圍術(shù)期多學(xué)科合作在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患兒加速術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

陳珊, 張淼, 張野, 李銳, 唐婧婧

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科, 安徽 合肥 230601)

加速術(shù)后康復(fù)(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念是在2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet和Wilemore[1]提出, 其核心理念是降低患者圍術(shù)期的并發(fā)癥及手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng), 加速患者術(shù)后恢復(fù)[2]。 隨著ERAS的推廣運(yùn)用, 起初各學(xué)科只注重了自身專業(yè)領(lǐng)域的實(shí)施效果, 缺少多學(xué)科的參與合作。 后來國內(nèi)少數(shù)醫(yī)院開始研究多學(xué)科合作(multidisiciplinary team, MDT)模式聯(lián)合ERAS理念在外科圍術(shù)期臨床實(shí)踐效果, 能使組織結(jié)構(gòu)、 實(shí)施方案、 質(zhì)量控制更完善[3-4]。 MDT是指各專科醫(yī)護(hù)人員共同參與為患者制定規(guī)范化、 連續(xù)性的綜合治療方案, 由專人負(fù)責(zé)組織并主持, 定時(shí)定點(diǎn)的開展日常工作[5]。 現(xiàn)階段MDT模式聯(lián)合ERAS理念的研究多聚焦在成人外科領(lǐng)域, 小兒外科領(lǐng)域的研究相對較少。 本研究以擇期在腹腔鏡下行腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的患兒為研究對象, 探索以麻醉護(hù)士、 外科護(hù)士、 麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生共同參與的圍術(shù)期多學(xué)科合作對患兒加速康復(fù)的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。 選取2020年1～12月于我院擇期行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的106例患兒為研究對象, 將患兒按隨機(jī)數(shù)字表法結(jié)合手術(shù)先后順序分為對照組(n=53)和干預(yù)組(n=53)。 納入標(biāo)準(zhǔn): (1)ASA分級Ⅰ級; (2)醫(yī)學(xué)診斷為腹股溝疝; (3)擇期在全身麻醉下行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù); (4)日間手術(shù); (5)年齡1～14周歲; (6)患兒照顧者知情同意, 愿意參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn): 有認(rèn)知障礙及精神病史的患兒。

1.2 方法

1.2.1 對照組 由外科醫(yī)生和外科護(hù)士實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期治療護(hù)理。 由外科護(hù)士對患兒及其照顧者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理相關(guān)知識宣教。

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1 成立ERAS理念下的MDT團(tuán)隊(duì) 建立由麻醉護(hù)士、 外科護(hù)士、 麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生組成的MDT團(tuán)隊(duì), 其中麻醉科主任擔(dān)任組長。

1.2.2.2 MDT團(tuán)隊(duì)工作內(nèi)容 MDT團(tuán)隊(duì)共同參與并討論制定出患兒圍術(shù)期規(guī)范化的綜合治療護(hù)理方案, 每周由組長組織團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行溝通, 針對實(shí)施方案中存在的問題, 根據(jù)實(shí)際情況對綜合治療方案進(jìn)行修訂。 由組長對成員的職責(zé)及分工進(jìn)行細(xì)化說明, 成員負(fù)責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)方案。

