腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)在膽管結(jié)石中的應(yīng)用研究

于洪沛，周 濤

（泰州市第二人民醫(yī)院普外科，江蘇 泰州 225500）

膽管結(jié)石是由于膽汁瘀積和膽道感染等原因?qū)е赂蝺?nèi)、外膽管內(nèi)形成結(jié)石，屬于臨床上常見的膽道系統(tǒng)疾病。膽管結(jié)石患者病情輕者無任何不適，最常見的癥狀為上腹部疼痛或隱痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)寒顫、高熱、黃疸等癥狀。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在普外科手術(shù)中的日漸普及，腹腔鏡下膽總管切開取石聯(lián)合T管引流成為治療膽管結(jié)石的首選術(shù)式，其具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，但在面對(duì)膽管內(nèi)巨大、嵌頓型等結(jié)石時(shí)，傳統(tǒng)的取石方式往往難以成功，需先進(jìn)行碎石處理[1]。鈥激光是一種通過光導(dǎo)纖維傳遞，能將距離0.5 cm范圍內(nèi)的任何硬性物質(zhì)傾刻間粉碎的激光手術(shù)，具有損傷小、術(shù)后反應(yīng)輕、傷口愈合快等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于泌尿系結(jié)石、膽道結(jié)石的碎石治療中[2]。本研究旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)膽管結(jié)石患者臨床指標(biāo)及血清皮質(zhì)醇（CO）、腎上腺素（EP）、白介素 -6（IL-6）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析泰州市第二人民醫(yī)院2016年1月至2019年3月收治的90例膽管結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的差異分為A組與B組，各45例。A組中男、女患者分別為21、24例；年齡39～65歲，平均（52.21±7.98）歲；病程1～4年，平均（3.54±0.44）年。B組中男、女患者分別為27、18例；年齡39～64歲，年齡（51.86±8.67）歲；病程1～4年，平均（3.48±0.41）年。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝膽管結(jié)石病的診斷與治療》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)B超、CT確診者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：多次膽道手術(shù)史者；合并惡性腫瘤、血液類、免疫類、精神類等疾病者；合并肝硬化門脈高壓、重度靜脈曲張和凝血功能障礙者等。本研究經(jīng)泰州市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 A組患者進(jìn)行腹腔鏡膽總管切開手術(shù)取石，患者全身麻醉后取仰臥位，頭抬高至20°，左傾30°，在膽總管前臂處作一0.5～1.6 cm切口，將纖維膽道鏡置入，探查取石，進(jìn)行膽總管一期縫合，將膽總管前臂進(jìn)行縫合，同時(shí)放置腹腔引流管，監(jiān)測(cè)患者引流情況。B組患者接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)治療，患者全身麻醉后取仰臥位，頭抬高至20°，左傾30°。借助腹腔鏡切除膽囊，再切開膽總管，距離劍突下方約1 cm處置入取石鉗，深入膽總管，優(yōu)先取出體積較大的結(jié)石以及表面的結(jié)石，再將粗導(dǎo)尿管置入其中，采用氯化鈉溶液完成沖洗使得顆粒狀碎石溢出；置入纖維膽道鏡觀察了解膽管情況，借助網(wǎng)籃取出體積較小結(jié)石，若總膽管，以及2、3級(jí)膽管內(nèi)存在難取出的結(jié)石，可借助膽道鏡將鈥激光光導(dǎo)纖維緊靠結(jié)石表面，光纖頭需要超過膽道鏡至少1.5 cm，起到保護(hù)作用；手術(shù)時(shí)需要根據(jù)結(jié)石硬度與性狀合理調(diào)整鈥激光能量、頻率及輸出功率；結(jié)石體積縮小后使用網(wǎng)籃取石或者借助導(dǎo)管沖洗至結(jié)石溢出；為提高視野清晰度、防止膽管損傷，手術(shù)時(shí)膽道鏡注水口需要不斷注水加壓；手術(shù)結(jié)束前需再次沖洗膽道確定無碎石，縫合切口，完成手術(shù)。兩組患者均術(shù)后觀察4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間）。②采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評(píng)分評(píng)定兩組患者術(shù)后12 h、1 d、3 d的疼痛程度，總分10分，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重。③分別于術(shù)前、術(shù)后3 d抽取兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min，取血清，采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)血清CO、EP水平，使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清IL-6、CRP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) B組患者手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于A組，術(shù)中出血量少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較(?±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)首次排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)A 組 45 185.63±20.25 80.54±7.25 27.58±4.15 16.12±0.50 B 組 45 155.24±15.36 54.15±6.12 20.31±3.12 10.52±0.58 t值 8.021 18.659 9.393 49.057 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 VAS評(píng)分 術(shù)后12 h～3 d兩組患者VAS評(píng)分均逐漸降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表 2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較(?±s, 分)

