德、日兩國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度改革路徑及對(duì)我國(guó)的啟示
——基于國(guó)際比較的視角

羅 遐，吳 瀟

(安徽大學(xué)管理學(xué)院，安徽 合肥 230031)

全球人口老齡化總體形勢(shì)日益嚴(yán)峻，發(fā)達(dá)國(guó)家的老齡化問(wèn)題尤為突出，我國(guó)老齡化也呈現(xiàn)出快速化、少子化、高齡化等特征，同時(shí)伴隨著老年長(zhǎng)期護(hù)理需求的增大。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，截至2018年底，我國(guó)有1.5億老年人患有慢性病，占這一群體總數(shù)的65%，失能、半失能老年人數(shù)量達(dá)到4400萬(wàn)[1]。為了應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題，我國(guó)分別在2016年和2020年啟動(dòng)了兩批長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作。由于我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)仍處于探索階段，因此有必要借鑒他國(guó)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。德國(guó)和日本分別于1995年和2000年正式實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，并針對(duì)制度實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行了一系列改革。因此，分析德、日兩國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展與改革路徑并比較德、日、中三國(guó)在該制度上的差異性，有助于我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的定型與完善。

1 德、日兩國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展與改革路徑

1.1 德、日兩國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立與發(fā)展

1995年德國(guó)頒布《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》，建立了社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，保險(xiǎn)費(fèi)自1995年1月1日開始征繳，繳費(fèi)率為1.7%。自2008年起逐步實(shí)施了《護(hù)理繼續(xù)發(fā)展法案》《護(hù)理新導(dǎo)向法》《護(hù)理加強(qiáng)法案Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ》等改革方案，主要集中在給付資格、給付內(nèi)容、給付水平、籌資制度以及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管等方面，并使其在制度運(yùn)行中遇到的問(wèn)題得到了妥善解決[2]。

日本政府早在1963年就修訂了老年人福利法案，明確了地方政府應(yīng)主動(dòng)為當(dāng)?shù)厮欣夏耆颂峁┱樟匣虮O(jiān)督當(dāng)?shù)馗＠麢C(jī)構(gòu)的職責(zé)。1970年之后，日本政府為老年人供應(yīng)包括住院服務(wù)在內(nèi)的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，并于1982年頒布《老人保鍵法》、1989年頒布 “黃金計(jì)劃”等維護(hù)老年人的法律。到20世紀(jì)90年代中期，日本衛(wèi)生和福利部提出建立社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度以解決本國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理需求，在 2000年正式頒布《介護(hù)保險(xiǎn)法》，以法律形式確立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，之后于2005年、2008 年和 2012 年分別進(jìn)行了3次改革，主要目的是緩解財(cái)政負(fù)擔(dān)，擴(kuò)大護(hù)工供應(yīng)與加強(qiáng)對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管[3]。

1.2 德、日兩國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題及其改革路徑

隨著時(shí)間推移，社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況、政治背景等因素發(fā)生了改變，德、日兩國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度也暴露出若干問(wèn)題，兩國(guó)所面臨的共同問(wèn)題及其改革路徑如下：

1.2.1 應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付壓力大的問(wèn)題

實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)制度以后，德、日兩國(guó)人口老齡化程度繼續(xù)加深，老年人口與失能半失能人口都在不斷增多，護(hù)理需求快速增加，導(dǎo)致保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)壓力加大[4]。1995年，德國(guó)有資格申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付的人數(shù)是165萬(wàn)，2013年已增長(zhǎng)到260萬(wàn)，預(yù)計(jì)2030年將達(dá)到 309萬(wàn)人，但德國(guó)在1995-2008年的護(hù)理保險(xiǎn)給付水平幾乎沒(méi)有變化，因此保險(xiǎn)給付相對(duì)于老年人護(hù)理需求是不足的[5]。日本需要護(hù)理的高齡人口也從1993年的200萬(wàn)人增加到2000年的280萬(wàn)人，預(yù)計(jì)到2025年將達(dá)520萬(wàn)人，保險(xiǎn)給付壓力越來(lái)越大[6]。

