麻醉相關(guān)不良事件影響患者安全的研究進(jìn)展

張敏, 陳慶紅, 陳向東, 姚尚龍

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科, 湖北 武漢 430022)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展, 很多嚴(yán)重的疾病都能得到有效地醫(yī)療干預(yù), 尤其是外科技術(shù)水平的提高, 越來越多的手術(shù)禁區(qū)已獲得突破, 這些醫(yī)療手段的進(jìn)步不僅提高了人們的健康水平及生活質(zhì)量, 也延長了人類的平均壽命[1]。 麻醉學(xué)科作為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域非常重要的中間樞紐, 對保障外科手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后患者生存質(zhì)量的提高具有重要的作用。 世界衛(wèi)生組織(WHO)將麻醉定位為“第二個全球安全的挑戰(zhàn)”(the second global safety challenge), 是因?yàn)槁樽硎歉唢L(fēng)險(xiǎn)的專業(yè)之一, 只有無痛而無麻醉安全, 可能給患者帶來災(zāi)難甚至死亡[2]。

近年來, 隨著人類對生命本身認(rèn)知的不斷深入, 麻醉監(jiān)測技術(shù)的不斷進(jìn)步, 圍術(shù)期患者不良事件的發(fā)生率不斷下降, 麻醉的安全性越來越被人們所認(rèn)同, 患者安全與麻醉質(zhì)量控制越來越引起麻醉醫(yī)生的重視[3]。 本文就麻醉相關(guān)不良事件及其對患者的影響進(jìn)行探討。

1 麻醉相關(guān)不良事件

不良事件主要是指由于醫(yī)療護(hù)理行為對患者造成的, 不可預(yù)期的、 暫時(shí)的或持續(xù)性的功能喪失、 死亡或住院時(shí)間延長, 而不是患者的疾病所引起的一系列事件[4]。 Pollard等[5]研究表明, 在歐美發(fā)達(dá)國家, 麻醉相關(guān)死亡率為0.509/100 000, 而我國目前的麻醉相關(guān)死亡率為1/5 000到1/10 000之間。 Haukland等[6]在2019年做了不良事件對住院患者的影響的系統(tǒng)分析, 發(fā)現(xiàn)住院患者的不良事件發(fā)生率約為7.67%, 是非住院患者的2倍。 Zegers等[7]研究表明, 在手術(shù)及麻醉不良事件中, 可預(yù)防的不良事件占41%。

從2014-04/2015-01期間, 歐洲兒童麻醉實(shí)踐觀察試驗(yàn)(APRICOT)對30 874名兒童的31 127例麻醉過程進(jìn)行了分析。 嚴(yán)重圍手術(shù)期危重事件發(fā)生率為5.2%。 呼吸事件發(fā)生率為3.1%, 心血管事件發(fā)生率為1.9%。 30 d的住院死亡率為10∶10 000, 且與麻醉類型無關(guān)。 主要危險(xiǎn)因素包括年齡在1歲以下、 復(fù)雜的病史和身體狀況。 研究表明, 麻醉醫(yī)生的資歷與其處理呼吸和心血管的不良事件的能力呈相關(guān)性[8]。

在臨床實(shí)踐過程中, 麻醉醫(yī)生通常會在麻醉前依據(jù)ASA分級標(biāo)準(zhǔn)對患者狀況及手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分級。 這些措施有助于麻醉醫(yī)生及外科醫(yī)生評估患者全身狀態(tài), 提高患者圍手術(shù)期安全, 減少不良事件的發(fā)生, 使患者能夠平穩(wěn)安全的渡過麻醉及手術(shù)過程。

2 麻醉相關(guān)不良事件對患者的影響

在圍手術(shù)期, 患者比較關(guān)注手術(shù)成功率及麻醉的安全性、 結(jié)局和舒適度等相關(guān)問題。 2019年在Kalliyath等[9]進(jìn)行的研究中, 由于手術(shù), 麻醉等原因, 術(shù)前焦慮的發(fā)生率為60%～80%。 此外, 他們比較擔(dān)憂的是麻醉對智力的影響及術(shù)后長時(shí)間植物人狀態(tài)。 對于會引起增加焦慮的這些罕見事件, 其實(shí)反映了一個事實(shí), 即手術(shù)引起的醫(yī)療糾紛問題以及公眾從媒體等途徑了解到的關(guān)于醫(yī)療糾紛的報(bào)道, 這些醫(yī)療糾紛潛在地對患者的就醫(yī)過程產(chǎn)生消極認(rèn)識并從心理上增加了擔(dān)憂。

