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    美國以價值醫(yī)療為導(dǎo)向的質(zhì)量支付計劃介紹與啟示

    2021-08-19 07:34:22駱陳城李精鐘
    衛(wèi)生軟科學(xué) 2021年8期
    關(guān)鍵詞:閾值計劃醫(yī)生

    駱陳城,李精鐘

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,浙江 杭州 310052)

    1 美國價值醫(yī)療政策概述

    美國基于價值的醫(yī)療體系從十余年前開始建立。2010年3月,美國國會通過了《平價醫(yī)療法案》(Affordable Care Act,ACA),旨在提高醫(yī)療保險覆蓋率,同時降低醫(yī)療費用。ACA法案授權(quán)了4個基于醫(yī)療價值的項目(Value-Based Programs):醫(yī)院基于價值的采購項目(HVBP),減少重復(fù)入院計劃(HRRP),醫(yī)院獲得疾病(HAC)減少計劃和醫(yī)療價值修正計劃(VM)[1],推動醫(yī)保支付方式的改革和醫(yī)療質(zhì)量的提高。2015年,美國國會通過了具有歷史意義的兩黨立法《醫(yī)療保險準(zhǔn)入及兒童醫(yī)療保險計劃再授權(quán)法案》(Medicare Access and CHIP Reauthorization Act,MACRA),使美國醫(yī)療保健體系從“以項目為基礎(chǔ)”進一步轉(zhuǎn)向“以價值為基礎(chǔ)”的模式。該法案發(fā)起了質(zhì)量支付計劃(Quality Payment Program,QPP),由基于績效激勵向的支付系統(tǒng)(MIPS)和替代支付模型(AMPS)組成,自2017年1月1日起正式實施。本文通過介紹和分析美國以價值為基礎(chǔ)的質(zhì)量支付計劃(QPP),為我國醫(yī)保支付方式改革和價值醫(yī)療發(fā)展提供借鑒。

    2 質(zhì)量支付計劃的基本模型和運用

    2.1 基于績效激勵的支付系統(tǒng)(Merit-Based Incentive Payments System,MIPS)

    MIPS是質(zhì)量支付計劃的核心組成部分,美國大多數(shù)醫(yī)療從業(yè)人員選擇該種支付方式并受其約束[2]。該支付系統(tǒng)根據(jù)4個大類的績效評價指標(biāo)對醫(yī)療保險涵蓋的專業(yè)服務(wù)費用進行調(diào)整。符合資格的臨床醫(yī)生(Eligible Clinicians,ECs)和醫(yī)療團體參與提交基于該系統(tǒng)的相關(guān)信息和數(shù)據(jù),根據(jù)4個績效評價指標(biāo)中的表現(xiàn)獲得最終得分(0~100),并與一個閾值進行比較,以確定對醫(yī)生的支付調(diào)整比例。

    2.1.1 MIPS績效評價類別、權(quán)重和閾值

    基于績效激勵的支付系統(tǒng)的評價模型的衡量指標(biāo)是質(zhì)量(Quality)、成本(Cost)、互聯(lián)互通(Promoting Interoperability)和改進活動(Improvement Activities),每個指標(biāo)設(shè)置不同的權(quán)重,用以計算最終得分(見表1)。MIPS鞏固了以往使用的質(zhì)量報告計劃(PQRS),并新增改進活動這一績效指標(biāo)。質(zhì)量指標(biāo)主要包括醫(yī)療服務(wù)與協(xié)作、患者安全和參與度、臨床路徑和有效性、人口及公共健康等,質(zhì)量報告方法包括個人聲明、合格臨床數(shù)據(jù)登記(QCDR)、合格登記和電子健康記錄(EHR)等;互聯(lián)互通指標(biāo)使用認(rèn)證的電子健康記錄技術(shù)(CEHRT),評價診療過程中患者參與和信息共享;改進活動指標(biāo)主要根據(jù)提交的信息評價醫(yī)生改進治療和護理的過程;成本指標(biāo)由Medicare醫(yī)保系統(tǒng)進行測算,確定提供醫(yī)療服務(wù)的過程中發(fā)生的成本。不同績效評價類別對于數(shù)據(jù)采集和上報都有相應(yīng)的要求,并采取相應(yīng)的手段保證數(shù)據(jù)的可靠性和完整性。

