喉返神經(jīng)顯露技術(shù)在甲狀腺切除手術(shù)患者中的應(yīng)用效果

李想娣，陳雪君，張利華

（東莞市松山湖中心醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，廣東 東莞 523320）

隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，手術(shù)治療方式和治療理念隨之更新發(fā)展。如何在手術(shù)中避免患者甲狀腺周圍神經(jīng)血管受到損傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生以提高患者舒適度是近年來臨床醫(yī)生們熱議的話題。因甲狀腺周圍有很多重要的神經(jīng)和血管，在采用不顯露喉返神經(jīng)的方式進(jìn)行甲狀腺手術(shù)操作時，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)甲狀腺功能減退、低血鈣癥等，同時可使聲帶功能受損。喉返神經(jīng)顯露操作可以清晰顯露出手術(shù)需切除的部分，且對甲狀腺周圍神經(jīng)、血管等具有一定的保護(hù)作用[1-2]。本文旨在探討喉返神經(jīng)顯露操作對甲狀腺切除手術(shù)患者血清甲狀旁腺激素（PTH）、鈣離子（Ca2+）水平與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年5月至2019年5月在東莞市松山湖中心醫(yī)院進(jìn)行治療的120例甲狀腺切除手術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（60例，采用不顯露喉返神經(jīng)的方式進(jìn)行甲狀腺手術(shù)）和觀察組（60例，采用顯露喉返神經(jīng)技術(shù)進(jìn)行甲狀腺手術(shù)）。對照組中男、女患者分別為11、49例；年齡28～63歲，平均（49.34±4.05）歲；其中多發(fā)性結(jié)節(jié)甲狀腺腫41例，甲狀腺結(jié)節(jié)伴有橋本甲狀腺炎8例，甲狀腺癌6例，甲狀腺腺瘤5例。觀察組中男、女患者分別為15、45例；年齡28～65歲，平均（50.35±4.24）歲；其中多發(fā)性結(jié)節(jié)甲狀腺腫42例，甲狀腺結(jié)節(jié)伴有橋本甲狀腺炎9例，甲狀腺癌5例，甲狀腺腺瘤4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《甲狀腺疾病的診斷與治療》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)檢查后確認(rèn)符合甲狀腺大部分或全部切除標(biāo)準(zhǔn)者；術(shù)前聲帶正常無創(chuàng)傷者；首次進(jìn)行甲狀腺手術(shù)治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺功能障礙者；合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；嚴(yán)重凝血功能障礙者等。研究在東莞市松山湖中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)下實施，患者及家屬對本研究知情同意。

1.2 方法 對照組患者實施常規(guī)甲狀腺手術(shù)治療，對喉返神經(jīng)進(jìn)行不顯露操作，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)甲狀腺較大的良性腫塊或者復(fù)發(fā)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫塊時，則視患者情況給予相應(yīng)的甲狀腺腺葉切除術(shù)（大部分切除、近全切、全部切除）；若患有甲狀腺癌卻未檢查出存在淋巴結(jié)腫大者則無需行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，直接進(jìn)行甲狀腺腺葉及峽葉切除操作。觀察組患者實施新型甲狀腺手術(shù)治療，在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行喉返神經(jīng)顯露操作。顯露喉返神經(jīng)的具體操作方式如下：依次對外側(cè)緣、甲狀腺中靜脈進(jìn)行處理、結(jié)扎，再實行脫帽法對甲狀腺上極的血管分支進(jìn)行逐根結(jié)扎，在保護(hù)上甲狀旁腺的同時，也要注意避免對喉上神經(jīng)外支產(chǎn)生損傷。上述操作完畢后再對甲狀腺下極進(jìn)行處理，先將甲狀腺下極組織向內(nèi)、向上行牽拉操作，再應(yīng)用蚊式鉗對氣管和食管溝的深筋膜實行解剖，確認(rèn)喉返神經(jīng)的主干后沿喉返神經(jīng)向患者頭部方向進(jìn)行解剖。切除甲狀腺腺葉的同時也要注意保護(hù)喉返神經(jīng)不受損傷。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)期間相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、住院時間、傷口愈合時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。②聲帶功能，使用USSA語音頻譜分析系統(tǒng)于術(shù)前與術(shù)后個1個月檢測聲帶功能，包括基頻、基頻微擾、振幅微擾。③血清PTH、Ca2+水平，分別于術(shù)前與術(shù)后1 d抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min）后，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法對血清PTH進(jìn)行檢測，采用全自動生化分析儀檢測Ca2+水平。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括喉返神經(jīng)暫時性損傷、喉返神經(jīng)永久性損傷、喉上神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率用[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；手術(shù)期間相關(guān)指標(biāo)、聲帶功能、PTH、Ca2+水平用(±s)表示，采用t檢驗。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)期間相關(guān)指標(biāo) 觀察組患者手術(shù)時間較對照組顯著延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）；兩組患者住院時間、傷口愈合情況、術(shù)中出血及術(shù)后引流量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P> 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)期間相關(guān)指標(biāo)比較(?±s)