2.1 術(shù)中知曉

在手術(shù)過程中, 麻醉醫(yī)生通常會讓患者處于睡眠狀態(tài)而不會記憶任何手術(shù)過程。 實(shí)際上, 少數(shù)患者仍可以在術(shù)中恢復(fù)意識, 即術(shù)中知曉。 術(shù)中知曉是指在全身麻醉過程中患者能回憶術(shù)中發(fā)生的事情, 并能告知有無疼痛等情況, 是罕見的麻醉并發(fā)癥, 其發(fā)生率為0.1%～0.2%[10]。 Mashour等[11]將術(shù)中知曉分為5級: 0級, 無知曉; 1級, 僅存在聽覺; 2級, 觸覺感知(如手術(shù)操作、 氣管插管); 3級, 痛覺感知; 4級, 感知麻痹(如不能動、 說話或呼吸); 5級, 感知麻痹和痛覺。 如患者主訴有恐懼、 焦慮、 窒息、 瀕死感、 末日感的知曉事件, 則附加“D”分級。

術(shù)中知曉是一項(xiàng)嚴(yán)重的全麻并發(fā)癥, 雖然是小概率事件, 但會對患者造成嚴(yán)重的心理和精神障礙, 術(shù)后甚至可能發(fā)展為一種創(chuàng)傷后應(yīng)急紊亂綜合征(post-traumatic stress disorder, PTSD)[12]。 手術(shù)過程中切割、 拉、 拽會使患者感到極度的恐惶與痛苦, 以及手術(shù)室環(huán)境等讓患者對整個過程感到極度的孤獨(dú)感與恐懼感, 這一過程患者感覺不到疼痛, 但是想擺脫被束縛而又不能自主活動的清醒意識狀態(tài)會使患者感到極度的無助, 對患者的精神和心理造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷, 術(shù)后患者仍會感到焦慮、 不安、 失眠、 重復(fù)噩夢或?yàn)l死感, 甚至害怕醫(yī)院等, 部分患者還需要進(jìn)行心理治療。

術(shù)中知曉的預(yù)防包括麻醉深度的監(jiān)測, 如腦電雙頻譜指數(shù)(BIS), 藥物的運(yùn)用等[13], 目前尚無有效的手段監(jiān)控并預(yù)防這類事件的發(fā)生。 隨著研究的深入, 術(shù)中知曉的發(fā)生機(jī)制及預(yù)防也將會更加明朗, 患者也將不再體驗(yàn)這類痛苦的不良事件。

2.2 術(shù)后認(rèn)知功能障礙

術(shù)后自身意識及腦功能是否正常同樣是公眾關(guān)注的主要問題之一。 術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是指患者在麻醉或手術(shù)后出現(xiàn)精神活動、 人格、 社交活動以及認(rèn)知能力等功能的變化, 表現(xiàn)為記憶力、 注意力及語言理解能力等的損害和社交能力的降低, 多見于接受大手術(shù)、 急診手術(shù)后的老年患者[14]。

POCD包含了廣泛的神經(jīng)心理學(xué)的改變, 多項(xiàng)研究表明, 患者的主觀感受同特定的神經(jīng)心理學(xué)測試結(jié)果并沒有必然的聯(lián)系, 即真正的功能喪失遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于患者的感知[15-16]。 但POCD仍然引起人們的擔(dān)憂。 早在1980年代有報(bào)道指出, 一些患者經(jīng)歷了心臟手術(shù)后, 在術(shù)后第8周仍然會出現(xiàn)POCD[17]。 與麻醉前相比, 全身麻醉后的短期記憶顯著降低。

POCD發(fā)生率與多種因素相關(guān)。 Amiri等[18]研究發(fā)現(xiàn)年齡是導(dǎo)致全身麻醉后記憶力減退的一個因素。 隨著患者年齡的增加, 認(rèn)知功能障礙發(fā)生率也升高, 并且術(shù)后這一風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。 其次, 高血壓與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān), 控制血壓能夠有效降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[19]。 基因因素也參與POCD的發(fā)生, 如載脂蛋白E-epsilon 4等基因異常與認(rèn)知功能相關(guān)[20], 其他因素包括麻醉方式及麻醉藥物對POCD均有影響。 總之, 有效地預(yù)防POCD與血壓的控制, 麻醉方式及術(shù)中術(shù)后的護(hù)理等密切相關(guān)。

2.3 術(shù)后疼痛

術(shù)后疼痛幾乎是所有患者術(shù)后訴求之一, 疼痛使患者產(chǎn)生痛苦感覺的同時(shí), 還會產(chǎn)生一系列的病理生理改變, 如影響機(jī)體自主神經(jīng)系統(tǒng), 使心率加快, 血壓升高, 食欲減退, 并影響內(nèi)分泌和激素水平, 擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及神經(jīng)精神上的影響如煩躁不安、 憂郁等[21]。

