應(yīng)用尿道海綿體黏膜組織瓣構(gòu)建會陰前庭的臨床研究

張連杰 張榮環(huán) 趙燁德 唐乙 胡衛(wèi)敏 周強(qiáng) 陳祥云

[摘要]目的：探討男跨女性別重置術(shù)中構(gòu)建會陰前庭的手術(shù)方法。方法：保留新尿道口上方約3cm的尿道海綿體，長方形展開，上端與再造陰蒂連接，兩側(cè)與小陰唇內(nèi)側(cè)皮膚縫合，形成大小約3cm（長）×1.5cm（寬）的橢圓形會陰前庭外觀。結(jié)果：82例男跨女性別重置術(shù)中應(yīng)用此方法構(gòu)建會陰前庭，術(shù)后尿道海綿體黏膜組織瓣全部成活，會陰前庭形態(tài)滿意，其中6例患者術(shù)后發(fā)生會陰前庭區(qū)出血，找到出血點給予重新縫合后無出血。68例隨訪6個月以上，患者會陰前庭形態(tài)自然逼真，感覺良好。結(jié)論：應(yīng)用尿道海綿體黏膜組織瓣構(gòu)建會陰前庭，外形自然逼真，感覺良好，充分符合美學(xué)要求。此方法血運可靠、易掌握，是一種較好的術(shù)式選擇。

[關(guān)鍵詞]性別重置術(shù);男跨女;易性癥;會陰前庭;尿道海綿體;黏膜組織瓣

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）07-0005-03

Clinical Study on Construction of Perineal Vestibule with Corpus Cavernosum Mucosal Flap

ZHANG Lian-jie1，ZHANG Rong-huan2，ZHAO Ye-de1，TANG Yi1，HU Wei-min1，ZHOU Qiang1，

CHEN Xiang-yun1

（1.Department of Plastic Surgery;2.Department of Obstetrics and Gynecology，Hongkou District of the Changhai Hospital，Naval Medical University，Shanghai 200081，China）

Abstract： Objective? To explore a method for perineal vestibuleconstruction in male-to-female genderconfirmation surgery. Methods? The corpus cavernosum about 3cm above the new urethral orifice was retained and expanded in a rectangular shape.The upper edge was connected with the reconstructed clitoris， and the two sides are sutured with the labia minora， the constructed perineal vestibule was oval in shape of 3cm（length）×1.5cm（width）. Results? Perineal vestibule of 82 cases in male-to-female genderconfirmation surgery were constructed by this method， all corpus cavernosum mucosal flap survived well with satisfied result. Six patients had perineal vestibule hemorrhage after operation. No bleeding was found after the bleeding point was re-sutured. 68 cases were followed up from more than 6 months， the perineal vestibule hadrealistic appearance and were sensitive. Conclusion? The appearance of perineal vestibule accorded with aesthetic requirements. It has been a good choice to construct perineal vestibule with corpus cavernosum mucosal flap.

Key words： gender replacement surgery; male-to-female; transsexualism; perineal vestibule; corpus cavernosum of urethra; mucosal tissue flap

隨著社會文明的進(jìn)步，易性癥患者已經(jīng)越來越多的被人們所理解，性別重置手術(shù)是治療易性癥的主要方法[1]。陰道成形術(shù)是男跨女易性癥患者性別重置的主體手術(shù)，以往文獻(xiàn)的報道主要集中在陰道成形及大小陰唇成形的處理上，而構(gòu)建會陰前庭的手術(shù)方法報道較少[2-4]。隨著患者對會陰部外形美觀要求的日漸提高，構(gòu)建一個外觀自然逼真、感覺良好的會陰前庭已引起越來越多的重視[5-6]。2017年2月-2019年12月，筆者科室共收治男跨女易性癥患者82例，均已完成性別重置手術(shù)構(gòu)建會陰前庭，獲得良好效果?，F(xiàn)報道如下：

1? 臨床資料

本組82例患者，全部符合《性別重置技術(shù)管理規(guī)范（2017年版）》中的診療標(biāo)準(zhǔn)，年齡20～43歲。其中62例患者雙側(cè)睪丸正常存在，15例已行雙側(cè)睪丸切除術(shù)，5例已行單側(cè)睪丸切除術(shù);71例患者術(shù)前使用雌激素輔助治療，11例未使用。

2? 手術(shù)方法

男跨女性別重置手術(shù)主要包含陰莖睪丸切除術(shù)、陰道成形術(shù)、陰蒂再造術(shù)及外陰成形術(shù)，構(gòu)建會陰前庭是手術(shù)過程中的終末環(huán)節(jié)[7]。

