微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥的臨床效果

方 璜，劉鵬飛，李國(guó)遠(yuǎn)，賀 瑞

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230001)

腰椎滑脫癥是指相鄰兩腰椎椎體上下關(guān)節(jié)突失去正常對(duì)合，導(dǎo)致相鄰兩椎體發(fā)生相對(duì)滑移，主要臨床表現(xiàn)為腰背痛、下肢痛和神經(jīng)功能障礙，其發(fā)病率為6%，50歲以上的患者發(fā)病率相對(duì)較高[1-2]。腰椎滑脫癥的治療手段分為手術(shù)和非手術(shù)，有研究認(rèn)為通過手術(shù)進(jìn)行椎板減壓和植骨融合有利于釋放神經(jīng)根壓力、恢復(fù)前柱高度，對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮手術(shù)治療[3]。目前比較成熟的手術(shù)方式有經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、腰椎前路椎間融合術(shù)、腰椎后路椎間融合術(shù)等，雖然療效均獲得臨床認(rèn)可，但由于是開放性手術(shù)，難免存在椎旁肌肉過度損傷、椎體結(jié)構(gòu)切除過多、神經(jīng)和大血管損傷等風(fēng)險(xiǎn)[4]。為了盡可能減少軟組織損傷，保留傳統(tǒng)TLIF的優(yōu)勢(shì)，2003年，F(xiàn)oley及其團(tuán)隊(duì)開創(chuàng)性地提出了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MISTLIF)[5]。近年來MISTLIF被廣泛應(yīng)用于脊柱外科，但不少研究對(duì)于MISTLIF與傳統(tǒng)TLIF的療效評(píng)價(jià)并不一致。Wang等[6]分析了采用MISTLIF和傳統(tǒng)TLIF治療腰椎滑脫癥患者術(shù)后隨訪1～3年的臨床資料，結(jié)果顯示兩種術(shù)式的療效并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但MISTLIF具有微創(chuàng)、出血少等優(yōu)點(diǎn)。Parker等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，行MISTLIF治療的患者出血少、住院時(shí)間短，且術(shù)后24個(gè)月患者腰椎功能恢復(fù)稍具優(yōu)勢(shì)，但其他臨床指標(biāo)與TLIF組比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，本研究擬從患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、疼痛緩解、腰椎功能恢復(fù)以及滑脫矯正情況等綜合對(duì)比MISTLIF和傳統(tǒng)TLIF的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年8月至2019年10月我院收治的Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥患者90例，將接受MISTLIF治療的48例患者納入微創(chuàng)組，將接受傳統(tǒng)TLIF治療的42例患者納入對(duì)照組。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期反復(fù)腰背痛、下肢痛，經(jīng)查體和腰椎X射線檢查確診為腰椎滑脫癥[8]；②經(jīng)Meyerding分級(jí)[9](Ⅰ度滑脫的移位小于下位椎體長(zhǎng)度的25%，Ⅱ度滑脫的移位在25%～50%，Ⅲ度滑脫的移位在50%～75%，Ⅳ度滑脫的移位大于75%)定為Ⅰ度或Ⅱ度滑脫；③經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無明顯效果；④無腰部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)和體征與X射線檢查結(jié)果不相符；②多節(jié)段腰椎滑脫；③嚴(yán)重心、肺、腎功能不全；④合并惡性腫瘤、凝血功能障礙等其他疾病。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均行站立腰椎正側(cè)位X射線和腰椎CT檢查，完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等常規(guī)檢查。