表1 兩組患者手術(shù)期間相關(guān)指標(biāo)比較(?±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 住院時間(d) 傷口愈合時間(d) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后引流量(mL)對照組 60 53.45±16.34 6.08±2.66 8.07±1.42 40.42±17.83 75.13±18.82觀察組 60 73.72±15.54 6.38±2.95 8.16±1.39 41.74±17.64 76.91±19.84 t值 6.963 0.585 0.351 0.408 0.504 P值 < 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05

2.2 聲帶功能 術(shù)后1個月兩組患者的基頻、基頻微擾、振幅微擾均較術(shù)前顯著降低，且觀察組下降幅度顯著大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者聲帶功能指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者聲帶功能指標(biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05。

組別 例數(shù) 基頻(Hz) 基頻微擾(%) 振幅微擾(%)術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月對照組 60 185.42±23.45 157.73±17.43* 0.75±0.12 0.36±0.07* 4.85±0.67 2.75±0.31*觀察組 60 186.41±22.81 142.03±15.19* 0.76±0.11 0.25±0.04* 4.84±0.58 1.97±0.23*t值 0.234 5.260 0.476 10.568 0.087 15.652 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.3 PTH、Ca2+水平 術(shù)后1 d兩組患者血清PTH、Ca2+水平均較術(shù)前顯著降低，但觀察組下降幅度顯著小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），見表3。

表3 兩組患者PTH、Ca2+水平比較(?±s)

表3 兩組患者PTH、Ca2+水平比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P < 0.05。PTH：血清甲狀旁腺激素；Ca2+：鈣離子。

組別 例數(shù) PTH(pg/mL) Ca2+(mmol/L)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對照組 60 51.65±5.73 21.83±2.03* 2.47±0.22 1.88±0.15*觀察組 60 51.82±5.58 28.44±3.72* 2.46±0.22 2.08±0.16*t值 0.165 12.082 0.249 7.064 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 與對照組比，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

近年來甲狀腺疾病的發(fā)病率增長迅速，但其具體發(fā)病病因尚未完全明確，多認(rèn)為與遺傳、自身免疫系統(tǒng)缺陷、年齡及生活環(huán)境等有關(guān)。臨床上通常采用甲狀腺切除手術(shù)對甲狀腺疾病患者進(jìn)行治療，其可準(zhǔn)確切除病灶，緩解患者病情，但術(shù)中常會出現(xiàn)誤傷甲狀旁腺與周圍神經(jīng)的情況，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)暫時性或永久性損傷、喉上神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后與生活質(zhì)量[4]。

喉返神經(jīng)顯露操作可通過環(huán)甲肌及環(huán)狀軟骨解剖標(biāo)志發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，從而避免術(shù)中對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺功能造成損傷[5]。上述數(shù)據(jù)結(jié)果得出，觀察組患者手術(shù)時間較對照組顯著延長，兩組患者住院時間、傷口愈合情況、術(shù)中出血及術(shù)后引流量等指標(biāo)經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示甲狀腺疾病手術(shù)中無論是否顯露喉返神經(jīng)對手術(shù)常規(guī)指標(biāo)無明顯影響，且在甲狀腺切除手術(shù)中實行顯露喉返神經(jīng)的操作對手術(shù)常規(guī)指標(biāo)無負(fù)面影響。進(jìn)行甲狀腺手術(shù)時喉返神經(jīng)顯露操作可對甲狀腺周圍各神經(jīng)、血管進(jìn)行仔細(xì)的分離解剖使喉返神經(jīng)顯露，避免對聲帶功能造成損傷，同時也可避免手術(shù)對甲狀腺周圍組織的意外損傷，進(jìn)而從根源上避免喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)[6]。上述數(shù)據(jù)結(jié)果得出，術(shù)后1個月觀察組患者基頻、基頻微擾、振幅微擾均顯著高于對照組，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，提示喉返神經(jīng)顯露操作可有效減少手術(shù)對甲狀腺手術(shù)患者聲帶產(chǎn)生的負(fù)面影響，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)病情恢復(fù)。甲狀腺切除手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)的原因主要與甲狀旁腺的損傷有關(guān)，甲狀旁腺可以通過釋放PTH起到調(diào)節(jié)血鈣代謝水平的作用，其可使人體內(nèi)的血鈣水平保持穩(wěn)定，進(jìn)而維持甲狀旁腺正常運轉(zhuǎn)[7]。相關(guān)研究顯示，在手術(shù)中難免會造成不同程度的甲狀旁腺損傷，損傷越嚴(yán)重，機(jī)體內(nèi)的PTH、Ca2+水平越低[8]。上述數(shù)據(jù)結(jié)果得出，術(shù)后1 d觀察組患者PTH、Ca2+水平均較對照組顯著上升，提示在甲狀腺患者術(shù)中采用喉返神經(jīng)顯露技術(shù)可減輕對甲狀旁腺功能的損傷程度，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上，喉返神經(jīng)顯露技術(shù)在甲狀腺切除手術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，雖會使手術(shù)時間延長，但可有效減輕術(shù)后聲帶功能的損傷程度，降低甲狀旁腺損傷與低鈣血癥的發(fā)生率，且具有較高安全性，利于病情恢復(fù)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。