2.1 陰莖睪丸切除術(shù)+陰道成形術(shù)+陰蒂再造術(shù)：采用全身麻醉或硬膜外麻醉，手術(shù)體位采用膀胱截石位，留置16號雙腔導(dǎo)尿管。設(shè)計長約12cm、寬約6cm的蒂在下的倒U形陰囊皮瓣備做陰道[8]。分離兩側(cè)睪丸、附睪及精索，于兩側(cè)精索根部切除睪丸及附睪，縫合固定殘端。脫套樣剝離陰莖皮膚形成陰莖皮瓣待用。切取陰莖背側(cè)“月牙形”龜頭組織并帶寬約1cm的包皮，對攏縫合形成橢圓形再造陰蒂頭部，鈍行分離出含陰莖背動脈及陰莖背神經(jīng)的血管神經(jīng)束做為陰蒂的蒂部，將陰蒂固定于平骨聯(lián)合下方5～6cm中央處[9]。分離兩根陰莖海綿體至陰莖海綿體腳處，于該處切斷海綿體并分別縫合固定殘端。在直腸前壁與尿道之間的潛在腔隙進(jìn)行陰道造穴，深度達(dá)12cm以上，寬能容納3指。將之前分離好的陰囊皮瓣和陰莖皮瓣瓦合形成皮筒，組織面向外，皮面向內(nèi)置于穴內(nèi)形成再造陰道[10]。陰道內(nèi)填塞碘伏凡士林紗布條，陰道口打包固定，陰道與造穴腔隙間留置左右兩根負(fù)壓引流管。

2.2 構(gòu)建會陰前庭：將剩余的陰莖和陰囊皮瓣下拉至陰道口上方沿覆蓋術(shù)區(qū)，適當(dāng)調(diào)整皮瓣張力及方向，修剪多余陰囊和陰莖皮膚后形成大小陰唇溝[11]。于下拉的陰莖皮瓣正中線自陰蒂投影部位向下縱行切開陰莖皮膚的表皮，直視下用血管鉗分離皮下組織（防止損傷陰莖皮瓣的淺筋膜血管），形成長約4cm的裂隙。將陰蒂縫合固定于裂隙的上端，同時將尿道海綿體從該裂隙穿出，用組織剪沿尿道海綿體正中線自上而下剪開海綿體至新尿道口位置處，剪開后的海綿體出血點用止血鉗鉗夾，保留新尿道口上方長約3cm的尿道海綿體黏膜組織瓣，修剪多余尿道海綿體后呈長方形展開，將尿道海綿體黏膜組織瓣上端與陰蒂下端縫合，兩側(cè)端與裂隙兩側(cè)小陰唇內(nèi)側(cè)皮膚縫合。縫合后仔細(xì)觀察前庭區(qū)有無出血，必要時在會陰前庭與周圍組織交界處放置U形凡士林紗布條后打包縫合，加壓止血。構(gòu)建的會陰前庭呈大小約3cm（長）×1.5cm（寬）的橢圓形外觀，上界為陰蒂，下界為尿道外口，左右兩側(cè)為小陰唇。術(shù)畢，細(xì)碎紗布塊填壓會陰前庭區(qū)，碘伏凡士林紗布、干紗布逐層覆蓋會陰部術(shù)區(qū)后加壓包扎。

2.3 術(shù)后處理：術(shù)后2～3d換藥，拔除引流管及引流皮片，更換外層敷料重新加壓包扎。7d后再次換藥，用洗必泰溶液浸透會陰前庭區(qū)填壓的細(xì)碎紗布后輕柔移除。9d后移除陰道內(nèi)填塞的凡士林紗布條，10d后撤除外敷料并間斷拆線，12～14d拔除尿管，再造陰道模具擴(kuò)張訓(xùn)練3～5d后出院。

3? 結(jié)果

82例男跨女性別重置術(shù)中應(yīng)用此方法構(gòu)建會陰前庭，術(shù)后尿道海綿體黏膜組織瓣全部成活，外觀自然逼真，其中6例患者術(shù)后發(fā)生會陰前庭區(qū)出血，找到出血點給予重新縫合后無出血。68例隨訪6個月以上，患者會陰前庭形態(tài)自然逼真，感覺良好。

4? 典型病例

4.1 病例1：23歲，男跨女，在全身麻醉下行性別重置術(shù)。保留新尿道口上方3cm尿道海綿體，長方形展開，將海綿體黏膜組織瓣上端與陰蒂下端縫合，兩側(cè)端與左右小陰唇內(nèi)側(cè)皮膚縫合。構(gòu)建的會陰前庭呈大小約3cm（長）×1.5cm（寬）的橢圓形外觀。手術(shù)效果良好，尿道海綿體黏膜組織瓣成活，切口Ⅱ/甲級愈合。隨訪1年，會陰前庭外觀自然逼真，感覺良好，生活質(zhì)量滿意。