    表1 基于績效激勵的支付系統(tǒng)各指標(biāo)權(quán)重(2020-2022年)

    根據(jù)4個績效的表現(xiàn)加權(quán)后計算分值,最終分值將與設(shè)定的基本閾值進行比較后進行支付調(diào)整[3]。美國政府設(shè)定的2020年的基本績效閾值為45分,2021年提高到60分。另外,達到額外績效門檻的優(yōu)秀個人可以獲得額外的正向薪酬調(diào)整,最高可達10%,2020年績效期的額外績效閾值被設(shè)定為85分。權(quán)重和閾值隨著時間推移和項目的進展會發(fā)生變化,以體現(xiàn)政策的動態(tài)調(diào)整,并確保現(xiàn)有的醫(yī)療體系能靈活地過渡。

    2.1.2 MIPS 支付調(diào)整

    將4個績效類別的得分進行加權(quán)計算,獲得的最終分?jǐn)?shù)將影響以后年度獲得的支付金額[4],年度支付調(diào)整是基于兩年前的表現(xiàn)(例如2018年的表現(xiàn)決定了2020年的醫(yī)保支付調(diào)整),按一定比例表作出正向或負(fù)向的調(diào)整(見表2),醫(yī)療團體或個人的最終分?jǐn)?shù)高于閾值將獲得一個積極的支付調(diào)整;最終分?jǐn)?shù)低于閾值將面臨負(fù)向的支付調(diào)整;最終分?jǐn)?shù)等于閾值將得到一個中立的支付調(diào)整。

    表2 基于績效激勵的支付調(diào)整比例

    2.2 替代支付模式(Alternative Payment Models,APM)

    質(zhì)量支付計劃的第二種支付路徑——APM主要針對特定的臨床醫(yī)療計劃、醫(yī)療單位或個體,符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的臨床醫(yī)生將有資格獲得醫(yī)保支付部分5%的額外獎金。該支付模型一定程度上也能夠降低MIPS報告數(shù)據(jù)的復(fù)雜性[5]。2020年公布的可獲得額外補償?shù)奶娲Ц赌J桨ńK末期腎病治療計劃(CEC Model)、腫瘤照護模式(Oncology Care Model)、關(guān)節(jié)置換綜合支付計劃(CJR Payment Model)(見表3)等10個醫(yī)療項目[6],由于承擔(dān)了患者治療結(jié)果相關(guān)的風(fēng)險,醫(yī)生能夠獲得醫(yī)保支付基礎(chǔ)上額外的風(fēng)險補償。美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心(Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS)將持續(xù)擴大APM的適用范圍[7],激勵醫(yī)生提供高質(zhì)量、高效益的醫(yī)療服務(wù)。

    表3 2020年納入高級替代支付模型的部分計劃

    3 質(zhì)量支付計劃的評價與思考

    質(zhì)量支付計劃是MACRA法案的主要舉措。從2019年開始,美國醫(yī)療從業(yè)者(包括醫(yī)生、護士等執(zhí)業(yè)人員和其他符合條件的醫(yī)療人員)的支付都應(yīng)當(dāng)根據(jù)MACRA法案的要求執(zhí)行。美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心希望通過改革支付方式實現(xiàn)三類目標(biāo):優(yōu)化個人健康服務(wù)(Better Care for Individuals)、提升公眾健康水平(Better Health for Populations)、降低醫(yī)療成本(Lower Cost)。質(zhì)量支付計劃將醫(yī)保費用作為經(jīng)濟杠桿,通過增加醫(yī)保支付來獎勵高價值的臨床醫(yī)生,同時對沒有達到績效標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生減少支付。盡管MIPS和APM兩個支付路徑的規(guī)則不盡相同(見圖1),但共同點都是強調(diào)提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)[9]。通過質(zhì)量評價體系和支付調(diào)整機制,激勵醫(yī)療服務(wù)提供者改善患者體驗、減少不必要醫(yī)療費用[10],鼓勵醫(yī)療系統(tǒng)尋求建立臨床合作伙伴關(guān)系,以幫助提高整體成本管控水平和醫(yī)療護理質(zhì)量。

