上肢止血帶使用不當(dāng)致臂叢神經(jīng)損傷的處理1例

蔡俊強, 段宋萍, 郄文斌, 屠偉峰

(1中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科/全軍臨床麻醉中心, 廣東 廣州 510010; 2禾正醫(yī)院麻醉手術(shù)中心, 廣東 深圳 518052)

1 患者資料

患者, 男, 21歲, 身高174 cm, 體質(zhì)量64 kg。 因“右上肢疼痛畸形1 d”入院。 查體: 右上臂中段腫脹明顯, 局部壓痛明顯, 叩擊痛(+), 可觸及骨擦感, 右上臂畸形, 右上肢末梢血運及感覺良好。 無神經(jīng)疾病以及神經(jīng)功能異常表現(xiàn)。 X線檢查: 右肱骨中段局部骨質(zhì)中斷, 折端稍分離, 鄰近軟組織稍腫脹。 診斷: “右肱骨干骨折”。 患者于入院3 d后擬在神經(jīng)阻滯麻醉下行“右肱骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。 患者入室后開放左上肢靜脈通道, 常規(guī)監(jiān)測。 取適當(dāng)體位, 在超聲引導(dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉, 穿刺過程順利、 回抽無血, 多點注入0.43%羅哌卡因+0.87%利多卡因共23 mL。 患者生命體征平穩(wěn), 無不適。 術(shù)中于上臂的上1/3處持續(xù)應(yīng)用橡皮止血帶90 min, 應(yīng)用橡皮止血帶約30 min, 患者出現(xiàn)止血帶捆綁處疼痛感, 靜脈注射10 μg舒芬太尼后患者疼痛感好轉(zhuǎn), 手術(shù)時間約4 h。

術(shù)后第1天患者述右上肢肘關(guān)節(jié)平面以下肢體感覺運動障礙, 尺橈側(cè)無明顯區(qū)別。 查體: 右上肢肘關(guān)節(jié)、 腕關(guān)節(jié)及各手指肌力0級, 肌張力不高, 臂叢麻醉穿刺部位及止血帶位置未觸及明顯放射性疼痛, 前臂自感明顯刺痛感, 上臂感覺無明顯異常。 考慮神經(jīng)損傷, 予以激素沖擊+營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。 術(shù)后肌電圖檢查提示: 右側(cè)肌皮神經(jīng)、 正中神經(jīng)、 尺神經(jīng)、 橈神經(jīng)受累, 右側(cè)腋神經(jīng)大致正常。 給予功能鍛煉, 神經(jīng)營養(yǎng)藥物(甲鈷胺、 VitB12)治療, 紅外線、 磁療等理療, 并給予超聲波、 高壓氧療、 激素沖擊治療。 術(shù)后40 d, 淺表超聲提示: 右上臂2/3處橈神經(jīng)卡壓, 右上臂尺神經(jīng)、 正中神經(jīng)較健側(cè)增厚, 考慮水腫可能。 頭頸部磁共振提示: 頸部臂叢神經(jīng)未見明顯異常。 全院會診意見: 考慮止血帶導(dǎo)致神經(jīng)缺血缺氧損傷的可能性較大, 建議繼續(xù)給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物、 高壓氧及功能康復(fù)治療, 3個月后若恢復(fù)差可行手術(shù)探查。 術(shù)后2個月, 上述癥狀有所改善, 查體: 右前臂諸肌群肌力Ⅰ～Ⅱ級, 刺痛感稍微較前減輕。 術(shù)后3月, 患肢癥狀明顯改善, 諸肌群肌力開始逐步恢復(fù), 肌力達Ⅲ～Ⅳ級, 刺痛感明顯減輕。 術(shù)后4個月, 該患者肌力基本恢復(fù)正常, 肌力達Ⅳ級左右, 刺痛感基本消除。

2 討論

該患者術(shù)后出現(xiàn)患肢麻木, 感覺、 活動障礙等癥狀, 是典型的神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)。 國內(nèi)外已有大量研究顯示[1-4], 圍術(shù)期神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.01%～14%, 且一般是多種因素共同作用的結(jié)果。 圍術(shù)期神經(jīng)損傷的危險因素主要有患者因素、 麻醉因素以及手術(shù)因素[5]。 患者術(shù)前預(yù)先存在的神經(jīng)疾病或能累及神經(jīng)的疾病如多發(fā)性硬化癥和糖尿病周圍神經(jīng)病變[6]等; 麻醉時穿刺針直接損傷[7], 神經(jīng)鞘內(nèi)注藥、 局麻藥的直接毒性作用[8]; 手術(shù)時對神經(jīng)的牽拉、 切割, 體位不適[9](如過度外展), 止血帶應(yīng)用[10]和術(shù)后包扎不規(guī)范等都有可能使神經(jīng)在圍術(shù)期受到傷害的風(fēng)險增加。