為應(yīng)對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付所面臨的壓力，兩國(guó)都進(jìn)行了相應(yīng)的改革。德國(guó)主要改革籌資制度提高支付水平：一是自2008年開始進(jìn)行籌資制度改革，將繳費(fèi)率從原先的1.7%增加到1.95%，2013年與2015年分別增加到2.05%與2.35%，到2017年又增加至2.55%。二是在2015年建立起護(hù)理儲(chǔ)備基金，該基金由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金收入的0.1%劃入，并由聯(lián)邦銀行負(fù)責(zé)基金的運(yùn)營(yíng)管理，將從2035年開始運(yùn)轉(zhuǎn)，目標(biāo)是建立約1.2萬(wàn)歐元的護(hù)理儲(chǔ)備基金，為未來(lái)的可持續(xù)運(yùn)營(yíng)提供了額外的儲(chǔ)備保障。德國(guó)的改革措施取得了良好效果，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付人數(shù)由1996年的156萬(wàn)人增長(zhǎng)到2017年的334萬(wàn)人，卻未產(chǎn)生明顯的資金缺口，成功地給300多萬(wàn)被護(hù)理者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，且申請(qǐng)社會(huì)救助的人數(shù)明顯下降，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理保險(xiǎn)制度的目標(biāo)。

就日本的改革而言，日本政府在2005年的改革中提出設(shè)立預(yù)防服務(wù)，規(guī)定自2006年4月起，對(duì)65歲以上投保人進(jìn)行篩查，目的是將能夠進(jìn)行生活自理、對(duì)護(hù)理服務(wù)需求量較少的人選出來(lái)，為其提供預(yù)防服務(wù)，并重點(diǎn)預(yù)防老年人身心健康狀況下降與自主生活能力下降，以減少護(hù)理服務(wù)的需求量。其次，日本政府通過(guò)各種激勵(lì)手段，如獎(jiǎng)金、稅收優(yōu)惠等，激勵(lì)非營(yíng)利組織、社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人參與到護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍中，以擴(kuò)充護(hù)理服務(wù)的供給來(lái)源[7]。再次，2010年日本政府頒布《關(guān)于護(hù)理保險(xiǎn)制度的修改意見》，主要措施是通過(guò)擴(kuò)展護(hù)理服務(wù)的給付內(nèi)容來(lái)滿足增加的護(hù)理服務(wù)需求，并繼續(xù)通過(guò)增設(shè)預(yù)防措施來(lái)避免被護(hù)理人身心狀況問(wèn)題的惡化從而進(jìn)一步降低護(hù)理服務(wù)需求量，具體包括：①針對(duì)家庭護(hù)理的老人和單身被護(hù)理者建立24小時(shí)巡回訪問(wèn)的多功能居家護(hù)理服務(wù)，其服務(wù)內(nèi)容主要包括訪問(wèn)沐浴、清理垃圾、進(jìn)行預(yù)防服務(wù)和保健服務(wù)等；②政府通過(guò)對(duì)護(hù)工進(jìn)行培訓(xùn)，讓護(hù)工掌握更多的護(hù)理技能，從而可以完成更多護(hù)理工作；③政府建立集醫(yī)療、住宅、護(hù)理為一體的老年人住宅，讓老年人通過(guò)租賃的方式享受服務(wù)，以緩解機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)供給的壓力。日本通過(guò)預(yù)防服務(wù)，將護(hù)理需求控制在始發(fā)階段，最大程度地節(jié)省了護(hù)理成本、緩解了護(hù)理需求、減輕了護(hù)理機(jī)構(gòu)與政府的壓力，并通過(guò)修建老年人住宅、擴(kuò)展護(hù)工服務(wù)內(nèi)容的方式，極大地提高了護(hù)理服務(wù)的供給總量，在護(hù)理需求上漲的過(guò)程中仍維持了護(hù)理保險(xiǎn)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[8]。

1.2.2 解決護(hù)理人員供應(yīng)不足的問(wèn)題

在護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展過(guò)程中，德、日兩國(guó)的護(hù)工待遇與保障水平不高，工作熱情難以被激發(fā)，同時(shí)在老齡化嚴(yán)重的偏僻地區(qū)，護(hù)工與護(hù)理設(shè)施的供應(yīng)嚴(yán)重不足，造成了區(qū)域之間護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付的不平衡、不公平[6]。為此，兩國(guó)都進(jìn)行了相應(yīng)的改革。

德國(guó)政府通過(guò)改革提升了對(duì)親屬護(hù)理者在護(hù)理期間的福利待遇，通過(guò)吸引更多親屬參與居家護(hù)理來(lái)減少對(duì)護(hù)工的需求。2008年德國(guó)護(hù)理改革規(guī)定，在擁有15人以上職工的公司工作的職工在護(hù)理親人時(shí)，可以享有為期6個(gè)月的假期，同時(shí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為這類人群繳納護(hù)理期間的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用。