MISTLIF：患者取俯臥位，將空心軟墊置于患者胸腹部，使腹部懸空。常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉。C臂X射線機(jī)透視下標(biāo)出滑脫椎體和下位椎體的左右椎弓根在患者體表的投影點(diǎn)，將同側(cè)2個(gè)投影點(diǎn)連接成線，向外旁開1 cm作1條平行線，此為手術(shù)切口。依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜，手指探查最長(zhǎng)肌和多裂肌的肌間隙并鈍性分離直至椎板。找準(zhǔn)關(guān)節(jié)突位置，將Quadrant通道系統(tǒng)的第1級(jí)擴(kuò)張?zhí)淄仓糜诨撟刁w的椎板外緣，逐級(jí)進(jìn)行擴(kuò)張，充分暴露視野并用自由臂進(jìn)行固定。再次透視確認(rèn)椎體位置，使用“人字嵴頂點(diǎn)”定位法對(duì)預(yù)行融合的兩椎體椎弓根位置進(jìn)行定位，并置入螺釘。使用骨刀鑿除下關(guān)節(jié)突、部分上關(guān)節(jié)突、增生的骨贅，使用椎板咬骨鉗咬除黃韌帶，充分釋放神經(jīng)根管和中央椎管的壓力。同時(shí)通過潛行方式行對(duì)側(cè)減壓(如兩側(cè)癥狀均較嚴(yán)重，潛行減壓效果不滿意，則行雙側(cè)減壓)。對(duì)于峽部裂性滑脫患者，以癥狀側(cè)出口根減壓為主；而對(duì)于退變性滑脫患者，則同時(shí)減壓行走根、出口根及硬膜囊。充分減壓后，顯露并處理椎間隙，試模逐級(jí)撐開，同時(shí)伴隨部分復(fù)位。將椎間盤髓核、椎體后緣骨贅以及骨性終板清除干凈后，使用椎間撐開器將椎間隙逐級(jí)撐開，置入適合的椎間融合器。兩側(cè)椎間隙均處理完后，觀察硬膜囊有無膨起及搏動(dòng)。將碎骨填入融合器和前1/3的椎間隙中并壓實(shí)，將癥狀較重的一側(cè)傾斜放入椎間融合器，利用先前置入的椎弓根螺釘釘尾的高度差進(jìn)行提拉復(fù)位和鎖定，適當(dāng)壓縮以固定椎間融合器避免移位并恢復(fù)腰椎的生理曲度。將2根引流管放置于雙側(cè)肌間隙的減壓區(qū)內(nèi)，依次縫合筋膜和皮膚，術(shù)后3 d常規(guī)抗感染和防脫水處理。

傳統(tǒng)TLIF：患者取俯臥位，將空心軟墊置于患者胸腹部，使腹部懸空。常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉。C臂X射線機(jī)透視下定位滑脫椎體，作后正中切口，鈍性分離椎旁肌肉直至橫突和椎板，采用“人字嵴頂點(diǎn)”定位法置入螺釘并通過C臂X射線機(jī)透視確認(rèn)螺釘位置。切除上下關(guān)節(jié)突和部分椎板，向內(nèi)側(cè)拉動(dòng)硬膜和下行神經(jīng)根。將纖維環(huán)切開，依次處理椎間盤髓核和骨性終板，利用先前置入的椎弓根螺釘釘尾的高度差進(jìn)行提拉復(fù)位和鎖定。適度撐開椎間隙并填入碎骨，傾斜置入椎間融合器，適當(dāng)壓縮固定。將2根引流管放置于雙側(cè)肌間隙的減壓區(qū)內(nèi)，依次縫合筋膜和皮膚，術(shù)后3 d常規(guī)抗感染和防脫水處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，其中術(shù)中出血量=吸引器吸入瓶中的液體總量(mL)-沖洗的液體總量(mL)+[浸血紗布重量(g)-干紗布重量(g)]/1.05[10]。采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的疼痛緩解情況，分值范圍為0～10分，其中0分表示無痛；1～3分表示輕微疼痛，患者能夠耐受；4～6分表示疼痛較強(qiáng)烈，但尚能忍受；7～10分表示疼痛劇烈難以忍受[11]。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[12]評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的功能恢復(fù)情況。在患者的腰椎側(cè)位X射線片上測(cè)量術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月的滑脫角及滑脫距離，并計(jì)算滑脫節(jié)段的滑脫率，滑脫率=上位椎體在下位椎體的相對(duì)滑脫距離/下位椎體的水平長(zhǎng)度×100%?；摻菧y(cè)量方法：于滑脫椎體下終板作1條直線與遠(yuǎn)側(cè)正常椎體上終板作1條橫線的夾角(夾角開口朝前則度數(shù)為正值，反之為負(fù)值)?；摼嚯x測(cè)量方法：于標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X射線片上測(cè)量滑脫椎體相對(duì)于下位相鄰椎體的滑脫距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)中出血量短/少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 疼痛緩解情況

2組患者術(shù)前的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；微創(chuàng)組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.3 功能恢復(fù)情況

2組患者術(shù)前的ODI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；微創(chuàng)組術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的ODI評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者ODI評(píng)分比較分)

2.4 滑脫角

2組患者術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月的滑脫角比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組患者滑脫角對(duì)比

2.5 滑脫率

2組患者術(shù)前和術(shù)后1周的滑脫率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，微創(chuàng)組術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月的滑脫率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 2組患者滑脫率對(duì)比

