注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體 -?抗體融合蛋白、甲氨蝶呤聯(lián)合微信平臺延伸護(hù)理在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用價(jià)值

景素萍，霍毓平

（晉城市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，山西 晉城 048026）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病，呈對稱、侵襲性出現(xiàn)于手、足等部位，該病病程漫長，且不因時(shí)間推延而消失，病情加重時(shí)會(huì)觸發(fā)呼吸、神經(jīng)及腎臟等疾病病發(fā)機(jī)制，臨床常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬及畸變、關(guān)節(jié)不同程度腫脹疼痛、低熱等癥狀，若患者病情未能進(jìn)行及時(shí)有效的控制，將進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致其出現(xiàn)殘疾，對其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。潑尼松片屬于糖皮質(zhì)激素，在抗炎及免疫抑制方面作用顯著，在臨床中多被用于治療過敏性或自身免疫性、炎癥性疾病，但作為激素類藥物，潑尼松龍片引發(fā)的不良反應(yīng)也較多，不僅會(huì)造成患者皮膚痤瘡、肌無力、骨質(zhì)疏松，還會(huì)破壞消化系統(tǒng)，引起消化性潰瘍、胃出血等問題[1]。注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體 -?抗體融合蛋白的主要成分是抗腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）拮抗劑，可競爭性地阻斷TNF-α與細(xì)胞表面受體結(jié)合，發(fā)揮抗炎作用[2]。隨著醫(yī)療理念的更新，延伸護(hù)理逐漸走向患者家庭，微信平臺延伸護(hù)理借助網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，對患者進(jìn)行全面、針對性的護(hù)理，督促患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，提高患者自我護(hù)理能力，改善預(yù)后[3]。本研究旨在探討注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體 -?抗體融合蛋白、甲氨蝶呤的聯(lián)合微信平臺延伸護(hù)理對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者炎癥反應(yīng)及血清類風(fēng)濕因子（RF）、血沉（ESR）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取晉城市人民醫(yī)院2019年6月至2020年12月收治的287例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（143例）和觀察組（144例）。對照組患者中男性68例，女性75例；年齡34～81歲，平均（55.75±5.56）歲；病程2～8年，平均（4.94±0.62）年；觀察組患者中男性70例，女性74例；年齡46～65歲，平均（54.12±2.14）歲；病程3～7年，平均（4.28±0.93）年。將兩組患者一般資料進(jìn)行對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），組間可進(jìn)行對比分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；病情處于活動(dòng)期者；采用至少1種抗風(fēng)濕免疫藥物治療長達(dá)1年，但均無顯著療效者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、肝等臟器功能不全者；哺乳期及妊娠期女性；存在精神疾病者；有強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎等疾病者；對本研究使用藥物有過敏史者等?；颊吆炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)晉城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)治療，包括使用葉酸、鈣劑和護(hù)胃等措施[5]。對照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受醋酸潑尼松片（哈藥集團(tuán)制藥總廠，國藥準(zhǔn)字H23022389，規(guī)格：5 mg/片）口服，5 mg/次，3 次 /d，病情穩(wěn)定后逐漸減少劑量；甲氨蝶呤片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格：2.5 mg/片）口服，10 mg/次，1次/周。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受甲氨蝶呤聯(lián)合注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白[三生國健藥業(yè)(上海)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20050059，規(guī)格：25 mg/瓶]皮下注射治療，25 mg/次，2次/周，甲氨蝶呤片使用方法同對照組。兩組患者均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均實(shí)施微信平臺延伸護(hù)理，主要包括：①成立微信平臺延伸護(hù)理小組，護(hù)士長擔(dān)任組長，組織小組成員開展類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和功能鍛煉的相關(guān)知識培訓(xùn)；②建立類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎微信群，護(hù)理人員在群聊內(nèi)分享類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病知識，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通、交流；③在患者入院后，收集患者一般資料，為其建立個(gè)人檔案，在患者出院前，告知患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的護(hù)理方案，幫助和確認(rèn)患者加入群聊；④小組成員以文字、圖片、音頻、視頻等形式編輯并發(fā)送類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)知識，主要包括：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基礎(chǔ)知識，告知患者相關(guān)檢查的必要性，并為患者提供心理護(hù)理；為患者提供晨僵及關(guān)節(jié)疼痛的護(hù)理方法，并向患者說明導(dǎo)致其發(fā)生的危險(xiǎn)因素；為患者提供用藥護(hù)理，提醒患者用藥注意事項(xiàng)；對患者飲食和生活習(xí)慣進(jìn)行指導(dǎo)，督促其保持健康的生活方式；指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，在群聊內(nèi)分享功能鍛煉的相關(guān)視頻，使患者掌握正確的鍛煉方法；上述內(nèi)容以月為周期，循環(huán)發(fā)送；⑤小組成員實(shí)行輪班制度，每人每天在線時(shí)間不少于30 min，為患者解答類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病的相關(guān)問題；⑥通過電話、門診等方式定期隨訪。兩組患者均持續(xù)護(hù)理3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療前后臨床指標(biāo)，包括晨僵時(shí)間、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)目、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)目及握力。②比較兩組患者治療前后血清炎性因子水平，包括環(huán)氧合酶 -2（COX-2）、白細(xì)胞介素 -1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）、γ- 干擾素（IFN-γ）、TNF-α、白細(xì)胞介素 -10（IL-10）。采集兩組患者靜脈血5 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后取血清，用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測。③比較兩組患者治療前后類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)指標(biāo)水平，包括血清RF、ESR和CRP，血樣采集、制備與檢測方法同②。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理文中數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 相較于治療前，治療后兩組患者晨僵時(shí)間均縮短，且觀察組短于對照組；腫脹關(guān)節(jié)數(shù)目、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)目均減少，且觀察組少于對照組；握力均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s)