    圖1 質(zhì)量支付計劃下支付調(diào)整時間線

    質(zhì)量支付計劃將醫(yī)保給付從“以項目為基礎(chǔ)”轉(zhuǎn)為“以價值為基礎(chǔ)”,有助于兼顧醫(yī)生和患者的利益、改善整體醫(yī)療結(jié)果?;卺t(yī)療服務(wù)付費(Fee for service,F(xiàn)FS)和基于價值付費(Value-based Reimbursement,VBR)模式的對比分析見表4?;卺t(yī)療服務(wù)付費是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的數(shù)量付費,沒有考慮醫(yī)療成本與所獲健康結(jié)果之間的關(guān)系,而基于價值付費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)所達到的醫(yī)療效果和價值付費,醫(yī)生和患者成為“利益共同體”,醫(yī)療護理服務(wù)的質(zhì)量越高、治療疾病和保持健康的成本越低,醫(yī)生獲得的補償越高,VBR鼓勵醫(yī)生關(guān)注整體健康結(jié)果,創(chuàng)造價值而不是單純增加服務(wù)數(shù)量。

    表4 FFS模式和VBR模式對比分析

    4 對我國價值醫(yī)療發(fā)展的借鑒和啟示

    4.1 健全績效評價體系:綜合考慮質(zhì)量、效率和成本

    當(dāng)前,我國門診和住院以按項目付費為主,醫(yī)療機構(gòu)通過服務(wù)量獲得補償和激勵[11],過度醫(yī)療和醫(yī)療不足并存,資源浪費的現(xiàn)象仍然存在。建立健全服務(wù)質(zhì)量和績效評價體系,綜合考慮質(zhì)量、效率、成本三者的平衡統(tǒng)一,引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供方以最小的成本產(chǎn)生最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)[12]。未來可通過部分醫(yī)療項目試點的方式,探索構(gòu)建基于價值醫(yī)療的醫(yī)療支付模式,發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵約束作用[13],有利于實現(xiàn)醫(yī)療的合理性,引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供者進行質(zhì)量改進活動。在有效的績效評價體系下,醫(yī)療團隊需要對自身的醫(yī)療價值進行分析和評估,確定輸出的醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的規(guī)模、覆蓋的患者群體、耗費的資源和成本。利用績效評估模型,系統(tǒng)衡量醫(yī)療效果以及為確保療效而產(chǎn)生的必要成本,將改革醫(yī)療支付方式的動力制度化,鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者在保持自身優(yōu)勢的同時,拓寬醫(yī)療服務(wù)的廣度和深度,提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。

    4.2 強化信息互聯(lián)互通:加快全民健康信息標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)

