單側(cè)與雙側(cè)腰椎經(jīng)椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定在腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用研究

鄒 鵬

（蘇州富嘉中醫(yī)骨傷醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215200）

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾患，其是指腰椎間盤退變破裂突出進入椎管內(nèi)，壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)引發(fā)的臨床癥狀，包括腰痛、下肢放射性疼痛、麻木、無力等。臨床治療腰椎間盤突出癥多通過臥床休養(yǎng)并牽引治療以緩解癥狀，但部分患者治療效果欠佳，仍需行手術(shù)治療[1]。椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定（PSF）在臨床腰椎間盤突出癥治療中較為常見，但目前單側(cè)與雙側(cè)PSF存在較大爭議，雙側(cè)PSF在臨床中較為常用，但存在加速鄰近節(jié)段椎間盤退變、應(yīng)力遮擋等不足；對于單側(cè)PSF，相關(guān)學(xué)者擔(dān)憂術(shù)后椎體的融合強度降低，內(nèi)固定發(fā)生松動，甚至增加斷裂的風(fēng)險[2]?；诖?，現(xiàn)探討采用單、雙側(cè)腰椎PSF治療腰椎間盤突出癥對患者疼痛情況與脊柱穩(wěn)定性的影響，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年2月蘇州富嘉中醫(yī)骨傷醫(yī)院收治的60例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，各30例。對照組中男、女患者分別22、8例；年齡20～53歲，平均（35.07±3.29）歲；病程2～12年，平均（6.53±0.92）年。觀察組中男、女患者分別為23、7例；年齡21～52歲，平均（35.03±3.31）歲；病程1～11年，平均（6.51±0.90）年。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），組間可進行對比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腰椎間盤突出癥的診斷與治療》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；初次行PSF治療者；經(jīng)CT、MRI和椎間盤造影等檢查確診者；經(jīng)保守治療無效，行腰椎間融合術(shù)治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他脊柱疾病如腰椎滑脫、畸形者；既往有腰椎手術(shù)史者等?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?，且蘇州富嘉中醫(yī)骨傷醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)該研究。

1.2 方法 兩組患者均行連續(xù)硬膜外麻醉，觀察組患者采用單側(cè)PSF治療：經(jīng)肌間隙入路，使病變節(jié)段的椎板、橫突根部及小關(guān)節(jié)充分暴露；切除癥狀側(cè)的椎板、小關(guān)節(jié)突，使用C型臂X線機在透視定位下插入2顆單側(cè)椎弓根螺釘，了解單側(cè)螺釘桿；取出黃韌帶之后，切除上椎板下緣、下椎板上緣及部分關(guān)節(jié)突以減壓，充分暴露硬膜囊、突出的椎間盤、神經(jīng)根，對神經(jīng)管腔狹窄者充分減壓；將神經(jīng)根及硬膜囊向內(nèi)側(cè)牽開，然后使用小尖刀切開纖維環(huán)，使用髓核鉗、刮匙及椎間盤絞刀清除椎間盤并處理軟骨終板；撐開椎間隙恢復(fù)高度后，逐級放入椎間融合器試模，滿意后，將去除的椎板和小關(guān)節(jié)突骨頭修整后填入椎間融合器內(nèi)，其余部分填充于椎間隙前方，將填充有骨顆粒的椎間融合器斜敲入椎間隙，最后用釘棒系統(tǒng)壓縮固定植骨；常規(guī)留置引流管，并逐層將切口縫合。對照組患者采用雙側(cè)PSF治療：選擇后正中切口，從棘突椎板骨膜下剝離雙側(cè)豎脊肌，暴露椎板和小關(guān)節(jié)突，按標(biāo)準(zhǔn)方法每側(cè)置入2顆椎弓根螺釘；選擇有癥狀一側(cè)開窗減壓，其余部分與觀察組一致。兩組患者均于術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后3個月臨床療效。根據(jù)《腰椎間盤突出癥的診斷與治療》[3]評估患者臨床療效。經(jīng)手術(shù)治療后癥狀緩解，直腿抬高實驗、腰椎活動度及神經(jīng)功能均恢復(fù)，能回歸正常生活和工作為治愈；患者經(jīng)手術(shù)治療后癥狀部分緩解，直腿抬高實驗、腰椎活動度及神經(jīng)功能部分改善，但無法回歸正常生活和工作為好轉(zhuǎn)；手術(shù)治療無明顯效果，癥狀及相關(guān)體征無緩解甚至加重為無效[3]?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。②分別于術(shù)前、術(shù)后10 d、術(shù)后3個月比較兩組患者疼痛情況。采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評估患者疼痛情況，參照標(biāo)尺刻度0～10分對疼痛程度進行評估，評分越高提示痛感越強烈。③比較兩組患者脊柱穩(wěn)定性。分別于術(shù)后10 d、術(shù)后3個月對兩組患者進行腰椎間盤CT及MRI檢查，采用腰椎前凸角、胸椎后凸角、矢狀面平衡評估兩組患者脊柱穩(wěn)定性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（臨床療效）、計量資料（疼痛情況、脊柱穩(wěn)定性）分別以 [ 例 (%)]、(±s)表示，組間比較分別采用χ2、t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 相較于對照組，術(shù)后3個月觀察組患者的臨床總有效率升高，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 疼痛情況 與術(shù)前比，術(shù)后10 d、術(shù)后3個月兩組患者VAS評分均逐漸下降，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(?±s, 分)