日本政府在2008年通過(guò)改革改善從業(yè)者的薪資以吸引更多人從事護(hù)工行業(yè)[3]。2014年以來(lái)，日本政府也以優(yōu)惠措施來(lái)鼓勵(lì)居家護(hù)理的發(fā)展，其原因是居家護(hù)理的成本相對(duì)較低，且通過(guò)居家護(hù)理的蓬勃發(fā)展可以減輕專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的壓力，緩解對(duì)護(hù)工的需求。同時(shí)，居家護(hù)理是預(yù)防性護(hù)理服務(wù)的主要載體，發(fā)展居家護(hù)理更有利于預(yù)防性護(hù)理服務(wù)擴(kuò)大覆蓋面。

兩國(guó)通過(guò)各自的改革措施，最終保障了非正式護(hù)理人員的社會(huì)權(quán)益，吸引了更多人投身于居家護(hù)理服務(wù)行業(yè)，減輕了機(jī)構(gòu)護(hù)理的壓力，同時(shí)通過(guò)提升護(hù)工的工資待遇與社會(huì)保障水平，鼓勵(lì)更多人從事護(hù)理行業(yè)從而推動(dòng)護(hù)理行業(yè)良性發(fā)展。

1.2.3 改革評(píng)定等級(jí)不夠細(xì)致、明確的問(wèn)題

德、日兩國(guó)在最初進(jìn)行護(hù)理評(píng)定時(shí)，護(hù)理等級(jí)劃分不夠細(xì)致、明確，不利于科學(xué)精準(zhǔn)地對(duì)被護(hù)理者進(jìn)行評(píng)定與實(shí)施護(hù)理服務(wù)。德國(guó)最初只有3個(gè)評(píng)定等級(jí)，且主要依照護(hù)理需要花費(fèi)的時(shí)間來(lái)評(píng)定。日本最初設(shè)有5個(gè)評(píng)定等級(jí)，但隨著輕度護(hù)理需求者的增加，對(duì)于輕度護(hù)理需求者統(tǒng)一評(píng)定為“要支援”等級(jí)也不夠科學(xué)。

為此，德國(guó)政府2016年頒布的《護(hù)理加強(qiáng)法案Ⅱ》將原先主要從身體障礙的護(hù)理需求層次轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合考量生理、認(rèn)知、心理、精神等方面因素，并且重在考量申請(qǐng)人“生活自主程度”，同時(shí)把護(hù)理等級(jí)從最初的三級(jí)細(xì)化為五級(jí)[2]。日本政府對(duì)此采取了與德國(guó)政府相似的做法，即通過(guò)改革將護(hù)理等級(jí)進(jìn)一步細(xì)化為7個(gè)護(hù)理等級(jí)。

德、日兩國(guó)都及時(shí)更新了本國(guó)護(hù)理評(píng)定系統(tǒng)以適應(yīng)新的發(fā)展，改革后的評(píng)定體系對(duì)被護(hù)理人劃分更加細(xì)致科學(xué)，使護(hù)理服務(wù)供給更精確高效，避免了護(hù)理資源浪費(fèi)與不合理分配。

1.2.4 治理護(hù)理機(jī)構(gòu)違規(guī)經(jīng)營(yíng)問(wèn)題

德、日兩國(guó)對(duì)護(hù)理服務(wù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不強(qiáng)、監(jiān)管范圍不廣，致使護(hù)理機(jī)構(gòu)存在一些違規(guī)經(jīng)營(yíng)問(wèn)題，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量日趨下降。在日本還發(fā)生了經(jīng)營(yíng)上門護(hù)理服務(wù)規(guī)模最大的民營(yíng)企業(yè)偽造企業(yè)營(yíng)業(yè)信息、業(yè)績(jī)作假以牟利的嚴(yán)重非法行為。

