tuán)建，綜合牙槽骨形態(tài)、種植體周圍骨量及軟組織情況設(shè)計(jì)個(gè)性化鈦網(wǎng)，2.0mm網(wǎng)孔直徑，0.3mm厚度，0.3mm絲徑并根據(jù)固位需要確定釘孔位置和數(shù)量;④使用Laser CUSING三維打印設(shè)備，采用醫(yī)用鈦合金粉末和激光熔融技術(shù)打印個(gè)性化鈦網(wǎng)，再進(jìn)行酸蝕、拋光和超聲清洗等操作。

1.4 手術(shù)方法：術(shù)前患者含漱口液漱口2min，植骨區(qū)使用腎上腺素局部浸潤麻醉，前庭溝切口或牙槽嵴頂“一”字形切口切開黏膜，翻開黏骨膜瓣，植骨區(qū)暴露后對照術(shù)前設(shè)計(jì)將個(gè)性化鈦網(wǎng)貼合骨面，嘗試?yán)瓟n唇腭側(cè)黏骨膜瓣并檢查黏膜張力;唇側(cè)黏骨膜瓣底部垂直切開骨膜至黏膜下層，45°角降黏膜下層分離并向皮瓣冠推進(jìn)。小球鉆孔進(jìn)行植骨區(qū)去皮質(zhì)操作，取植骨區(qū)附近適量骨屑，將其與骨替代材料1：1混合后填埋于骨壁與鈦網(wǎng)間，鈦釘固定;個(gè)性化鈦網(wǎng)置入后在黏膜間使用可吸收生物膜覆蓋;復(fù)位軟組織瓣后4-0可吸收縫合線縫合牙槽嵴頂端軟組織瓣，5-0可吸收線縫合垂直切口。

1.5 觀察指標(biāo)：對比兩組患者在術(shù)后2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月的牙槽骨寬度增加值、牙槽骨高度增加值及牙槽骨量體積增加值（增加值=術(shù)后某時(shí)間點(diǎn)測量值-術(shù)前測量值）;兩組實(shí)施種植體修復(fù)后的唇側(cè)美學(xué)評分、種植點(diǎn)位骨量變化值（牙槽骨頂部寬度、牙槽骨高度、牙槽骨中部骨寬度，變化值=術(shù)后某時(shí)間點(diǎn)測定值-術(shù)前測定值）[5]。

修復(fù)體修復(fù)后美觀效果評價(jià)[6]：采用Furhauser等專家在2005年提出的紅色美學(xué)指數(shù)（PES）進(jìn)行評價(jià)，主要有近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、唇側(cè)齦緣曲度、唇側(cè)齦緣高度、根部凸度、軟組織顏色和軟組織質(zhì)地7個(gè)部分，其中對齦乳頭的評價(jià)主要有缺失、不完整、完整三種水平，分別給予0、1、2分，唇側(cè)齦緣曲度、唇側(cè)齦緣高度、根部凸度、軟組織顏色和軟組織質(zhì)地主要依據(jù)與鄰牙比較：較大差異、較小差異、無差異分別給予0、1、2分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 21.0軟件，兩組牙槽骨寬度增加值、牙槽骨高度增加值、牙槽骨量體積增加值等計(jì)量指標(biāo)采用（x?±s）表示，組間對比采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者修復(fù)牙槽骨缺損后的牙槽骨寬度增加值比較：術(shù)后4個(gè)月、6個(gè)月觀察，三維組患者的牙槽骨寬度增加值均大于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.2 兩組患者修復(fù)牙槽骨缺損后的牙槽骨高度增加值比較：術(shù)后4個(gè)月、6個(gè)月觀察，三維組患者的牙槽骨高度增加值均大于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.3 兩組患者修復(fù)牙槽骨缺損后的牙槽骨量體積增加值比較：術(shù)后4個(gè)月、6個(gè)月觀察，三維組患者的牙槽骨量體積增加值均大于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.4 兩組患者二期種植后美學(xué)指標(biāo)比較：二期種植后6個(gè)月、12個(gè)月觀察，三維組患者的PES評分均高于傳統(tǒng)組（P<0.05）

2.5 兩組患者二期種植后的骨量增加情況比較：二期種植修復(fù)后6個(gè)月、種植后12個(gè)月，三維組患者的牙槽骨頂部寬度、牙槽骨高度、牙槽骨中部骨寬度增加值與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

2.6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：三維組的鈦網(wǎng)暴露發(fā)生率4.65%、種植體松動(dòng)發(fā)生率2.33%，傳統(tǒng)組的鈦網(wǎng)暴露發(fā)生率11.63%、種植體松動(dòng)發(fā)生率6.98%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

3? 討論

大面積的牙槽骨缺損治療一直是臨床口腔治療的挑戰(zhàn)性難題，骨量的不足影響著種植治療的適應(yīng)證、種植體的質(zhì)量、功能負(fù)載、種植美學(xué)及種植體在口腔內(nèi)的有效生存時(shí)間[7]。雖然基于不同缺損部位及大小的骨增量技術(shù)在口腔科的應(yīng)用逐漸廣泛，但如何有效重建足夠的骨量（特別是骨高度）仍是牙槽骨缺損治療研究的重要方向。

