護理干預高危出血患者行連續(xù)性腎臟替代治療中 應用枸櫞酸鈉的臨床療效觀察

陳小玲，李小卿，徐志堅

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院，廣西 梧州 543000)

0 引言

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)，又稱之為連續(xù)性血液凈化，該方式是20世紀末開始應用的一種每天可以維持24h運轉(zhuǎn)的新型血液凈化方式，應用機制是利用體外循環(huán)血液凈化方式替代機體發(fā)生障礙的腎功能，緩慢、連續(xù)清除機體內(nèi)多余的水及相關(guān)溶質(zhì)，是危重癥、急性腎臟損傷患者治療過程中一種常用技術(shù)[1]。由于CRRT治療時間較長，加上接受CRRT治療的患者普遍存在復雜且多變的病情，多伴有活動性出血癥狀，因此，有效、安全的抗凝技術(shù)是確保CRRT治療順利實施的重要環(huán)節(jié)[2]。枸櫞酸鈉局部抗凝治療在CRRT治療中的安全性及有效性已被證實，但由于我國現(xiàn)目前還未全面普及枸櫞酸鈉局部抗凝技術(shù)，使得與該治療方式相關(guān)的護理干預研究報告也相對較少，為了深入探討這一問題，本次研究將探討對實施連續(xù)性腎臟替代治療中應用枸櫞酸鈉局部抗凝的高危出血患者予以護理干預的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年7月我院存在高危出血傾向需要實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的80例患者作為研究對象，入院后隨機進行分組，每組各40例(對照組、觀察組)。觀察組：男性21例，女性19例，年齡41～76歲，平均(58.34±6.88)歲。對照組：男性22例，女性18例，年齡42～77歲，平均(59.02±6.67)歲。兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)，存在可比性。

納入標準：①符合2019年英國腎臟病協(xié)會(RA)發(fā)布《急性腎損傷指南》中急性腎損傷相關(guān)診斷標準；②接受CRRT治療；③無精神方面疾病、認知正常，能良好配合治療、護理；④簽署知情同意書；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

排除標準：①存在CRRT介入治療禁忌證；②合并凝血系統(tǒng)疾病、血友病以及血流動力學不穩(wěn)等情況；③合并嚴重低氧血癥、低血壓；④合并惡性腫瘤疾??；⑤中心靜脈置管血流不暢；⑥對本次研究中藥物過敏者。

1.2 方法

所有患者均采取連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)方式進行治療，血流速度：150～200mL/min，置換速度：2000～4000mL/h。治療前兩組患者均需要常規(guī)應用肝素鈉1mL，并將其溶于生理鹽水1000mL中，循環(huán)預沖管路以及血濾器，30min后再應用生理鹽水沖凈。在實施CRRT治療過程中，對照組應夾閉動脈端30min/次，同時予以無肝素生理鹽水100～200mL快速沖洗管路及血濾器。觀察組應從管路動脈端輸入枸櫞酸鈉抗凝劑180mL/h，而后再將10%葡萄糖酸鈣注射液靜脈端輸入10～15mL/h，同時需要將游離鈣離子濃度保持在1.3mmol/L范圍內(nèi)。兩組患者均連續(xù)治療2周。治療期間對照組治療期間予以常規(guī)護理干預，觀察組治療期間予以針對性護理干預。

對照組：密切觀察患者在透析治療過程中的狀況，用監(jiān)護儀實時監(jiān)測各項生命體征變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)患者病情變化應及時通過醫(yī)生做相應的處理；另外，還應加強出血觀察，患者出現(xiàn)原出血加重，或是新出血的情況，應立即上報醫(yī)生進行處理；透析治療過程中應詳細記錄生理鹽水、枸櫞酸鈉輸入時間、輸入劑量以及濾出量，避免并發(fā)水潴留；對于存在意識障礙的患者應將其穿刺側(cè)肢加以固定，避免血流量灌注不足導致體外循環(huán)凝血，從而阻塞透析器，影響透析治療質(zhì)量。