德國(guó)2008年頒布的《護(hù)理繼續(xù)發(fā)展法案》提高了健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)公法人社團(tuán)(MDK)第三方評(píng)審機(jī)構(gòu)監(jiān)督的頻率，由此前每5年進(jìn)行一次評(píng)審提高到每年抽查一次，評(píng)審內(nèi)容包括護(hù)理服務(wù)基本情況、護(hù)理設(shè)施有效性、護(hù)理服務(wù)執(zhí)行情況等，力求對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行全方位評(píng)審，MDK會(huì)根據(jù)評(píng)審結(jié)果對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)建議。為了增加評(píng)審?fù)该鞫扰c客觀公正性，MDK會(huì)把評(píng)審結(jié)果在網(wǎng)站、養(yǎng)老院、護(hù)理機(jī)構(gòu)等場(chǎng)所及時(shí)公布。2017年，德國(guó)政府進(jìn)一步明確專業(yè)護(hù)理服務(wù)提供方所提供的家庭護(hù)理也接受MDK評(píng)審，擴(kuò)大了監(jiān)管范圍。

日本在2005年對(duì)《介護(hù)保險(xiǎn)法》進(jìn)行了部分修改，加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理服務(wù)的監(jiān)管，之后于2008年、2012年和2015年對(duì)相關(guān)條款也進(jìn)行了修改，其目的都是為了加強(qiáng)監(jiān)管以提升服務(wù)質(zhì)量，這些措施包括：①護(hù)理服務(wù)信息公開透明化。要求護(hù)理服務(wù)提供方在網(wǎng)站上公布自己的服務(wù)內(nèi)容與運(yùn)營(yíng)情況，日本的都道府縣設(shè)立了信息公開平臺(tái)，要求護(hù)理服務(wù)提供方在平臺(tái)上發(fā)布信息，都道府縣也會(huì)核實(shí)信息的準(zhǔn)確性。②加強(qiáng)對(duì)護(hù)理服務(wù)從業(yè)者管制。日本政府在新修訂法案中規(guī)定，政府每6年會(huì)對(duì)從業(yè)者資格進(jìn)行審查，有權(quán)勸告、命令從業(yè)者改善服務(wù)內(nèi)容，也有權(quán)取消違規(guī)的不合格從業(yè)者的營(yíng)業(yè)資格。③強(qiáng)化介護(hù)支援管理。設(shè)立社區(qū)綜合支援中心，開展介護(hù)預(yù)防專門管理，構(gòu)建介護(hù)社區(qū)管理師支持網(wǎng)絡(luò)，開展對(duì)老人及其家庭的綜合咨詢與支援活動(dòng)，進(jìn)行社區(qū)老年人需求調(diào)查和介護(hù)預(yù)防，以防止護(hù)理機(jī)構(gòu)虐待老人等不良現(xiàn)象出現(xiàn)[9]。

可見，德、日兩國(guó)都十分重視對(duì)護(hù)理服務(wù)的監(jiān)管以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，共同采取了提高審查頻率、加強(qiáng)處罰力度、護(hù)理機(jī)構(gòu)信息公開透明化的措施，最終使服務(wù)質(zhì)量不斷提升，也促使各類護(hù)理服務(wù)供給主體圍繞提高服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率進(jìn)行良性競(jìng)爭(zhēng)。

2 我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)現(xiàn)狀及與德、日兩國(guó)的差異性分析

2.1 我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)制度現(xiàn)狀

2016年6月，國(guó)家人力資源與社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，確定在青島市、安慶市、上海市、南通市等15個(gè)城市啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作；2020年9月國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，新增天津市、北京石景山區(qū)、晉城市等14個(gè)試點(diǎn)城市。

兩次指導(dǎo)意見都確定了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的目標(biāo)、參保對(duì)象與保障范圍、資金籌集和待遇支付等內(nèi)容。一是試點(diǎn)目標(biāo)都是探索建立為長(zhǎng)期失能人員互助共濟(jì)的社會(huì)保險(xiǎn)制度，為他們提供基本的生活照料和醫(yī)療服務(wù)或資金保障；二是適用對(duì)象基本都是從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員起步，重點(diǎn)保障重度失能人員的基本護(hù)理需求，以后可隨條件和環(huán)境變化擴(kuò)大保障范圍；三是資金籌集以互助互濟(jì)責(zé)任分擔(dān)多渠道籌集方式；四是待遇支付是給合規(guī)的機(jī)構(gòu)和人員基本護(hù)理服務(wù)費(fèi)用。隨后，各個(gè)試點(diǎn)地根據(jù)意見制定實(shí)施細(xì)則，以第一批試點(diǎn)城市安慶市為例，在2017年出臺(tái)了城鎮(zhèn)職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見和實(shí)施細(xì)則，明確了基金籌集方式、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、失能認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)議護(hù)理機(jī)構(gòu)的管理等具體內(nèi)容?？傮w來(lái)說(shuō)，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策在試點(diǎn)中逐步完善和擴(kuò)散，其擴(kuò)散路徑有區(qū)域間跟進(jìn)擴(kuò)散、自上而下層級(jí)擴(kuò)散和自下而上吸納輻射擴(kuò)散的特征[10]。