隨著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的提高及鎮(zhèn)痛藥物的進(jìn)步, 嚴(yán)重的術(shù)后疼痛發(fā)生率已明顯降低, 尤其是患者自控鎮(zhèn)痛及超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯技術(shù)的運(yùn)用, 大大減輕了患者的痛苦。 然而在鎮(zhèn)痛方面, 何時(shí)停止疼痛治療尚有待進(jìn)一步研究[22]。 Oliashirazi等[23]研究顯示, 115例患者術(shù)后以臨床標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)鎮(zhèn)痛治療停止后, 有38例要求繼續(xù)鎮(zhèn)痛治療, 在沒有要求繼續(xù)治療的患者中, 只有40例患者報(bào)告稱沒有疼痛或者輕微疼痛, 還有因鎮(zhèn)痛方案無效和鎮(zhèn)痛藥物副作用等原因停止術(shù)后鎮(zhèn)痛的病例。 臨床上如何緩解患者的遠(yuǎn)期疼痛, 提高患者的滿意度, 還需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。

2.4 術(shù)后惡心嘔吐

惡心嘔吐嚴(yán)格意義上來說并不算一種疾病, 但它表明了身體正常的生理功能已經(jīng)發(fā)生了改變。 Phillips等[24]研究報(bào)道手術(shù)及麻醉后惡心嘔吐發(fā)生率為20%～40%。

嘔吐中樞位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背側(cè)部及迷走神經(jīng)背側(cè)運(yùn)動核水平位孤束核的附近, 是嘔吐通路的共同起點(diǎn), 主要接受第四腦室的化學(xué)感受器觸發(fā)帶嘔吐信息, 同時(shí)皮層中樞、 前庭迷路系統(tǒng)、 胃腸道迷走神經(jīng)系統(tǒng)等刺激也可引發(fā)惡心嘔吐[25], 這些化學(xué)受體激發(fā)區(qū)域及催吐中心富集了大量的中樞神經(jīng)遞質(zhì)及其受體, 包括乙酰膽堿受體、 多巴胺受體、 組胺受體等[26]。 這些受體可由多種化學(xué)物質(zhì)激活, 包括嗎啡、 左旋多巴胺、 腫瘤化學(xué)治療藥物、 雌激素、 擬膽堿類藥物等, 另一些因素也能促進(jìn)術(shù)后惡心嘔吐, 包括憂慮恐懼、 脫水、 不能緩解的疼痛等[27]。 手術(shù)種類與術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生也有重要的關(guān)系, 如耳鼻喉科手術(shù)、 眼科手術(shù)、 腹腔鏡檢查及中樞神經(jīng)手術(shù)等均是惡心嘔吐的高危因素[28]。

術(shù)后惡心嘔吐因其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜, 目前主要采用聯(lián)合治療方案, 如5-HT3受體拮抗劑、 糖皮質(zhì)激素等, 聯(lián)合用藥不僅降低了藥物的不良作用, 增強(qiáng)了療效, 同時(shí)也大大降低了術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

3 結(jié)語

總之, 麻醉相關(guān)不良事件是麻醉過程中不可避免的一類傷害性事件, 切身關(guān)系到患者術(shù)后生活質(zhì)量的高低。 術(shù)中知曉對患者的術(shù)后產(chǎn)生長時(shí)間的精神神經(jīng)影響不可忽視。 術(shù)后疼痛, 術(shù)后惡心嘔吐等不良事件的治療方案日臻成熟, 藥物治療效果明顯, 但是這些事件同樣影響患者的術(shù)后恢復(fù), 舒適度, 并增加治療費(fèi)用等。

2015年3月31日, 國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)麻醉專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)(2015年版), 將麻醉開始后24 h內(nèi)死亡率、 麻醉開始后24 h內(nèi)心搏驟停發(fā)生率等17項(xiàng)指標(biāo)納入麻醉專業(yè)質(zhì)控國家標(biāo)準(zhǔn)[29]。 國家麻醉質(zhì)量控制中心在2019年患者安全和麻醉質(zhì)控專題會議上提出, 各省級質(zhì)控中心應(yīng)盡快建立質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集系統(tǒng), 各省級質(zhì)控中心至少應(yīng)按季度向國家質(zhì)控中心上報(bào)質(zhì)控指標(biāo)信息[30], 從國家層面上督促各個醫(yī)療單位將麻醉不良事件降到最低點(diǎn), 以保障患者圍術(shù)期的安全。

國家麻醉質(zhì)量控制中心的重視, 科技及醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展使得不良事件的發(fā)生率大大降低, 麻醉醫(yī)生對圍手術(shù)期患者的生命體征的監(jiān)測、 調(diào)控以及支持治療等, 使得病情危重的患者可以在相對安全的麻醉過程中完成復(fù)雜的手術(shù), 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取正確的預(yù)防措施對減少不良事件的發(fā)生具有重要的意義, 同時(shí)醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)溝通, 增強(qiáng)信任, 共同戰(zhàn)勝疾病與痛苦, 提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。