4.2 病例2：28歲，男跨女，應(yīng)用尿道海綿體黏膜組織瓣構(gòu)建會陰前庭。術(shù)中會陰前庭與周圍組織縫合后仍有出血，在其交界處放置U形凡士林紗布條打包縫合，細(xì)碎紗布填壓會陰前庭區(qū)，術(shù)后無出血等并發(fā)癥發(fā)生。

5? 討論

易性癥是指患者的心理性別與其生物學(xué)性別相矛盾狀況的一類疾病。患者強(qiáng)烈期望自己的生物學(xué)性別轉(zhuǎn)變成心理性別，以此性別生活并被社會認(rèn)同。男女均可見，以男跨女多見，發(fā)病率約1/10萬，而性別重置手術(shù)是主要的治療手段[12]。會陰部位于隱私部位，其外生殖器的形態(tài)及功能對人們的心理影響較大，易性癥患者亦是如此。在人們更加重視生活質(zhì)量的今天，患者的需求也隨之提高，他們不僅只滿足于通過手術(shù)轉(zhuǎn)變性別，還期望通過手術(shù)帶來更加逼真自然的外生殖器形態(tài)[13]。

會陰前庭是女性生殖器的重要外露部分，位于兩側(cè)小陰唇之間，上端為陰蒂，下端為陰唇系帶，表面覆蓋有黏膜。此區(qū)域內(nèi)含有前庭球及前庭大腺，前庭球為海綿體組織，位于前庭兩側(cè)，具有勃起性。前庭大腺位于前庭下端，大陰唇后部，被球海綿體肌所覆蓋，開口于小陰唇下端的內(nèi)側(cè)，性興奮時分泌黏液，起到潤滑的作用。以往曾采用包皮內(nèi)板皮膚組織從陰蒂兩側(cè)下移至尿道口以重塑女性會陰前庭，但包皮內(nèi)板皮膚組織的質(zhì)地、色澤及濕潤度上都有較大欠缺。尿道海綿體是陰莖腹側(cè)中間的一根長柱狀海綿體，由結(jié)締組織及平滑肌構(gòu)成，內(nèi)層為尿道黏膜，尿道從中通過，背側(cè)為兩根陰莖海綿體。尿道海綿體前端膨大形成陰莖的龜頭，后端膨大形成尿道球部。尿道動脈含有1～3支分支，經(jīng)尿道球部與膜部交界處由兩側(cè)進(jìn)入尿道海綿體，是其主要的血供來源。尿道海綿體黏膜組織瓣的質(zhì)地及色澤與女性會陰前庭十分接近，并具備一定的濕潤度，是構(gòu)建會陰前庭比較理想的組織瓣選擇[14]。本次在性別重置手術(shù)中應(yīng)用尿道海綿體黏膜組織瓣構(gòu)建會陰前庭，取得了較好的臨床效果。

在構(gòu)建會陰前庭的手術(shù)中有以下幾點體會：①切除多余尿道海綿體過程中，采用組織剪銳性剪除，避免使用電刀切除。曾有1例患者術(shù)后2個月因尿道口狹窄、排尿困難再次來院就診，行尿道口擴(kuò)大手術(shù)后治愈。分析原因系電刀切除海綿體時需要較高能量，會導(dǎo)致尿道海綿體黏膜組織熱損傷，術(shù)后尿道口兩側(cè)的會陰前庭部分組織壞死形成創(chuàng)面，瘢痕愈合后引起尿道口狹窄，排尿困難，給患者生活帶來嚴(yán)重不便，應(yīng)當(dāng)避免;②應(yīng)用尿道海綿體黏膜組織瓣構(gòu)建會陰前庭，止血非常重要[15]。筆者發(fā)現(xiàn)，有些病例即使在術(shù)中做到了將尿道海綿體全層與周圍組織縫合形成會陰前庭，但還會有出血的現(xiàn)象發(fā)生。有6例就發(fā)生了術(shù)后會陰前庭區(qū)出血，需再次手術(shù)找到出血點重新縫合后方能止血，增加了患者的痛苦。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)這些出血點都位于會陰前庭兩側(cè)的海綿體黏膜組織面上，追其原因，為避免血運障礙，尿道海綿體斷端不能連續(xù)鎖邊縫合，個別出血點可能無法確實縫扎。因此，在會陰前庭與周圍組織縫合后仍有出血時，可在其交界處放置U形凡士林紗布條打包縫合，止血效果確切;③術(shù)后會陰前庭區(qū)應(yīng)當(dāng)使用細(xì)碎紗布塊填壓，一方面可起到壓迫止血、預(yù)防術(shù)區(qū)滲血的作用，另一方面，填壓細(xì)碎紗布塊有利于尿道海綿體黏膜組織瓣與基底面貼合緊密，可避免因貼合不緊導(dǎo)致的組織瓣血運障礙。早期曾采用干紗布團(tuán)及無菌棉球填壓，但是效果不理想，加壓填塞后壓力傳導(dǎo)不均勻，個別區(qū)域不能有效填壓，術(shù)后仍有滲血的現(xiàn)象發(fā)生。將干紗布剪成直徑約0.3～0.5cm的細(xì)碎紗布塊填壓，不僅可以完全填塞會陰前庭區(qū)，而且壓力均勻，效果可靠。在術(shù)后移除填壓細(xì)碎紗布塊時，應(yīng)當(dāng)用洗必泰溶液將其完全浸透，避免直接移除時引起的術(shù)區(qū)二次出血和疼痛。