2.2 德、日、中三國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的差異性分析

我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)歷經(jīng)幾年的試點(diǎn)，取得了一些成就和經(jīng)驗(yàn)，但問(wèn)題仍不可忽視。這些問(wèn)題在德、日兩國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展過(guò)程中也曾以不同的形式存在過(guò)，但是他們經(jīng)過(guò)了多年改革，其中一些問(wèn)題已得到解決。因此，有必要進(jìn)一步將我國(guó)試點(diǎn)制度與德日兩國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行對(duì)比分析，分析其現(xiàn)實(shí)的差異性。

2.2.1 適用對(duì)象

德國(guó)政府制定了一整套護(hù)理等級(jí)評(píng)定體系，經(jīng)該體系認(rèn)定為需要護(hù)理服務(wù)的參保人在繳足保費(fèi)的情況下即可享受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。日本將護(hù)理保險(xiǎn)適用對(duì)象分為第一被保險(xiǎn)人與第二被保險(xiǎn)人，前者指生活在市町村且年齡在65歲以上的老年人，這些老年人處于要介護(hù)或要支援狀態(tài)時(shí)就可以申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)(日本將被護(hù)理者分為“要介護(hù)”和“要支援”兩類，“要介護(hù)”又分為5個(gè)等級(jí))；后者指40歲以上不滿65歲的人，他們只有因患心腦血管、阿爾茲海默癥等限定的16種疾病而需要護(hù)理時(shí)才能獲得護(hù)理服務(wù)[11]。此外，就殘疾人這一特殊群體而言，德國(guó)將殘疾人納入長(zhǎng)期護(hù)理保障范圍之內(nèi)，而日本通過(guò)《殘疾人福利法》來(lái)提供殘疾人需要的護(hù)理服務(wù)，故把殘疾人排除在護(hù)理保險(xiǎn)制度之外。

我國(guó)將職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人。如上海市將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員與年齡在60歲以上的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人，并將前者稱為“第一類人員”，后者稱為“第二類人員”；再如安慶市試點(diǎn)初期僅將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的參保人，后又?jǐn)U大了覆蓋范圍；而青島市則將我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全體參保人員都作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保人，當(dāng)參保人達(dá)到規(guī)定的失能認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可享受相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。與德、日兩國(guó)相比，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在參保環(huán)節(jié)獨(dú)立性較弱，這與我國(guó)在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)時(shí)所提出的“獨(dú)立運(yùn)行”“建設(shè)獨(dú)立險(xiǎn)種”的基本原則不符，同時(shí)也不利于基金的投資運(yùn)營(yíng)與單獨(dú)核算。

2.2.2 財(cái)務(wù)機(jī)制

德國(guó)目前是按現(xiàn)收現(xiàn)付的方式籌集護(hù)理保險(xiǎn)基金，并由政府、雇主和雇員共同承擔(dān)基金籌集的責(zé)任，其中保險(xiǎn)基金的1/3由政府財(cái)政出資構(gòu)成，剩余2/3的保險(xiǎn)基金由雇主和雇員繳費(fèi)構(gòu)成，并且雇主和雇員平均分?jǐn)偫U費(fèi)成本，德國(guó)目前的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)率為2.55%，因此雇主和雇員各承擔(dān)雇員個(gè)人工資總額的1.275%。此外，2015年建立的護(hù)理儲(chǔ)備基金也將成為德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的戰(zhàn)略儲(chǔ)備金。

日本也采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，護(hù)理保險(xiǎn)基金由3個(gè)部分構(gòu)成：國(guó)家和地方政府投入的資金；向第一、第二被保險(xiǎn)人征收的保險(xiǎn)費(fèi)；利用護(hù)理服務(wù)時(shí)個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。其中利用護(hù)理服務(wù)時(shí)個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用占總資金的10%，但最低生活保障對(duì)象不用交個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，并且醫(yī)療救濟(jì)對(duì)象、低收入者減免50%。護(hù)理保險(xiǎn)基金減去個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用后的部分為給付費(fèi)，給付費(fèi)的50%由中央政府和地方政府共同承擔(dān)，另外50%來(lái)源于從第一、第二被保險(xiǎn)人征收的保險(xiǎn)費(fèi)，具體比例見圖1。

