撬撥復(fù)位輔助鋼板固定治療跟骨骨折的效果及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)分析

王雪峰， 王江南， 趙宏亮， 曹家俊， 丁少成

(六安市第二人民醫(yī)院骨科，安徽省六安市 237000)

跟骨骨折多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其病因與高處跌落足跟著地等有關(guān)。該治療需要解剖復(fù)位、固定和早期鍛煉[1]。跟骨骨折具有損傷嚴(yán)重，治療方法多樣，預(yù)后效果差異大的特點，這一直是臨床治療中的難點[2]。術(shù)中植骨與否是近年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療術(shù)式的爭議焦點[3]。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是本類骨折的首選治療方案，這與鎖定板的角度穩(wěn)定性有關(guān)。但是患者術(shù)后切口并發(fā)癥較多，甚至皮瓣壞死和感染，兩次手術(shù)的內(nèi)固定不僅可能引起新的并發(fā)癥，而且增加了治療費用，所以采用手法撬撥復(fù)位輔助外置鎖定鋼板固定手術(shù)治療，該方法治療跟骨骨折的手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可避免2次手術(shù)，尤其適合組織腫脹未完全消退患者[4]。本研究選取本院骨科收治的92例跟骨骨折患者，探討手法撬撥復(fù)位輔助外置鎖定鋼板固定手術(shù)治療跟骨骨折的手術(shù)效果及對術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取于本院2017年1月—2019年6月接受手術(shù)的92例(92足)跟骨骨折患者，隨機分為聯(lián)合組及對照組，每組各46例。聯(lián)合組男女比例為26∶20，年齡29～65歲，平均(41.2±8.0)歲；Sanders分型Ⅱ、Ⅲ比例為31∶15；患者骨折發(fā)病至治療時間間隔為(5.8±2.2)天。對照組男女比例為21∶25，年齡29～65歲，平均(39.8±7.4)歲；Sanders分型為Ⅱ、Ⅲ比例為36∶10；患者骨折發(fā)病至治療時間間隔為(6.1±2.7)天。兩組患者的上述基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后影像學(xué)檢測顯示Sanders分型為Ⅱ型、Ⅲ型；②患者骨折發(fā)病至治療時間間隔低于14天；③患者及其家屬對本研究知情同意，且已簽署相關(guān)文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折類型為開放性骨折；②患者伴嚴(yán)重營養(yǎng)不良、貧血；③患者存在惡性腫瘤；④骨折區(qū)域存在嚴(yán)重的組織缺損、神經(jīng)損傷。

1.2 手術(shù)方法

對照組采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。將患者置于側(cè)臥位，行全身麻醉，并在跟骨外側(cè)作L形切口，切皮至骨膜，遠(yuǎn)端暴露腓腸神經(jīng)，跟骨外側(cè)的所有軟組織與骨膜一起被提起，形成一個全厚度的皮瓣。在距骨和脛骨之前和之后各插入1枚斯氏針牽開皮瓣以完全暴露骨折端和后關(guān)節(jié)表面。用斯氏針撬撥復(fù)位跟骨高度及寬度。適當(dāng)植入自體骨或人造骨，復(fù)位側(cè)壁，并預(yù)先固定斯氏針。透視檢查滿意后，將跟骨鎖定板放置在靠近皮質(zhì)的位置，并將兩個鎖定釘分別插入跟骨結(jié)節(jié)，后關(guān)節(jié)面和跟骨前額，并適當(dāng)插入其余的螺釘。再次透視復(fù)位效果，滿意后則設(shè)置引流并縫合切口。

聯(lián)合組采用手法撬撥復(fù)位輔助外置鎖定鋼板固定手術(shù)治療?；颊卟扇⊙雠P位，跟骨結(jié)節(jié)處軸向打入1枚斯氏針，分別握住患者前足及斯氏針，撬撥復(fù)位，擠壓跟骨的內(nèi)側(cè)和外側(cè)，校正橫向位移，將針固定到脛骨或距骨上。復(fù)位滿意后將鎖板用螺釘固定在皮膚外部，并將釘路的表面分別切皮2～3 mm，其螺釘部位和螺釘數(shù)量與上述相同。無需縫合，取下斯氏針，將傷口包好即可。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時間、術(shù)中X線曝光時間、術(shù)后引流量、住院時間、術(shù)后非負(fù)重下地時間、完全負(fù)重時間等；檢測患者術(shù)前、術(shù)后3月、術(shù)后6月的Bohler角、Gissane角、踝關(guān)節(jié)功能Hawkins評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

聯(lián)合組的手術(shù)出血量、手術(shù)時間、X線曝光時間、住院時間和術(shù)后引流量均低于對照組(P<0.05)；聯(lián)合組術(shù)后非負(fù)重下地時間、完全負(fù)重時間則與對照組差異無顯著性(P>0.05；表1)。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后的Bohler角、Gissane角比較