引導(dǎo)組織再生技術(shù)在種植術(shù)中增加牙槽骨厚度和牙槽嵴頂高度方面效果穩(wěn)定，但對于較大骨組織缺損，由于其難以維持穩(wěn)定的空間，單純應(yīng)用GBR技術(shù)進(jìn)行骨增量效果并不理想[8]。傳統(tǒng)成形鈦網(wǎng)雖具有一定的強(qiáng)度且能保持空間的相對穩(wěn)定，但其與牙槽骨解剖形態(tài)不貼合，術(shù)中彎制費(fèi)時(shí)、費(fèi)力等問題難以解決，并且術(shù)后鈦網(wǎng)暴露率高[9-11]。3D打印輔助技術(shù)近年來逐漸在提高骨增量的手術(shù)中得到應(yīng)用，通過制作更加適合患者的等比例模型，有助于提前選擇合理且患者滿意的受體，不僅有較高生物相容性，還可實(shí)現(xiàn)患者的個(gè)性化治療[12-14]。故而本研究嘗試通過3D打印技術(shù)制作個(gè)性化鈦網(wǎng)聯(lián)合引導(dǎo)骨再生技術(shù)修復(fù)牙槽骨缺損。

本研究針對兩組患者修復(fù)牙槽骨缺損后的牙槽骨寬度、高度、體積增加值比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4個(gè)月、6個(gè)月三維組患者的牙槽骨寬度、高度及體積增加值均顯著大于傳統(tǒng)組，但二期種植修復(fù)后6個(gè)月、種植后12個(gè)月兩組比較無顯著性差異。該結(jié)果提示基于錐形束CT三維重建的個(gè)性化鈦網(wǎng)聯(lián)合GBR修復(fù)牙槽骨缺損可有效提高患者的牙槽骨寬度、高度及體積增加值，早期治療的效果更好。依靠數(shù)字建模和三維打印工藝制備的個(gè)性化鈦網(wǎng)具有操作簡單方便、外形佳、精準(zhǔn)度高等特點(diǎn)，既可準(zhǔn)確重建頜骨的三維體積及三維位置，又能緊密貼合牙槽骨解剖外形，還可提前制定手術(shù)方案，避免手工塑形進(jìn)而顯著縮短手術(shù)時(shí)間。相對比傳統(tǒng)鈦網(wǎng)，個(gè)性化鈦網(wǎng)用于復(fù)雜的大面積牙骨骨缺損，患者依靠三維數(shù)據(jù)精確地測量牙槽骨缺損的大小與體積，設(shè)計(jì)出更貼合于牙槽骨解剖形態(tài)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可創(chuàng)造足夠的空間，起到屏障膜的作用引導(dǎo)骨再生，進(jìn)而有效促進(jìn)缺損牙槽骨寬度、高度及體積的恢復(fù)。

二期種植修復(fù)后6個(gè)月、12個(gè)月，對美學(xué)指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)三維組患者的PES評分均高于傳統(tǒng)組。該結(jié)果提示個(gè)性化鈦網(wǎng)聯(lián)合GBR修復(fù)牙槽骨缺損患者美觀性恢復(fù)更好。3D打印技術(shù)可打印出完整的虛擬模型并從全方位觀察患者牙槽骨情況，還可在模型上模擬練習(xí)，確定需要手術(shù)過程關(guān)注的要點(diǎn)并提前標(biāo)注，有助于保證正式手術(shù)更加順利和高效地開展，增加牙槽骨修復(fù)手術(shù)的精準(zhǔn)度[15-16]。另外，個(gè)性化鈦網(wǎng)較傳統(tǒng)鈦網(wǎng)能夠更加個(gè)性化、精確化地修復(fù)牙槽骨缺損，進(jìn)而有效提高骨增量，改善牙齒美觀程度。并發(fā)癥發(fā)生率比較發(fā)現(xiàn)三維組的鈦網(wǎng)暴露發(fā)生率4.65%、種植體松動(dòng)發(fā)生率2.33%，傳統(tǒng)組的鈦網(wǎng)暴露發(fā)生率11.63%、種植體松動(dòng)發(fā)生率6.98%，但無顯著性差異。上述結(jié)果提示個(gè)性化鈦網(wǎng)較傳統(tǒng)鈦網(wǎng)的并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，無顯著性差異可能與本研究樣本量較少有關(guān)，還需進(jìn)一步大樣本量研究證實(shí)。相關(guān)研究[17-18]提示個(gè)性化鈦網(wǎng)無尖銳棱角，能夠有效降低對牙黏膜的損傷，而且較傳統(tǒng)鈦網(wǎng)能夠更有效貼合牙槽骨形態(tài)，組織相容性強(qiáng)，并發(fā)癥發(fā)生率低。但對于個(gè)性化鈦網(wǎng)仍存在一定的暴露發(fā)生率，未來還需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)更有效支撐剛度和拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)的個(gè)性化鈦網(wǎng)，改進(jìn)手術(shù)方案，降低黏膜張力，進(jìn)而降低和延緩鈦網(wǎng)暴露。

綜上所述，基于錐形束CT三維重建的個(gè)性化鈦網(wǎng)聯(lián)合GBR修復(fù)牙槽骨缺損有利于促進(jìn)牙槽骨形成，對于改善二期種植后美學(xué)效果有一定的幫助。

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[收稿日期]2020-11-16

本文引用格式：馬蕊，周立波，李鈞.個(gè)性化鈦網(wǎng)聯(lián)合引導(dǎo)骨再生術(shù)修復(fù)牙槽骨缺損的作用及美學(xué)效果觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（7）：119-122.