表2 兩組患者VAS評分比較(?±s, 分)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05；與術(shù)后10 d比，#P < 0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后10 d 術(shù)后3個月對照組 30 6.71±1.39 5.62±1.14* 2.12±0.46*#觀察組 30 6.74±1.37 5.04±1.08* 1.54±0.41*#t值 0.084 2.023 5.155 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 脊柱穩(wěn)定性 術(shù)后10 d、術(shù)后3個月兩組患者腰椎前凸角、胸椎后凸角、矢狀面平衡經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P> 0.05），見表3。

表3 兩組患者脊柱穩(wěn)定性比較(?±s)

表3 兩組患者脊柱穩(wěn)定性比較(?±s)

組別 例數(shù) 腰椎前凸角(°) 胸椎后凸角(°) 矢狀面平衡(cm)術(shù)后10 d 術(shù)后3個月 術(shù)后10 d 術(shù)后3個月 術(shù)后10 d 術(shù)后3個月對照組 30 26.41±5.17 26.58±5.36 1.79±0.44 1.88±0.49 12.95±2.25 13.11±2.70觀察組 30 26.75±5.63 27.31±5.42 1.81±0.42 1.91±0.53 12.43±2.14 12.95±2.68 t值 0.244 0.525 1.180 0.228 0.917 0.230 P值 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥為骨科臨床高發(fā)疾病，以退行性病變?yōu)榛A(chǔ)，在長期損傷積累之下形成，而積累傷又會加重椎間盤的退變。腰椎間盤突出癥患者不僅疼痛劇烈，正常工作和活動也會受到限制。因此，尋求行之有效的治療方法控制病情，緩解臨床癥狀具有重大意義。

腰椎間盤突出癥患者難以顯露突出的椎間盤組織，分離時容易損傷馬尾、神經(jīng)根及硬脊膜，而腰椎PSF治療在C型臂X線機透視下能夠獲得較為理想的手術(shù)視野，輔助臨床醫(yī)師完成手術(shù)操作，減輕對周圍組織及神經(jīng)根的損傷 ；同時PSF可改善節(jié)段活動情況，保證植骨塊不受牽張力干擾，增強脊柱的穩(wěn)定性和融合率，進而減少退變椎間隙的應(yīng)力，降低殘余髓核脫出風(fēng)險[5-6]。脊柱的穩(wěn)定性需要椎間盤、關(guān)節(jié)突出等椎體共同維持，單、雙側(cè)PSF應(yīng)用于腰椎間盤突出癥患者均能起到較好的脊柱穩(wěn)定效果，但如果內(nèi)固定節(jié)段剛度過高，則會在植骨區(qū)造成應(yīng)力屏蔽，影響植骨的吸收，造成骨質(zhì)疏松，降低融合率；而通過單側(cè)行減壓融合固定，減少手術(shù)操作步驟，能夠減輕手術(shù)過程中神經(jīng)根牽拉刺激及剝離等操作引起的醫(yī)源性損傷，減少術(shù)中出血量，有利于促進術(shù)后腰腿痛緩解情況[7]。此外，單側(cè)手術(shù)對臨近節(jié)段的生物力學(xué)影響較小，能夠減少局部關(guān)節(jié)面的力學(xué)承重，減輕活動限制，可能對降低內(nèi)固定節(jié)段剛度及鄰近節(jié)段退變風(fēng)險有積極意義[8]。本研究中，兩組患者臨床總有效率及腰椎前凸角、胸椎后凸角、矢狀面平衡指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后10 d、術(shù)后3個月觀察組患者VAS評分均顯著低于對照組，提示單側(cè)與雙側(cè)PSF均具有較好的治療效果，且能夠保持良好的脊柱穩(wěn)定性，而選擇單側(cè)手術(shù)創(chuàng)傷性較小，可減輕患者術(shù)后疼痛。

綜上，腰椎PSF治療應(yīng)用于腰椎間盤突出癥患者的療效確切，單、雙側(cè)手術(shù)均能保持良好的脊柱穩(wěn)定性，而單側(cè)手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠進一步減輕患者疼痛程度，具有一定優(yōu)勢，值得臨床深入研究。