同時間點兩組之間比較，Bohler角、Gissane角測定值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后3月、術(shù)后6月均較同組術(shù)前升高(P<0.05；表2)。

表2 兩組手術(shù)前后的Bohler角、Gissane角指標(biāo)比較(n=46) 單位：°

2.3 兩組患者手術(shù)后的Hawkins評分比較

同時間點兩組之間比較，Hawkins評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后6月均較同組術(shù)后3月更高(P<0.05;表3)。

表3 兩組手術(shù)后Hawkins評分 單位：分

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較

聯(lián)合組手術(shù)并發(fā)癥顯著低于對照組，差異有顯著性(P<0.05；表4)。

表4 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 單位：例(%)

2.5 典型病例資料

某男性患者44歲，交通事故導(dǎo)致右側(cè)跟骨Sanders Ⅲ型骨折，入院時表現(xiàn)為疼痛、功能障礙，在本院采用手法撬撥復(fù)位輔助外置鎖定鋼板固定手術(shù)，術(shù)后患者復(fù)位良好，手術(shù)過程見圖1。

圖1 手法撬撥復(fù)位輔助外置鎖定鋼板固定術(shù)治療過程

3 討 論

跟骨骨折病因多與高處墜落有關(guān)，患者骨折類型以關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為主[5]。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是本類骨折的主流內(nèi)固定方式。由于跟骨骨折是由高能損傷引起的，因此術(shù)前軟組織腫脹和挫傷更為嚴(yán)重。固定手術(shù)引起的軟組織感染、壞死和愈合不良是跟骨骨折手術(shù)治療的常見并發(fā)癥[6]。并發(fā)癥的發(fā)生可能與腳后跟的軟組織損傷和局部血液供應(yīng)不良有關(guān)。傳統(tǒng)的外科治療方法使用各種各樣的側(cè)向“L”形切口[7]。切口的長度較長，瓣的范圍較大，外側(cè)神經(jīng)和動脈的損傷使皮瓣的尖端容易產(chǎn)生軟組織壞死和感染，如果發(fā)生深部感染，將導(dǎo)致內(nèi)固定失敗或骨髓炎等嚴(yán)重后果[8]。

鎖定鋼板比普通鋼板具有更好的內(nèi)部穩(wěn)定性，支撐性好，不易松動，特別適用于骨量較少的骨折[9]。跟骨骨折很容易引起骨折周圍皮膚明顯腫脹，甚至引起水皰，因此切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)需要在皮膚狀況改善之后進行，這通常需要很長時間并且會導(dǎo)致骨折端骨吸收，纖維連接，影響治療效果；跟骨周圍的軟組織較薄，血液循環(huán)不良，內(nèi)置鋼板使骨-皮膚間隙增加，皮瓣張力增加，皮膚皮瓣壞死和感染的風(fēng)險增加，嚴(yán)重的會導(dǎo)致鋼板暴露，甚至骨髓炎，都會延長恢復(fù)時間；骨折愈合后，臨床需借助2次手術(shù)才能去除內(nèi)固定物，這極大增加了患者痛苦[10-13]。手法撬撥復(fù)位輔助外置鎖定鋼板固定手術(shù)治療可以大大縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，從而有效減少術(shù)后軟組織感染的發(fā)生[14]。術(shù)后X線骨折愈合良好后，可以在門診處取出鋼板和螺釘，第2次拆裝方便，避免了第2次手術(shù)造成的創(chuàng)傷，極大地減輕了患者的心理壓力，節(jié)省了醫(yī)藥費用[15-17]。在手術(shù)過程中，手法撬撥復(fù)位輔助外置鎖定鋼板固定手術(shù)還可以有效地恢復(fù)和維持Bohler’s角和Gissane’s角，特別適用于腫脹尚未完全消失且局部供血不足的患者[18]。盡管存在切口皮瓣壞死的風(fēng)險，但應(yīng)避免因骨折復(fù)位效果較差而導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙[19]。插入螺釘時，必須反復(fù)進行透視檢查，以防止螺釘進入足底或關(guān)節(jié)腔，損壞足底血管神經(jīng)或影響關(guān)節(jié)活動[20]。

本文研究結(jié)果顯示，手法撬撥復(fù)位輔助外置鎖定鋼板固定手術(shù)治療可以明顯減少術(shù)中出血量，減少手術(shù)時間以及術(shù)中X線曝光時間，在降低術(shù)中麻醉風(fēng)險方面的優(yōu)勢明顯，其原因可能是鎖定鋼板比普通鋼板具有更好的內(nèi)部穩(wěn)定性，支撐性好，不易松動，手術(shù)操作不會影響骨折端骨吸收和纖維連接。兩種術(shù)式在提高患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果上具有相似療效。手法撬撥復(fù)位輔助外置鎖定鋼板固定治療跟骨骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后住院時間更少、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，同時保證了患者手術(shù)后的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。