2.6 典型病例

病例1,男性患者，52歲，主訴腰背部疼痛2年，于2019年1月收治入院，診斷為L(zhǎng)4椎體滑脫，Meyerding分級(jí)為Ⅰ度，經(jīng)MISTLIF治療后疼痛緩解，療效滿意，見圖1。病例2,女性患者，49歲，主訴腰背部疼痛 1年伴左下肢脹痛1個(gè)月，于2019年3月收治入院，診斷為L(zhǎng)4椎體滑脫，Meyerding分級(jí)為Ⅱ度，經(jīng)傳統(tǒng)TLIF治療后疼痛緩解，療效滿意，見圖2。

a：術(shù)前；b：術(shù)后1周；c：術(shù)后6個(gè)月

a:術(shù)前；b：術(shù)后1周；c：術(shù)后6個(gè)月

3 討論

TLIF是Blume和Rojas在經(jīng)后方腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)的基礎(chǔ)上改良而來[13]，由于當(dāng)時(shí)技術(shù)條件相對(duì)落后，無法高效撐開椎間盤進(jìn)行徹底切除，導(dǎo)致手術(shù)出血量大，周圍組織損傷嚴(yán)重，因此很長(zhǎng)一段時(shí)間得不到推廣應(yīng)用。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步和手術(shù)器械的發(fā)展換代，TLIF憑借成熟的技術(shù)和出色的療效成為手術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥的主流術(shù)式。MISTLIF是從最長(zhǎng)肌與多裂肌的肌間隙中入刀，沒有神經(jīng)及血管從中穿行，加上Quadrant通道系統(tǒng)的側(cè)葉片展開后對(duì)周圍組織產(chǎn)生加壓的作用，能有效減少操作過程中對(duì)血管、神經(jīng)的損傷，并對(duì)出血組織進(jìn)行加壓止血，大大減少術(shù)中出血量[14]。Kim等[15]對(duì)比了MISTLIF與TLIF的術(shù)中和術(shù)后即刻療效，結(jié)果顯示MISTLIF組的術(shù)中出血量明顯較少，且住院時(shí)間更短，本研究結(jié)果與之相符。有報(bào)道稱MISTLIF術(shù)后患者平均住院時(shí)間和平均出血量都顯著短/少于傳統(tǒng)TLIF患者[16]，本研究結(jié)果與之一致，原因在于近年來MISTLIF越來越成熟，臨床醫(yī)師的操作熟練度和精細(xì)程度也得到提高，減少了對(duì)周圍血管和神經(jīng)等的損傷，進(jìn)而縮短了手術(shù)時(shí)間和患者術(shù)后住院時(shí)間。有研究表明，行MISTLIF的患者術(shù)后腰椎的即刻穩(wěn)定性優(yōu)于行傳統(tǒng)TLIF的患者，這得益于MISTLIF在椎體間進(jìn)行的植骨融合，脊柱的前柱和中柱可達(dá)到生物力學(xué)上的穩(wěn)固，使患者能更好、更快地恢復(fù)脊柱功能和生活自理能力，縮短術(shù)后住院時(shí)間[17]。本研究中，MISTLIF在術(shù)后疼痛緩解和腰椎功能恢復(fù)方面效果均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)TLIF，這可能是因?yàn)樵赒uadrant通道系統(tǒng)逐級(jí)撐開椎體的過程中，肌肉和肌束的間隙排列方式不會(huì)產(chǎn)生變化，有效保護(hù)了椎旁軟組織，避免術(shù)后肌纖維發(fā)生粘連以及形成瘢痕，進(jìn)而減輕了患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)了腰椎功能恢復(fù)[18]。本研究中兩種手術(shù)方式均能有效縮小滑脫腰椎的滑脫角；滑脫率方面，傳統(tǒng)TLIF在術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)效果更佳。有研究認(rèn)為，MISTLIF對(duì)中央管狹窄的減壓效果不如傳統(tǒng)TLIF，因?yàn)閭鹘y(tǒng)TLIF的優(yōu)勢(shì)在于植骨碎片椎體間接觸面積更大，而椎體與椎間盤主要承擔(dān)身體上下的壓縮負(fù)荷，接觸面越大意味著腰椎的穩(wěn)定性越好，一定程度上提升了椎間隙的高度，從而使得椎間孔被間接擴(kuò)大，神經(jīng)根得到充分減壓[19]，這可能是導(dǎo)致兩種術(shù)式滑脫率差異的原因。

綜上所述，MISTLIF治療Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫癥相較傳統(tǒng)TLIF在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛緩解和術(shù)后腰椎功能恢復(fù)情況方面更優(yōu)。兩種手術(shù)均能有效縮小滑脫角、降低滑脫率，但是MISTLIF在術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)并沒有顯著改善滑脫率，在短期滑脫矯正的療效仍需進(jìn)一步試驗(yàn)論證。