觀察組：治療前護理干預：①對患者病情狀況進行評估，在對患者各項生命體征、電解質(zhì)、各項血凝指標、血液制品、輸注的抗凝藥物以及輸血前九項等具體情況充分了解后，做好相應的血液疾病傳播防護措施；②充分了解CRRT治療具體模式，枸櫞酸鈉抗凝劑應用劑量，治療期間需要監(jiān)測的各個項目以及留取標本的具體時間；③治療期間血流速、目標治療量以及超濾率的標準；④針對存在焦慮、抑郁等不良情緒的患者應予以針對性的心理干預，告知患者治療的重要性、安全性，取得患者信任后使其治療、護理依從性提升，對于躁動、神志不清的患者可以實施適當?shù)募s束處理，必要時可遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜藥物；⑤遵醫(yī)囑配置患者所需的置換液，全程嚴格實施無菌操作，并做好雙人核對工作，管理好相似的藥品，例如硫酸鎂注射液與單支葡萄糖酸鈣注射液外形極其相似，為了避免用藥錯誤發(fā)生，應堅持藥品現(xiàn)用現(xiàn)配原則。治療中護理干預：①做好透析管路的安裝和預沖準備工作，確保透析管理、血濾器無氣泡，反復檢查各個管路連接處是否緊密，還應做夾閉試驗，確保管路、血濾器通暢性，充分循環(huán)管路及血濾器；②對導管功能作進一步評估，確保導管固定牢固，并且通暢在位，評估措施為在5s內(nèi)抽取20mL血液沒有出現(xiàn)明顯阻力，無氣泡產(chǎn)生；③連接患者并實施CRRT治療，予以低流量引血，并嚴格遵醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)，治療開始30min內(nèi)應注意血泵運行情況，避免血泵停轉(zhuǎn)；④輸液泵準備妥當后，將枸櫞酸鈉輸液管路與血濾器管路的靜脈段在最接近患者的部位相連接。注射泵準備妥當后，將鈣泵管路與血濾器管路的靜脈段在最接近患者的部位相連接，連接部位應用碘伏紗布加一包裹，避免治療期間發(fā)生導管感染。如若血泵停止運轉(zhuǎn)超過5min，必須及時將枸櫞酸鈉泵、葡萄糖酸鈣泵關(guān)閉，避免枸櫞酸鈉與葡萄糖酸鈣過量導入患者體內(nèi)。當出現(xiàn)血流量灌注不足的情況時應立即通知醫(yī)生，對枸櫞酸鈉、葡萄糖酸鈣的劑量加以調(diào)整；⑤密切觀察患者抗凝效果，監(jiān)測各項壓力值變化情況，血濾器使用情況以及靜脈壺凝血情況等；⑥密切觀察患者全身皮膚是否出現(xiàn)出血點，是否存在內(nèi)臟出血情況，同時觀察引流液狀況及大小便顏色，應用呼吸機治療的患者氣道分泌物性質(zhì)。治療后護理干預：①低流速回血，必要的情況下應采用血袋進行收集，實施外周輸注回血治療；②正確封管；③將CRRT治療、護理記錄清單，導管評估以及凝血發(fā)生狀況等相關(guān)記錄詳細進一步完善，為醫(yī)生對封管抗凝劑濃度調(diào)整提供有力的依據(jù)；④整理治療目標完成情況、血濾器和抗凝劑使用情況以及靜脈壺凝血情況，以便醫(yī)生對下次患者的治療所用抗凝劑量進行合理調(diào)整；⑤登記機器異常故障情況。

1.3 觀察指標

檢測兩組患者護理干預前、后尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)等血生化指標水平，統(tǒng)計兩組患者濾器應用時間、活化部分凝血活酶時間(APTT)等相關(guān)數(shù)據(jù)，觀察兩組患者凝血、并發(fā)癥發(fā)生情況。在實施護理干預前、后對兩組患者靜脈血進行采集，采集量為5mL，不予以抗凝，離心處理后將血清分離送往實驗室，應用邁瑞 BS-280全自動型生化分析儀檢測BUN、SCr。

1.4 統(tǒng)計學方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0統(tǒng)計軟件中進行分析，計數(shù)資料比較采用c2，以率(%)表示，計量資料比較采用t檢驗，并以(±s)表示，P<0.05可認為有統(tǒng)計學意義，P<0.01有非常顯著性的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理干預前、后BUN、SCr以及APTT等指標比較

護理干預后，兩組患者BUN、SCr以及APTT等指標水平相對比護理干預前有明顯降低，但是組間比較具有明顯差異性，觀察組更優(yōu)(P<0.05)，見表1。

表1 兩組護理干預前、后BUN、SCr以及APTT等指標比較(±s)

表1 兩組護理干預前、后BUN、SCr以及APTT等指標比較(±s)

組別 例數(shù) BUN(mmol/L) SCr(μmol/L) APTT(s)護理干預前 護理干預后 護理干預前 護理干預后 護理干預前 護理干預后觀察組 40 35.42±4.21 14.12±2.53 743.23±94.31 389.32±49.32 48.32±11.21 38.12±10.21對照組 40 35.38±4.18 20.97±2.75 742.97±95.02 478.31±52.31 48.12±12.01 43.23±11.04 t 0.423 11.594 0.012 8.601 0.077 2.149 P 0.996 0.000 0.990 0.000 0.939 0.035

2.2 兩組濾器應用時間、凝血發(fā)生率比較

觀察組濾器應用時間相對比對照組更優(yōu)(P<0.05)；觀察組凝血發(fā)生率相對比對照組更優(yōu)(P<0.05)，見表2。

表2 兩組濾器應用時間、凝血發(fā)生率比較(±s)/[n(%)]

表2 兩組濾器應用時間、凝血發(fā)生率比較(±s)/[n(%)]

組別 例數(shù) 濾器應用時間(h) 凝血發(fā)生率(%)觀察組 40 41.21±5.64 1(2.50)對照組 40 23.92±3.63 9(22.50)t/c2 16.304 7.314 P 0.000 0.007

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率相對比對照組更低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