1.2.2.3 MDT模式在患兒加速康復(fù)中的實(shí)施 MDT模式貫穿于整個(gè)患兒圍術(shù)期的治療與護(hù)理。 (1)術(shù)前1 d由麻醉醫(yī)生對患兒進(jìn)行術(shù)前麻醉評估, 麻醉護(hù)士對患兒進(jìn)行術(shù)前多模式宣教, 通過多媒體視頻讓患兒及照顧者了解手術(shù)環(huán)境; 為患兒及照顧者提供專業(yè)疼痛相關(guān)知識及心理護(hù)理, 消除患兒及照顧者的不良情緒, 提高患兒的依從性; 向患兒及照顧者發(fā)放《全身麻醉健康教育處方》, 指導(dǎo)其注意事項(xiàng)。 該處方主要包含全身麻醉前的健康宣教(心理、 飲食、 個(gè)人衛(wèi)生及服飾)和全身麻醉后的健康宣教(去向、 飲食、 傷口疼痛、 正確排痰、 術(shù)后活動(dòng))。 其中根據(jù)手術(shù)排臺時(shí)間來宣教患兒禁食禁飲方案, 具體內(nèi)容為: ① 1～3歲患兒: 禁食配方奶與牛奶 6 h, 禁食母乳4 h, 術(shù)前2 h可給予加溫至37 ℃的5%葡萄糖水2～5 mL/kg口服; ② 3歲以上的患兒: 術(shù)前8 h可正常飲食, 術(shù)前6 h可進(jìn)食淀粉類食品, 術(shù)前2 h可口服清飲料, 包括清水、 糖水、 無渣果汁等, 服用量為5 mL/kg。 (2)手術(shù)當(dāng)日提前15 min接入手術(shù)室, 由患兒照顧者陪同進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間, 麻醉護(hù)士適當(dāng)播放動(dòng)畫片及兒歌, 營造歡快的氛圍以消除患兒對陌生環(huán)境的恐懼及緊張不適情緒。 麻醉護(hù)士為患兒做好圍術(shù)期體溫保護(hù), 麻醉醫(yī)生根據(jù)患兒術(shù)前評估優(yōu)化麻醉方案, 外科醫(yī)生在手術(shù)縫合時(shí)給予切口2 mL的1%鹽酸羅哌卡因注射液局部浸潤輔助鎮(zhèn)痛。 (3)患兒術(shù)后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室進(jìn)行復(fù)蘇觀察, 由麻醉護(hù)士對患兒進(jìn)行安撫及護(hù)理, 播放舒緩的音樂轉(zhuǎn)移患兒的注意力, 緩解緊張及疼痛。 由麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士共同采用Steward蘇醒評分表評估患兒, 評估內(nèi)容包括清醒程度、 呼吸道通暢程度和肢體活動(dòng)程度, 患兒達(dá)到出麻醉恢復(fù)室指征后, 由麻醉護(hù)士護(hù)送患兒返回病房。 (4)返回病房后, 外科護(hù)士對患兒及照顧者進(jìn)行飲食指導(dǎo)及護(hù)理宣教。 患兒完全清醒、 沒有惡心嘔吐癥狀時(shí)即可飲用加溫至37 ℃的溫開水5～10 mL, 之后每間隔2 h飲用 20 mL; 患兒腸道排氣后可給予少量流質(zhì)飲食, 逐漸轉(zhuǎn)半流質(zhì)飲食; 指導(dǎo)患兒采取屈膝仰臥位, 可減輕腹壁的切口張力緩解術(shù)后疼痛; 指導(dǎo)照顧者協(xié)助患兒早期下床活動(dòng)。 (5)麻醉護(hù)士在患兒返回病房2 h、 4 h及6 h后評估患兒疼痛水平, 記錄患兒返回病房后首次進(jìn)食進(jìn)飲水時(shí)間、 首次下床活動(dòng)時(shí)間, 調(diào)查照顧者對醫(yī)療護(hù)理工作滿意度。 并對患兒及照顧者存在的疑問進(jìn)行解答, 對未完全掌握的知識加以強(qiáng)化教育。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評估 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估患兒復(fù)蘇期鎮(zhèn)靜躁動(dòng)情況。 采用6級評分法, 其中 1分表示躁動(dòng)不安; 2分表示較安靜, 能夠較好配合; 3分表示嗜睡, 能聽從指令; 4分表示處于嗜睡狀態(tài), 但可喚醒; 5分表示睡眠狀態(tài), 對較強(qiáng)的刺激才有反應(yīng); 6分表示深睡狀態(tài), 呼喚不醒。

1.3.2 疼痛評分 對2組患兒返回病房2 h、 4 h及6 h的疼痛水平進(jìn)行評估, 其中1～3歲的患兒采用FLACC評分法進(jìn)行疼痛評估, 4～14歲的患兒采取Wong-Baker評分法進(jìn)行疼痛評估[6]。

1.3.3 麻醉復(fù)蘇及術(shù)后生理功能恢復(fù)情況 比較2組患兒麻醉復(fù)蘇留觀時(shí)間、 術(shù)后首次進(jìn)食飲水時(shí)間和首次下床活動(dòng)時(shí)間。

1.3.4 醫(yī)療護(hù)理工作滿意度 出院前對患兒照顧者的醫(yī)療護(hù)理工作滿意度進(jìn)行評價(jià), 選擇單一條目“您對患兒圍術(shù)期醫(yī)療護(hù)理工作滿意度如何?”評價(jià)患兒照顧者對醫(yī)療護(hù)理工作總體滿意度, 設(shè)置“非常滿意、 滿意、 比較滿意、 一般、 不滿意”5個(gè)選項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況比較

兩組患兒性別構(gòu)成、 年齡、 體質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間比較, 各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組患兒一般情況比較

2.2 兩組患兒麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)情況及麻醉復(fù)蘇留觀時(shí)間比較

兩組患兒麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)情況及麻醉復(fù)蘇留觀時(shí)間進(jìn)行比較, 干預(yù)組患兒麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)發(fā)生率及麻醉復(fù)蘇留觀時(shí)間均低于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表2)。

表2 兩組患兒麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)情況及麻醉復(fù)蘇留觀時(shí)間比較

2.3 兩組患兒術(shù)后生理功能恢復(fù)情況及術(shù)后6 h平均疼痛水平比較

兩組患兒術(shù)后生理功能恢復(fù)情況及術(shù)后6 h平均疼痛水平進(jìn)行比較, 干預(yù)組患兒在術(shù)后首次進(jìn)食飲水時(shí)間、 首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后6 h平均疼痛水平均低于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表3)。