注：與治療前比，*P<0.05。1 mm Hg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 晨僵時(shí)間(h) 腫脹關(guān)節(jié)數(shù)目(個(gè)) 壓痛關(guān)節(jié)數(shù)目(個(gè)) 握力(mm Hg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 143 2.56±0.68 1.86±0.86* 15.65±2.15 8.12±1.45* 14.84±4.11 10.12±2.67*105.56±23.32 124.67±34.60*觀察組 144 2.65±0.36 1.31±0.39* 15.59±2.45 4.21±1.16* 14.86±4.12 5.41±2.21*105.68±23.36 165.48±44.78*t值 1.403 6.985 0.220 25.233 0.041 16.284 0.044 8.635 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.2 血清炎性因子水平 相較于治療前，治療后兩組患者血清 COX-2、IL-1β、IL-6、IFN-γ、TNF-α 水平均下降，且觀察組低于對照組；兩組患者血清IL-10水平均上升，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者血清炎性因子水平比較(?±s)

表2 兩組患者血清炎性因子水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P<0.05。COX-2：環(huán)氧合酶 -2；IL-1β：白介素 -1β；IL-6：白介素 -6；IFN-γ：γ- 干擾素；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-10：白介素-10。

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2.3 血清RF、ESR、CRP水平 相較于治療前，治療后兩組患者血清RF、ESR、CRP水平均下降，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表3。

表3 兩組患者血清RF、ESR、CRP水平比較(?±s)

表3 兩組患者血清RF、ESR、CRP水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P < 0.05。RF：類風(fēng)濕因子；ESR：血沉；CRP：C- 反應(yīng)蛋白。

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3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制受機(jī)體自身免疫功能異常、細(xì)胞凋亡、轉(zhuǎn)錄表達(dá)和生存環(huán)境等多種因素的影響，高復(fù)發(fā)率導(dǎo)致患者逐步喪失勞動(dòng)力，隨病程延長還易引起骨質(zhì)疏松、肝腎損害等并發(fā)癥?，F(xiàn)階段，臨床治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要是采取甲氨蝶呤及潑尼松片進(jìn)行治療，其可緩解患者的癥狀，抑制病情發(fā)展，但從既往臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，大劑量使用潑尼松龍片可能會(huì)引起患者發(fā)生糖尿病等嚴(yán)重并發(fā)癥，對下丘腦 - 垂體 - 腎上腺也會(huì)產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。

注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體 -?抗體融合蛋白是目前應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療較廣泛的藥物，與傳統(tǒng)的非甾體抗炎藥相比，其可迅速發(fā)揮散熱、緩解腫脹、減輕疼痛等作用；此外，該藥物不良反應(yīng)小，可有效改善患者預(yù)后[6]。微信平臺延伸護(hù)理通過微信群聊定期向患者發(fā)送與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)的知識，包括病因、治療、后期輔助治療、功能鍛煉等，有利于提升患者對疾病的有效認(rèn)知，增加其對自身的管理，加速康復(fù)進(jìn)程，通過群聊形式還能使患者的疑問得到解答，同時(shí)可在群聊中分享治療經(jīng)驗(yàn)，以此促進(jìn)恢復(fù)[7]。上述數(shù)據(jù)結(jié)果得出，治療后觀察組患者晨僵時(shí)間短于對照組，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)目、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)目少于對照組，握力高于對照組；且血清COX-2、IL-1β、IL-6、IFN-γ、TNF-α水平均低于對照組，血清IL-10水平高于對照組，提示注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體 -?抗體融合蛋白聯(lián)合微信平臺延伸護(hù)理可有效改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，抑制機(jī)體炎性反應(yīng)。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期會(huì)存在大量不同類型炎癥因子被釋放的情況，機(jī)體長期處于炎癥狀態(tài)下可導(dǎo)致ESR、CRP水平異常升高，使病情程度加重；血清RF屬于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特異標(biāo)志型性抗體，其含量升高，表示關(guān)節(jié)組織炎性損傷程度增加[8]。注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體 -?抗體融合蛋白能夠特異性抑制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者機(jī)體COX-2的表達(dá)，有效降低血清炎性因子水平，發(fā)揮抗炎作用，進(jìn)而緩解損傷[9]。上述數(shù)據(jù)結(jié)果得出，治療后觀察組患者血清RF、ESR、CRP水平均低于對照組，提示注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體 -?抗體融合蛋白、甲氨蝶呤聯(lián)合微信平臺延伸護(hù)理能夠有效拮抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的骨破壞，抑制促炎介質(zhì)對機(jī)體關(guān)節(jié)的損害。

綜上，注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體 -?抗體融合蛋白、甲氨蝶呤聯(lián)合微信平臺延伸護(hù)理治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能夠有效抑制患者機(jī)體的炎性因子活化程度，改善臨床癥狀，減輕骨關(guān)節(jié)損傷。但本研究樣本量不足，難以代表研究對象的整體情況，且未進(jìn)行隨訪，還需經(jīng)大樣本量、多中心的長期隨訪研究。