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較(?±s, 分)

注：與術(shù)后12 h比，*P < 0.05；與術(shù)后1 d比，#P < 0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)后12 h 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d A 組 45 5.45±0.55 4.59±0.42* 3.53±0.32*#B組 45 4.63±0.43 3.85±0.23* 2.12±0.23*#t值 7.879 10.367 24.002 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 血清學(xué)指標(biāo) 術(shù)后3 d兩組患者血清CO、EP、IL-6、CRP水平均升高，但B組低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表3。

表3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較(?±s)

表3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)前比，△P < 0.05。CO：皮質(zhì)醇；EP：腎上腺素；IL-6：白介素 -6；CRP：C- 反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) CO(nmol/L) EP(ng/mL) IL-6(ng/L) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d A組 45 185.46±25.14 415.36±15.24△ 115.24±12.24 323.45±14.25△ 57.15±2.16 102.37±5.12△ 9.58±0.35 38.15±2.12△B組 45 185.44±25.16 362.15±18.24△ 115.26±12.25 215.36±14.36△ 57.14±2.14 78.45±3.15△ 9.56±0.36 27.41±3.05△t值 0.004 15.017 0.008 35.841 0.022 26.693 0.267 19.396 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

膽管結(jié)石是一種良性而無自愈傾向的難治性疾病，具有并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、排石不通、溶石困難等特點(diǎn)。膽管結(jié)石的治療方法主要有碎石、溶石、排石、開腹膽總管切開取石術(shù)和內(nèi)窺鏡下括約肌切開取石術(shù)，其中開腹膽總管切開取石術(shù)在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上應(yīng)用較廣泛，但對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，恢復(fù)期長(zhǎng)且易感染[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益更新，腹腔鏡、膽道鏡在膽管結(jié)石的治療中被廣泛應(yīng)用，在腹腔鏡的輔助下，可放大手術(shù)視野，清晰地觀察患者腹腔內(nèi)的情況，氣腹壓力可降低肝斷面肝靜脈出血，減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)恢復(fù)，但若有膽道殘石，無法經(jīng)T管竇道取石，需再次手術(shù)，加重患者痛苦[6]。

鈥激光碎石術(shù)是一種能將光纖末端與結(jié)石間的大量水分子急劇加熱，產(chǎn)生瞬間高溫粉碎結(jié)石的新型外科技術(shù)，對(duì)正常組織熱損傷小，易于完全取石，其適用范圍廣泛，尤其對(duì)于膽道狹窄處結(jié)石可在取石同時(shí)達(dá)到解除膽道狹窄的目的[7]。本研究結(jié)果顯示，B組患者手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于A組，術(shù)中出血量少于A組；B組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分低于A組，提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)可有效改善膽管結(jié)石患者臨床指標(biāo)，對(duì)機(jī)體損傷小，可減輕患者疼痛感，促進(jìn)傷口恢復(fù)。

患者術(shù)后普遍會(huì)出現(xiàn)不同程度應(yīng)激反應(yīng)，而應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈與否，會(huì)直接影響患者康復(fù)速度與并發(fā)癥的發(fā)生。機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)后，下丘腦 -?垂體 -?腎上腺皮質(zhì)軸會(huì)被激活，釋放大量的應(yīng)激物質(zhì)，例如CO、EP等。隨著患者術(shù)后疼痛程度、應(yīng)激反應(yīng)程度的加重，血清CO、EP水平會(huì)逐漸升高；肝外膽管結(jié)石多因感染所致，手術(shù)治療作為外界刺激也可引發(fā)機(jī)體一系列的生理變化。IL-6、CRP作為機(jī)體炎性因子，其水平高低可有效反映手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的炎癥反應(yīng)。鈥激光穿透性強(qiáng)、穿透深度淺，對(duì)周圍組織損傷小，安全性高，同時(shí)具有止血功能，若在取石過程中發(fā)生出血情況，可及時(shí)止血，從而促進(jìn)傷口的恢復(fù)，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)與炎癥反應(yīng)[8]。本研究結(jié)果顯示，B組患者血清CO、EP、IL-6、CRP水平均低于A組，提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)膽管結(jié)石患者機(jī)體刺激小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡鈥激光碎石術(shù)可有效改善膽管結(jié)石患者臨床指標(biāo)，減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少炎性因子釋放，利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得進(jìn)一步推廣使用。