表3 兩組患兒術(shù)后生理功能恢復(fù)情況及術(shù)后6 h平均疼痛水平比較

2.4 兩組患兒照顧者對醫(yī)療護(hù)理工作滿意度比較

干預(yù)組患兒照顧者對醫(yī)療護(hù)理工作總體滿意度優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表4)。

表4 兩組患兒照顧者對醫(yī)療護(hù)理工作滿意度的比較

3 討論

兒童具有年齡跨度大, 心智及生理功能尚未完全發(fā)育成熟, 對傷口疼痛、 饑餓的忍耐度及依從性低的特點(diǎn), 是一個(gè)特殊群體[7]。 大量研究顯示術(shù)前長時(shí)間的禁食禁飲會增加患兒生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng), 加速機(jī)體碳水化合物儲備的消耗, 極易產(chǎn)生饑餓、 低血糖及脫水等不良反應(yīng)[8-10]。 術(shù)后疼痛是對機(jī)體的不良刺激, 患兒術(shù)后疼痛可引起劇烈的應(yīng)激反應(yīng), 導(dǎo)致患兒生理和心理的紊亂, 不利于其早期活動(dòng)、 經(jīng)口進(jìn)食, 嚴(yán)重影響了其術(shù)后快速康復(fù)[11]。

《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》提出, 術(shù)前宣教、 術(shù)前科學(xué)禁食禁飲、 術(shù)中體溫管理、 術(shù)后疼痛管理、 術(shù)后早期進(jìn)食飲水及下床活動(dòng)等是圍術(shù)期ERAS的核心項(xiàng)目及措施[12]。 以往研究顯示, 為患兒及家長提供專業(yè)疼痛相關(guān)知識及心理護(hù)理, 能有效的消除患兒及家長的緊張及不良情緒, 提高患兒的依從性[13]。 小兒手術(shù)麻醉完全清醒后倡導(dǎo)早期下床活動(dòng), 有利于呼吸道功能及胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)及傷口的愈合[14]。 單曉敏等[15]提出的小兒術(shù)前禁食禁飲方案能明顯減少患兒的饑餓感、 體液流失、 血糖下降。 張淼等[16]研究顯示多學(xué)科合作的疼痛管理模式在手術(shù)患者疼痛管理中發(fā)揮重要作用。

本研究中, 建立以麻醉護(hù)士、 外科護(hù)士、 麻醉醫(yī)生、 外科醫(yī)生共同參與的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì), 積極將ERAS理念應(yīng)用在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患兒的圍術(shù)期治療護(hù)理中。 術(shù)前麻醉護(hù)士對患兒進(jìn)行多模式宣教, 為患兒及照顧者提供專業(yè)疼痛相關(guān)知識及心理護(hù)理, 消除患兒及照顧者的不良情緒, 提高患兒的依從性; 打破以往長時(shí)間的禁食禁飲要求, 遵循指南制定術(shù)前禁食禁飲方案, 本研究中患兒未發(fā)生 1例誤吸; 術(shù)中麻醉護(hù)士、 麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生加強(qiáng)患兒圍術(shù)期體溫保護(hù)、 優(yōu)化麻醉方案并做到多模式鎮(zhèn)痛; 術(shù)后指導(dǎo)患兒早期進(jìn)食飲水, 指導(dǎo)照顧者協(xié)助患兒早期下床活動(dòng)。 通過以上措施, 有效地緩解了患兒術(shù)后疼痛水平及躁動(dòng)的發(fā)生率, 提升了麻醉復(fù)蘇質(zhì)量, 促進(jìn)了患兒術(shù)后生理功能的恢復(fù)。 圍術(shù)期多學(xué)科合作結(jié)合ERAS理念有效地提升了腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患兒醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量, 加快了術(shù)后康復(fù)。

本研究顯示將MDT模式和ERAS理念相結(jié)合應(yīng)用在小兒腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中起到很好的效果。 麻醉科、 小兒外科和護(hù)理團(tuán)隊(duì)多學(xué)科的合作, 使團(tuán)隊(duì)分工更明確、 組織結(jié)構(gòu)更完善, 積極發(fā)揮了多學(xué)科的優(yōu)勢。 但本研究仍存在不足之處, 在ERAS的實(shí)施中, 部分患兒照顧者無法擺脫傳統(tǒng)的禁食禁飲和早期下床活動(dòng)的觀念約束, 不能很好的配合; 因患兒是日間手術(shù), 本研究只隨訪至術(shù)后6 h未延續(xù)到出院后; 研究中未將營養(yǎng)師和心理咨詢師等加入到多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)中。 因此, 建立更多學(xué)科合作及探索遠(yuǎn)期患兒康復(fù)效果將是后期的研究方向。