圖1 日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金構(gòu)成

我國(guó)正在試點(diǎn)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也基本采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，在統(tǒng)籌層次上，基本采取市級(jí)統(tǒng)籌，縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本僅承擔(dān)參保登記和申請(qǐng)受理等事務(wù)性業(yè)務(wù)，基金管理和核心業(yè)務(wù)由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)[12]。在基金來(lái)源上，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃撥的基金形成了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的主體，再加上個(gè)人部分繳費(fèi)。

通過(guò)與德、日兩國(guó)財(cái)務(wù)機(jī)制的對(duì)比可知，德、日、中三國(guó)在護(hù)理保險(xiǎn)上均采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，但我國(guó)目前并未像德、日那樣設(shè)立單獨(dú)的繳費(fèi)項(xiàng)目，而更多地依靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的劃撥來(lái)籌集資金，保險(xiǎn)基金來(lái)源渠道較為單一，且未能建立隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而動(dòng)態(tài)調(diào)整費(fèi)率的機(jī)制。

2.2.3 等級(jí)評(píng)定與待遇給付

德國(guó)目前的護(hù)理等級(jí)評(píng)估體系將移動(dòng)、認(rèn)知、行為與心理、自理、應(yīng)對(duì)疾病與治療、日常生活安排、進(jìn)行室外活動(dòng)、操持家庭事物等8個(gè)方面作為評(píng)估指標(biāo)，護(hù)理等級(jí)分為5級(jí)。其護(hù)理等級(jí)評(píng)估由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托第三方MDK進(jìn)行，以保證評(píng)估過(guò)程的獨(dú)立和公正。

在待遇給付上則包括2個(gè)方面，即針對(duì)被護(hù)理者的給付和針對(duì)護(hù)理人員的給付。就被護(hù)理者的給付而言，被評(píng)為護(hù)理二級(jí)至護(hù)理五級(jí)的被護(hù)理者均可享有居家實(shí)物給付、居家現(xiàn)金給付、日間/夜間護(hù)理與機(jī)構(gòu)護(hù)理，但現(xiàn)今德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度規(guī)定被評(píng)為護(hù)理一級(jí)的被護(hù)理者僅能享受喘息服務(wù)、房屋適老化改造、咨詢和為護(hù)理者繳納養(yǎng)老金的服務(wù)。就護(hù)理者的待遇給付而言，目前德國(guó)政府在2008年改革的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升了護(hù)理者的福利待遇，包括對(duì)因照顧家人而不能正常工作的職工，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為其繳納失業(yè)保險(xiǎn)。此外，在家人發(fā)生突發(fā)的護(hù)理需求時(shí)，其親屬享有“工資替代福利”的政策，即職工可以長(zhǎng)達(dá)10天不用工作以便照顧家人，而對(duì)其收入無(wú)較大影響，從而吸引更多人參與居家護(hù)理。

日本現(xiàn)在的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度護(hù)理級(jí)別共7個(gè)等級(jí)，每一個(gè)等級(jí)相對(duì)應(yīng)享受從家務(wù)援助、護(hù)理預(yù)防到行動(dòng)幫助、生活護(hù)理等不同級(jí)別的護(hù)理服務(wù)，其中具有創(chuàng)新性的一項(xiàng)政策就是為護(hù)理需求較低的“支援等級(jí)”人群提供預(yù)防性服務(wù)以防止這部分人身體狀況的惡化[13]。此外被保險(xiǎn)人可以自行選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理，在居家護(hù)理的前提下也可選擇白天到專業(yè)護(hù)理設(shè)施機(jī)構(gòu)接受護(hù)理或請(qǐng)人到家里來(lái)護(hù)理[14]。

