跟骨及其周圍結構的解剖學特點及其在跟骨骨折治療中的意義

牛龍洋，史建超

（石家莊人民醫(yī)學高等?？茖W校，河北 石家莊 050091）

0 引言

跟骨是人體較為重要的一個骨骼組成部分，它也是人體足部最大的一對骨骼，在人站立的時候每側的跟骨大約需負擔人體體重1/4的重量，由此可見，跟骨對人的重要性不言而喻。臨床研究得出[1]，跟骨骨折具有較高的發(fā)生幾率，占跗骨骨折的60%～65%，在全身骨折中占2%左右。還有研究表明[2]，大部分跟骨骨折患者預后條件較差，而且具有三成左右的致殘率，其主要原因是跟骨以及周圍結構存在復雜的解剖學特點，存在骨折復位和固定困難、術后康復鍛煉效果不佳等多種情況，骨折畸形率相對較高。本文為了進一步分析對跟骨骨折的治療，特研究跟骨及其周圍結構的解剖學特點，并以跟骨及周圍骨折的解剖學特點為指導實施對跟骨骨折的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料。①成人尸體：15具成人尸體均來自醫(yī)學院實驗室，其中男尸8具，女尸7具。②成人活體：20例成人活體均為到我院進行體檢的健康體檢者，男11例，女9例，年齡為24～50歲，平均（35.46±10.33）歲。所有研究對象簽署《知情同意書》，臨床資料經過倫理驗證和批準。③患者資料：入組病例為跟骨骨折患者，均在2019年1月至2020年6月入我院接受治療，共62例，以隨機方法分為一組（31例）和二組（31例）。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準：①均為新鮮閉合性單側跟骨骨折；②均有完整的臨床影像學診斷依據；③存在完整的臨床資料。

（2）排除標準：①開放性骨折、陳舊性骨折[3]；②合并精神類病癥、意識障礙和溝通障礙的患者；③治療當中更改治療方法或轉院的患者。

1.3 方法

（1）尸體解剖：對經過甲醛防腐固定的所有成人尸體進行左右跟骨解剖，解剖的時候分別從跟骨的冠狀面、矢狀面、水平面等將跟骨剖開，解剖面間距5 mm，以此觀察跟骨內部骨小梁的排列表現(xiàn)，記錄相關的皮質骨和松質骨的分布規(guī)律。

（2）成人活體檢測：對入組的所有成人活體均通過彩色多普勒探測儀（Es 1000-spm.日本）對雙側跟骨進行測定，主要重點觀察跟骨周圍的肌腱、血管走形、神經走形、關節(jié)囊、韌帶附著表現(xiàn)。并且分析脛后動脈、腓動脈的解剖插管，同時了解跟骨以及周圍皮膚的血供（可用紅藍墨水灌注染色配合）。

（3）病例治療：①一組：以尸體解剖和成人活體檢測所得結論為指導實施閉合復位空心螺釘內固定術，患者健側臥位，以骨折類型確定進針點，縱切口。通過C型臂X線機透視，經切口鉆入跟骨適當位置。指令患者屈膝，一手握住前足部，手持尾針按壓足底，對骨關節(jié)角糾正，并將塌陷的關節(jié)面到足部外形進行恢復，復位以后，經切口上方將鋼針鉆入并進行固定，注意需要打入斯氏針進行臨時固定。同樣在C型臂X線機的透視下將引針打入，應用空心螺釘固定骨折塊，術后應用C型臂X線機透視骨折復位是否良好，將引針、斯氏針去除，縫合切口，結束手術。②二組：同樣以尸體解剖和成人活體檢驗所得的結果作為指導，為患者實施切開復位鋼板內固定術。在跟骨外作“L”切口，從上到下分離皮膚、骨膜、腓骨肌腱鞘（銳性分離），暴露跟骨外側壁。以克氏針通過皮瓣鉆入外踝、骰骨、距骨頸外側壁，將尾針向上彎折，將切口皮瓣牽開，再將外髁、距骨應用課時針進行固定，可減少對皮瓣的牽拉，在直視下對各個關節(jié)面進行復位，復位滿意后應用合適的鋼板進行內固定，然后再放置引流管并縫合切口。