    健康信息標(biāo)準(zhǔn)化是構(gòu)建以價值為導(dǎo)向支付模式的基本土壤。美國MACRA法案發(fā)起的質(zhì)量支付計劃的目標(biāo)是利用數(shù)據(jù)、信息、分析技術(shù)來改善治療成果和資源利用率,通過整合現(xiàn)有的報告項目,包括公眾電子健康檔案(MU)、醫(yī)生質(zhì)量報告系統(tǒng)(PQRS)和基于價值的支付調(diào)整(VBM),實現(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一和成本的準(zhǔn)確測算,并幫助醫(yī)生做出符合臨床實踐的醫(yī)療決策。由于個人醫(yī)療健康信息的分散性、對個人隱私的保護和相關(guān)法律規(guī)定的限制,醫(yī)療行業(yè)的互聯(lián)互通推進速度慢于其他行業(yè)。近年來我國加快推進醫(yī)療信息的互聯(lián)互通,截至2020年8月,現(xiàn)行有效信息標(biāo)準(zhǔn)共227項,基本建立了全民健康信息平臺標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,初步形成了全民健康信息化標(biāo)準(zhǔn)體系[14],但也存在標(biāo)準(zhǔn)體系不健全、標(biāo)準(zhǔn)評估和應(yīng)用管理不規(guī)范、部分標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用不協(xié)同不統(tǒng)一等問題。未來應(yīng)當(dāng)強化電子病歷數(shù)據(jù)集、電子病歷共享文檔等標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)督考核,加快研究檢查檢驗代碼、藥品耗材應(yīng)用編碼、數(shù)據(jù)交互接口、臨床決策支持等基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn),進一步發(fā)揮信息化標(biāo)準(zhǔn)在驅(qū)動衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展中的重要作用。

    4.3 醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)型:提高患者參與度

    基于績效激勵的支付系統(tǒng)(MIPS)將“患者安全和參與”作為衡量質(zhì)量的重要指標(biāo)之一,對醫(yī)保支付金額有顯著影響,旨在強調(diào)以患者為中心,重視患者的感受,推進“參與式醫(yī)療”。長期以來,患者在整個醫(yī)療服務(wù)體系中是最弱勢的一環(huán),處于被管理的角色,重大疾病的患者及其家屬承受著極大的生理和心理壓力。在基于價值的支付方式驅(qū)動下,醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式。人類的疾病與康復(fù)不僅是生物學(xué)的過程,還伴隨心理的、社會因素的影響,這就要求醫(yī)生在診療的過程中,不僅要看到疾病本身,也要看到患者是一個完整的社會人[15],從生物、心理、社會相統(tǒng)一的整體水平來理解和防治疾病,全方位提升患者滿意度,醫(yī)療服務(wù)模式也將由傳統(tǒng)粗放型模式轉(zhuǎn)為以患者需求為中心的精細(xì)化管理模式。

    4.4 醫(yī)療組織方式創(chuàng)新:整合型、多元化、全周期

    國際經(jīng)驗表明,價值醫(yī)療的發(fā)展將催化醫(yī)療組織方式的改革和創(chuàng)新。一是專科型的分散醫(yī)療轉(zhuǎn)為整合型的服務(wù)模式?;趦r值的整合型醫(yī)療是國際醫(yī)改的趨勢,是實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置、降低相對醫(yī)療成本的必然要求。近3年來,我國醫(yī)改緊緊圍繞構(gòu)建“以人為本”的整合型健康服務(wù)體系,出臺的政策文件也在加快“整合”的步伐,例如《關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》(2019年)、《關(guān)于開展城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的通知》(2019年)、《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》(2020年),旨在實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理,構(gòu)建服務(wù)、責(zé)任、利益、管理的整合型醫(yī)療共同體。二是持續(xù)探索多元化的醫(yī)療服務(wù)模式,《健康中國2030”規(guī)劃綱要》提到,要優(yōu)化多元辦醫(yī)格局,“破除社會力量進入醫(yī)療領(lǐng)域的不合理限制和隱性壁壘;加大政府購買服務(wù)的力度,推動非公立醫(yī)療機構(gòu)向高水平、規(guī)?;较虬l(fā)展”,其根本目的是滿足人民日益增長的多元化、多層次的健康需求,使得單位健康投入內(nèi)獲得更高的健康收益。三是立足全生命周期提供連續(xù)完整的健康服務(wù),針對嬰兒期、青少年期、成年期、老年期等生命不同階段的主要健康問題和影響因素進行綜合治理[16],更加重視全周期效果評價,通過多學(xué)科融合和數(shù)據(jù)賦能,促進醫(yī)療服務(wù)的連貫協(xié)同,構(gòu)建全方位全周期的大健康體系。

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