等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)上看，目前我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市標(biāo)準(zhǔn)不一。如上海市自行制定失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)將失能照護(hù)等級(jí)分為6級(jí)且只有失能照護(hù)等級(jí)在2～6級(jí)的60周歲及以上的參保人員，才能獲得長(zhǎng)期護(hù)理受益資格；安慶與青島均根據(jù)《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》來(lái)評(píng)估失能照護(hù)等級(jí)，但兩市不同之處在于安慶市長(zhǎng)期護(hù)理參保人需滿足量表評(píng)定分?jǐn)?shù)不高于40分且經(jīng)過(guò)不少于6個(gè)月的治療才能獲得護(hù)理服務(wù)的受益資格，而青島市的參保人需滿足量表評(píng)定分?jǐn)?shù)低于60分，且臥床已達(dá)或預(yù)期達(dá)6個(gè)月以上才能獲得受益資格。在實(shí)際操作中，評(píng)定條件比較嚴(yán)苛，導(dǎo)致只有極少數(shù)有長(zhǎng)期照護(hù)需求的老年人享受保險(xiǎn)待遇，以安慶市為例，截至2019年10月，試點(diǎn)2年多實(shí)際享受待遇的人數(shù)不足600人。

從待遇給付內(nèi)容上看，我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本采取服務(wù)給付的方式，其服務(wù)內(nèi)容可以分為醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和生活護(hù)理服務(wù)兩類，并且各試點(diǎn)城市對(duì)這兩類服務(wù)的側(cè)重點(diǎn)不同。如上海市包含相對(duì)較多的生活護(hù)理服務(wù)，青島市以醫(yī)療護(hù)理服務(wù)為主，而安慶市則規(guī)定經(jīng)評(píng)定后符合享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇條件的人員，其本人或代理人可按規(guī)定自行選擇一種長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)方式。就待遇水平而言，各地均根據(jù)不同的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目制定相應(yīng)的護(hù)理費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例。如上海市規(guī)定居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)(醫(yī)療照護(hù)員)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為65元/次，居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)(執(zhí)業(yè)護(hù)士)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為80元/次，其保險(xiǎn)報(bào)銷比例為90%；安慶市規(guī)定使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理床位接受護(hù)理服務(wù)的報(bào)銷比例為60%，使用養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理床位接受護(hù)理服務(wù)的報(bào)銷比例為50%，接受上門護(hù)理服務(wù)的根據(jù)不同的服務(wù)種類與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)按月支付。

將我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等級(jí)評(píng)定及待遇給付與德、日兩國(guó)進(jìn)行比較可見，我國(guó)的失能照護(hù)等級(jí)評(píng)定缺乏德國(guó)所采取的由第三方機(jī)構(gòu)MDK進(jìn)行等級(jí)評(píng)定的機(jī)制，難以保證照護(hù)等級(jí)評(píng)定的客觀公正；在待遇給付上安慶市的政策方法與日本相類似，即參保人能根據(jù)自己的意愿自行選擇護(hù)理服務(wù)，充分考慮到了參保人的自由選擇權(quán)，但我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)并未涉及對(duì)家庭護(hù)理者的待遇給付，這不利于激勵(lì)人們參與到居家護(hù)理服務(wù)當(dāng)中，也增加了機(jī)構(gòu)護(hù)理的給付壓力。同時(shí)，我國(guó)試點(diǎn)過(guò)程中很少涉及預(yù)防性的護(hù)理服務(wù)。

3 德、日兩國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度改革對(duì)我國(guó)的啟示

3.1 明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)適用對(duì)象

德、日兩國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)制度都明確界定了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的適用對(duì)象，并在改革中及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和完善。我國(guó)試點(diǎn)期間普遍反映的問(wèn)題之一是制度的覆蓋面窄，大多數(shù)試點(diǎn)城市的政策只包括城鎮(zhèn)職工，因此建議明確界定適用對(duì)象，并擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。此外，護(hù)理保險(xiǎn)的適用對(duì)象在是否包括殘疾人方面，德、日兩國(guó)略有不同。目前我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中涵蓋了殘疾人這一較大特殊群體，建議應(yīng)像德國(guó)那樣，在制度定型前考慮到與殘疾人社會(huì)保障制度有效銜接的問(wèn)題。