1.4 觀察指標。①解剖和檢測結果：總結尸體解剖和成人活體檢測所得的結果。②治療優(yōu)良率：應用AOFAS量表評估患者的足部治療效果，其得分為0～100分，并根據得分將患者的足部治療情況分為優(yōu)、良、差3個等級[4]。①治療后評分超過90分為優(yōu)；②治療后評分在80～89分為良；③治療后評分低于80分為差。③Bohler角和Gissane角：對治療前和治療之后3個月的Bohler角和Gissane角進行測量并做比較。

1.5 統(tǒng)計學分析。本文數(shù)據均以IBM公司的SPSS 26.0做統(tǒng)計學驗證。其中以（n/%）代表等級資料（治療優(yōu)良率），進行秩和檢驗，并計算Z值；同樣以（n/%）代表計數(shù)資料（性別、并發(fā)癥），計算卡方值（χ2）；以（）代表計量資料（年齡、入院時間、Bohler角和Gissane角），計算t（Student’s test）值。且所有數(shù)據差異檢驗均以“P＜0.05”表示有統(tǒng)計學差異，“P＜0.001” 表示有顯著統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 解剖學特點。經尸體解剖可得出跟骨骨小梁的分布表現(xiàn)為致密（內、后、上）和稀疏（外、前、下）。經活體多普勒檢查可得脛后動脈主要對跟骨前下部分的骨質和足前2/3皮膚提供血液供應，腓動脈主要負責對跟骨后上方骨質和足根部皮膚提供血液供應，而脛前動脈供應跟骨中央、足背補絕大部分的皮膚的血液。

2.2 治療優(yōu)良率。一組和二組患者的治療優(yōu)良率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者的治療優(yōu)良率比較[n（%）]

2.3 Bohler角和Gissane角。一組和二組治療以后的Bohler角和Gissane角都得到明顯改善，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后的Bohler角和Gissane角比較（，°）

表2 兩組患者治療前后的Bohler角和Gissane角比較（，°）

項目 n Bohler角 Gissane角治療前 治療后3個月治療前治療后3個月一組 31 14.33±3.64 27.35±3.46 88.32±4.65 42.37±6.49二組 31 14.62±4.31 27.33±3.43 88.46±4.47 41.69±6.58 t - 0.2862 0.0229 0.1208 0.4097 P - 0.7757 0.9818 0.9042 0.6835

3 討論

本文主要研究跟骨及其周圍結構的解剖學特點，并分析其在跟骨骨折治療當中所發(fā)揮的作用。通過對本文結果分析可得出：①經尸體解剖可得出跟骨骨小梁的分布表現(xiàn)為致密（內、后、上）和稀疏（外、前、下）。經活體多普勒檢查可得脛后動脈主要對跟骨前下部分的骨質和足前2/3皮膚提供血液供應，腓動脈主要負責對跟骨后上方骨質和足根部皮膚提供血液供應，而脛前動脈供應跟骨中央、足背補絕大部分的皮膚的血液。這說明跟骨及其周圍結構具有復雜的解剖學特點，因此會導致臨床對跟骨骨折進行治療時具有較大的難度，所以這也是絕大多數(shù)跟骨骨折患者在經過臨床治療之后預后效果不佳的主要原因；②一組和二組患者的治療優(yōu)良率之間無差異（100.00% VS 96.77%）。由此可得，以跟骨及其周圍結構的解剖學特點為依據為患者實施不同的固定術進行治療，均可以發(fā)揮良好的治療作用，能夠充分肯定跟骨及其周圍結構解剖學指導臨床跟骨骨折治療的價值；③一組和二組治療以后的Bohler角和Gissane角都得到明顯改善。這說明跟骨骨折會導致患者的Bohler角和Gissane角發(fā)生變化，會使得Bohler角增大，Gissane角減小，這就會導致機體穩(wěn)定性變差。以跟骨及其周圍結構的解剖學特點為依據實施不同的內固定手術都可以在術中對此情況加以重視，就能對Bohler角和Gissane角進行適當改善，提升整體的效果。此外，本文所得的結果也與李文韜[5]等在研究當中所得結果有相同的觀點，可在學術上進行相互論證。綜上所述，跟骨及其周圍結構的解剖學特征復雜，以跟骨及其周圍解剖學特點為依據選擇閉合復位空心螺釘內固定和切開復位鋼板內固定進行治療均可以滿足對跟骨骨折治療的需要，可在臨床根據患者實際情況恰當?shù)倪x擇。