綜上所述，應(yīng)用尿道海綿體黏膜組織瓣構(gòu)建會陰前庭，外形自然逼真，感覺良好，充分符合美學(xué)要求。此方法血運可靠、易掌握，是一種較好的術(shù)式選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Horbach SE，Bouman MB，Smit JM，et al.Outcome of vaginoplasty in male-to-female transgenders： a systematic review of surgical techniques[J].Sex Med，2015，12（6）：1499-1512.

[2]da Silva R，Abreu F，da Silva G，et al.Step by step male to female transsexual surgery [J].Int Braz J Urol，2018，44（2）：407-408.

[3]Buncamper ME，van der Sluis WB，van der Pas RS，et al.Surgical outcome after penile inversion vaginoplasty： a retrospective study of 475 transgender women[J].Plast Reconstr Surg，2016，138（5）：

999-1007.

[4]Gaither TW，Awad MA，Osterberg EC，et al.Postoperative complications following primary penile inversion vaginoplasty among 330 male-to-female transgender patients[J].J Urol，2018，199（3）：760-765.

[5]譚謙，周宏礽，王淑琴，等.生殖器官整形手術(shù)的美學(xué)思考[J].中國美容整形外科雜志，2012，23（9）： 531-533.

[6]李森愷.會陰成形美容的評述[J].中國美容整形外科雜志，2015，26（9）：513-516.

[7]Dunford C，Bell K，Rashid T.Genital reconstructive surgery in male to female transgender patients： a systematic review of primary surgical techniques， complication profiles， and functional outcomes from 1950 to present day[J].Eur Urol Focus，2021，7（2）：464-471.

[8]Nijhuis T，?zer M，van der Sluis WB，et al.The bilateral pedicled epilated scrotal flap： a powerful adjunctive for creation of more neovaginal depth in penile inversion vaginoplasty[J].Sex Med，2020，17（5）：1033-1040.

[9]張連杰，趙燁德，唐乙，等.性別重置術(shù)中陰蒂再造的臨床研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2018，27（11）： 19-21.

[10]Levy JA，Edwards DC，Cutruzzula-Dreher P，et al.Male-to-female gender reassignment surgery： an institutional analysis of outcomes，short-term complications，and risk factors for 240 patients undergoing penile-inversion vaginoplasty[J].Urology，2019，131：228-233.

[11]Falcone M，Timpano M，Ceruti C，et al.A single-center analysis on the learning curve of male-to-female penoscrotal vaginoplasty by multiple surgical measures[J].Urology，2017，99：234-239.

[12]Zavlin D，Schaff J，Lellé JD，et al.Male-to-female sex reassignment surgery using the combined vaginoplasty technique： satisfaction of transgender patients with aesthetic，functional，and sexual outcomes[J].Aesthetic Plast Surg，2018，42（1）：178-187.

[13]薛春雨.女性生殖器的美容整形現(xiàn)狀[J].中國美容整形外科雜志，2013，24（9）：513-516.

[14]Papadopulos NA，Zavlin D，Lellé JD，et al.Combined vaginoplasty technique for male-to-female sex reassignment surgery： Operative approach and outcomes[J].Plast Reconstr Aesthet Surg，2017，70（10）：1483-1492.

[15]Raigosa M，Avvedimento S，Yoon TS，et al.Male-to-female genital reassignment surgery： a retrospective review of surgical technique and complications in 60 patients[J].Sex Med，2015，12（8）：1837-1845.

[收稿日期]2020-09-20

本文引用格式：張連杰，張榮環(huán)，趙燁德，等.應(yīng)用尿道海綿體黏膜組織瓣構(gòu)建會陰前庭的臨床研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（7）：5-8.