該患者術(shù)前無存在神經(jīng)疾病以及神經(jīng)功能異常表現(xiàn), 可排除患者自身因素。 從麻醉因素來看: (1)麻醉過程經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺, 穿刺過程順利, 麻醉藥物應(yīng)用規(guī)范; (2)從定性和定位上來看, 麻醉及穿刺操作引起的神經(jīng)損傷多為1～2個神經(jīng)支配區(qū)域的感覺及運動異常為主, 極少出現(xiàn)整個臂叢全部支配區(qū)域的運動及感覺異常; (3)麻醉操作引起的神經(jīng)損傷通常在穿刺點以下的整根神經(jīng)損傷, 而本病例僅出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)以下區(qū)域的感覺及運動異常; (4)該患者術(shù)后肌電圖、 四肢淺表超聲以及頭頸部磁共振檢查均提示神經(jīng)損傷部位在鎖骨以下, 肘關(guān)節(jié)以上。 綜上, 該病例可排除麻醉導(dǎo)致的神經(jīng)損傷, 而且加上全院會診討論意見, 可得出由于手術(shù)因素使用止血帶不當(dāng)導(dǎo)致神經(jīng)損傷可能性較大。 目前臨床使用的止血帶主要有橡皮止血帶以及電動氣囊止血帶, 電動氣囊止血帶由于其操作簡單、 易控制, 并發(fā)癥發(fā)生率較低[11], 是目前臨床手術(shù)中應(yīng)用最多的止血帶。 而橡皮止血帶由于其導(dǎo)致的并發(fā)癥如皮膚和神經(jīng)損傷等發(fā)生率較高, 在臨床手術(shù)中應(yīng)盡量避免應(yīng)用。 雖然使用止血帶導(dǎo)致神經(jīng)損傷的發(fā)生率很低, 約為1/8000[12], 但由于本次手術(shù)使用的是橡皮止血帶, 是止血帶造成神經(jīng)損傷最常見的一種, 橡皮止血帶纏繞的方法、 力度及松緊度較難掌握, 當(dāng)纏繞力度過大時, 容易對神經(jīng)造成壓迫性損傷。 Saw等[13]報道了止血帶使用不當(dāng)致神經(jīng)損傷的病例。 止血帶在使用時, 肢體組織處于缺血缺氧狀態(tài), 由于神經(jīng)組織對缺血缺氧耐受性最差, 且該病例應(yīng)用止血帶的時間持續(xù)90 min超過正常使用時間即上肢不超過1 h, 較長時間的過度壓迫容易造成神經(jīng)損傷。 因此, 橡皮止血帶的使用不當(dāng)是造成該患者神經(jīng)損傷的主要原因。

早發(fā)現(xiàn)早治療, 抓住神經(jīng)恢復(fù)的“黃金期”對患者病情的改善具有重要意義[14]。 若神經(jīng)損傷連續(xù)性存在, 神經(jīng)被周圍組織粘連壓迫應(yīng)去除致病因素, 如骨筋膜室綜合征致神經(jīng)損傷者, 對血腫機化組織、 增生的骨膜、 骨痂及滑膜肌肉組織應(yīng)予切除或松解。 長期壓迫如包扎不當(dāng)?shù)仍蛑律窠?jīng)組織內(nèi)水腫及組織液滲出而壓迫神經(jīng)者, 可先保守治療并嚴密觀察。 保守治療包括物理治療以及藥物治療。 物理治療包括患者本身的主被動功能鍛煉、 電刺激療法、 紅外線、 磁療等, 可配合針灸、 按摩、 推拿、 超聲波、 高壓氧療等理療, 其機制是能夠有助于使受損神經(jīng)支配的肌肉保持被動運動, 促進感覺及運動功能的恢復(fù), 同時能夠改善神經(jīng)及肌肉的供血及營養(yǎng), 促進代謝, 延緩肌肉萎縮, 物理治療越快越好[15]。 藥物治療包括激素沖擊治療神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療, 有助于減輕神經(jīng)炎性反應(yīng)、 改善周圍水腫和營養(yǎng)神經(jīng)。 通過保守治療并嚴密觀察2～3個月感覺運動功能可慢慢恢復(fù), 6個月左右就可以恢復(fù)正常。 若通過保守治療及嚴密觀察3個月, 癥狀仍無改善, 需進行手術(shù)探查。

經(jīng)討論與分析, 本例并發(fā)癥屬于止血帶使用不當(dāng)導(dǎo)致的臂叢神經(jīng)損傷, 并發(fā)癥發(fā)生后及時進行各項檢查及治療, 經(jīng)過約4個月的物理治療和功能鍛煉, 該患者神經(jīng)損傷癥狀已有明顯改善。 該并發(fā)癥的發(fā)生提示: (1)圍術(shù)期止血帶的應(yīng)用必須做到嚴格規(guī)范; (2)一旦發(fā)生圍術(shù)期周圍神經(jīng)損傷要盡快多學(xué)科會診, 同時完善肌電圖[16]、 磁共振[17]、 B超[18]等相關(guān)檢查, 有助于診斷和鑒別是否是患者因素、 麻醉因素還是手術(shù)因素, 才能盡早和更好的對因治療; (3)神經(jīng)損傷的恢復(fù)期或長或短, 在神經(jīng)損傷發(fā)生后要及時治療, 抓住神經(jīng)恢復(fù)的“黃金期”。 最大程度的避免神經(jīng)損傷的致殘率, 減輕患者及其家屬的精神及經(jīng)濟負擔(dān)。