3.2 提升長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的支付能力

我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)重，而且在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策中有籌資機(jī)制不完善和支付水平低，以及基金應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)能力弱的問(wèn)題，所以應(yīng)借鑒德、日兩國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)以下幾個(gè)途徑提升支付能力：一是以現(xiàn)收現(xiàn)付制為基礎(chǔ)，改變目前繳費(fèi)水平過(guò)低的現(xiàn)狀，適度提高支付水平；二是借鑒德國(guó)改革中添加儲(chǔ)備金的做法，以國(guó)家建立的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金來(lái)抵御人口老齡化所帶來(lái)的基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)；三是針對(duì)護(hù)理服務(wù)需求不斷升高的趨勢(shì)，增加“預(yù)防服務(wù)”，將一些還沒(méi)有達(dá)到嚴(yán)格護(hù)理等級(jí)的參保對(duì)象，通過(guò)篩查納入到預(yù)防服務(wù)中，有效地避免被護(hù)理人生理、心理問(wèn)題惡化，既保障了參保人健康，又減輕了護(hù)理機(jī)構(gòu)、政府部門在護(hù)理服務(wù)供給上的壓力，還能夠增強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付抗風(fēng)險(xiǎn)能力[7]。

3.3 保障長(zhǎng)期護(hù)理者的待遇

我國(guó)老年人較高的護(hù)理服務(wù)需求是剛性增長(zhǎng)的，我國(guó)護(hù)士和護(hù)工隊(duì)伍都有較大缺口，不能滿足護(hù)理需求。為了解決這一問(wèn)題，我國(guó)可以參考德、日兩國(guó)的做法：一是提高參加家庭護(hù)理的親屬、鄰居的社會(huì)保障待遇、工資待遇以鼓勵(lì)更多人加入家庭護(hù)理，從而減輕對(duì)護(hù)士的需求；二是改善職業(yè)護(hù)工工資待遇、社會(huì)保障待遇，促使更多人加入護(hù)工隊(duì)伍；三是建立護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理者的晉升制度以吸引和穩(wěn)定護(hù)理人員隊(duì)伍。

3.4 科學(xué)劃分護(hù)理的評(píng)估等級(jí)

德、日兩國(guó)在其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展過(guò)程中都不斷細(xì)化護(hù)理評(píng)估等級(jí)，使護(hù)理評(píng)估等級(jí)的劃分更加科學(xué)和客觀公正，這值得借鑒。護(hù)理等級(jí)評(píng)估的科學(xué)與否涉及到護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、護(hù)理服務(wù)給付、對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管等諸多方面，護(hù)理等級(jí)評(píng)定的不合理往往導(dǎo)致這些方面出現(xiàn)問(wèn)題。因此，實(shí)施科學(xué)合理的護(hù)理等級(jí)評(píng)定十分重要。我國(guó)也應(yīng)科學(xué)劃分護(hù)理評(píng)估等級(jí)，并構(gòu)建高效率、高質(zhì)量的等級(jí)評(píng)估體系，從而在源頭保證長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的科學(xué)運(yùn)行。

3.5 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理服務(wù)供給主體的管理

首先，構(gòu)建多元化的供給主體。借鑒日本政府通過(guò)獎(jiǎng)金、稅收優(yōu)惠等一系列措施吸引社會(huì)各方參與護(hù)理服務(wù)的供給的做法，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在護(hù)理服務(wù)供給上的作用，擴(kuò)寬護(hù)理服務(wù)的供給渠道，同時(shí)各供給方的競(jìng)爭(zhēng)有利于提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。我國(guó)可以采取類似措施以吸引民間資本、非營(yíng)利組織等社會(huì)力量進(jìn)入護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，從而擴(kuò)大護(hù)理服務(wù)的供給以滿足未來(lái)日益增長(zhǎng)的護(hù)理服務(wù)需求。其次，政府制訂規(guī)章制度以明確各方的責(zé)任與權(quán)利。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在運(yùn)行過(guò)程中涉及多個(gè)責(zé)任主體，包括保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、投保人等，因此政府制訂規(guī)章制度以明確各方的責(zé)任與權(quán)利尤為重要，科學(xué)明確的權(quán)責(zé)劃分為監(jiān)管方在對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管時(shí)提供依據(jù)，讓護(hù)理保險(xiǎn)高效安全地運(yùn)行。最后，我國(guó)可以采取日本由地方政府定期對(duì)各護(hù)理服務(wù)供給主體進(jìn)行評(píng)估審查的模式，加強(qiáng)對(duì)多元供給主體的監(jiān)管，尤其是對(duì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。也可以借鑒德國(guó)借助第三方機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)理服務(wù)供給主體進(jìn)行評(píng)審并提出合理化建議的模式。無(wú)論選擇哪種模式，都需要保證護(hù)理服務(wù)供應(yīng)方的信息及時(shí)公開披露，并保證監(jiān)管方的客觀公正。