以往，臨床上針對急性腎衰竭群體機體內(nèi)枸櫞酸藥物代謝動力學的相關(guān)報道及資料過少，因此本次探討高危出血連續(xù)腎臟替代治療用枸櫞酸鈉局部抗凝的效果研究主要是為了為后續(xù)臨床針對急性腎衰竭、并發(fā)多器官功能障礙患者的治療提供有力的參考依據(jù)，使其能了解這類患者機體內(nèi)枸櫞酸藥物代謝動力學狀況。盡管納入本次研究的患者均為急性腎衰竭，但是由于病情特征不同，所以患者機體內(nèi)枸櫞酸藥物代謝動力學存在一定的差異性[3]。

CRRT是臨床上用于治療急性腎衰竭以及全身炎癥性反應綜合征等危重型疾病患者的常用方式，從20世紀末其便被廣泛應用?？鼓齽┑淖饔脛t是為了促進CRRT能順利進行。危重癥患者通常情況下均伴有活動性出血傾向，且存在消耗性低凝，肝素是以往臨床上針對CRRT治療患者的首選抗凝藥物，但由于肝素作用屬于全身性的，其作用強度會對血小板數(shù)量及功能造成一定的影響，使患者出血的風險增大，對于高危出血患者而言并不適用。近些年來，針對這一系列問題，臨床上開始研究針對性改進措施，逐步嘗試將枸櫞酸鈉應用于CRRT治療中[4]。

枸櫞酸鈉屬于三羧酸類化合物，是一種體外抗凝劑，其作用機制主要在于枸櫞酸根離子可以有效結(jié)合血液中的游離鈣離子，從而形成難解離復合物，在這種情況下血液中的鈣離子水平會明顯下降，抑制與鈣離子存在密切關(guān)聯(lián)的凝血酶原激活物活性，避免凝血情況發(fā)生[5]。局部應用枸櫞酸抗凝，不僅不會影響機體內(nèi)凝血系統(tǒng)，同時還能避免出血情況發(fā)生，具有良好的生物相容性，具有明顯的體外抗凝療效，同時還能延長濾器使用壽命[6-7]。另外，枸櫞酸鈉還可以與離子鈣相結(jié)合，從而有效抑制白細胞脫顆粒形成及補體激活，對于危重型患者而言具有較高的協(xié)同治療作用，能起到一定的抗炎、抗氧化效果，是現(xiàn)目前公認的替代肝素抗凝治療的首選方式。相關(guān)研究表明，枸櫞酸鈉局部抗凝應用于CRRT治療中雖然具有較高的有效性，但是易導致患者發(fā)生代謝紊亂，一項Meta研究明確顯示枸櫞酸鈉局部抗凝會引起低鈣血癥、代謝性堿中毒以及高鈉血癥等代謝紊亂情況，部分臨床學者根據(jù)這一情況，在深入研究中將血清乳酸≥3.4mmol/L作為評估枸櫞酸鈉抗凝治療相關(guān)性代謝并發(fā)癥的重要指標，所以在患者治療過程中應密切監(jiān)測[8-9]。因此，對實施連續(xù)性腎臟替代治療中應用枸櫞酸鈉局部抗凝的高危出血患者予以有效的護理干預，不僅在于將CRRT治療療效發(fā)揮至最大化，更是為了降低枸櫞酸鈉局部抗凝治療的風險性[10]。

本次研究對觀察組實施的針對性護理干預，其干預內(nèi)容貫穿患者的整個治療過程中，通過對患者各項狀況進行有效評估，采取與之相應的護理干預措施，做到及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理問題，并加強對患者用藥劑量、方式以及用藥過程中一些可能出現(xiàn)的疏漏情況的管理，從而規(guī)避了枸櫞酸鈉局部抗凝治療期間可能會發(fā)生的不良反應事件[11-12]。從研究結(jié)果中我們可以看出，護理干預后，兩組患者BUN、SCr以及APTT等指標水平相對比護理干預前有明顯降低，但是組間比較具有明顯差異性，觀察組更優(yōu)(P<0.05)，表明枸櫞酸鈉局部抗凝對于實施CRRT的患者而言，治療效果明顯；另外觀察組濾器應用時間相對比對照組更優(yōu)(P<0.05)；觀察組凝血發(fā)生率相對比對照組更優(yōu)(P<0.05)則表示枸櫞酸鈉具有良好的抗凝效果，可以避免因凝血而對濾器透析器造成的影響，并有效延長濾器的使用壽命和透析治療的時間，是濾過作用發(fā)揮至最大化。除此之外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率相對比對照組更低(P<0.05)，表明針對性護理干預可以將其治療期間并發(fā)癥發(fā)生率[13]降低?？偠灾?，從結(jié)果中可以體現(xiàn)出，針對性護理干預相較于常規(guī)護理干預而言，更能提升患者的臨床療效，促進治療順利開展、完成，同時還可以提升治療安全性[14-15]。

綜上所述，對實施連續(xù)性腎臟替代治療中應用枸櫞酸鈉局部抗凝的高危出血患者予以護理干預的臨床療效顯著，不僅可以避免患者出現(xiàn)凝血情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時還能延長濾器使用壽命，從而促使CRRT治療效果發(fā)揮至最大化，使患者病情能盡快康復。