超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯麻醉在小兒股骨骨折術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果

蔣西銀

（華池縣人民醫(yī)院麻醉科，甘肅 慶陽 745600）

小兒股骨骨折較為嚴(yán)重，可影響患兒的生長發(fā)育，臨床對于骨頭明顯移位的患兒多采用手術(shù)的方式進(jìn)行復(fù)位、固定，但由于患兒年齡較小，對疼痛耐受性較低，治療依從性較差，因此如何在保證安全的前提下加強(qiáng)小兒股骨骨折術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果是臨床的重點(diǎn)研究內(nèi)容。靜脈自控鎮(zhèn)痛是臨床常采用的麻醉方式，但會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸抑制[1]。相較于傳統(tǒng)靜脈自控鎮(zhèn)痛，髂筋膜間阻滯（FICB）麻醉對患兒全身影響較小，且不良反應(yīng)少[2]。研究調(diào)查顯示，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，將超聲與FICB麻醉聯(lián)合可增強(qiáng)阻滯的準(zhǔn)確度，從而可提升麻醉安全性[3]。因此，本研究將超聲與FICB聯(lián)合應(yīng)用于小兒股骨骨折手術(shù)中，旨在探討其對患兒的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2020年5月于華池縣人民醫(yī)院接受股骨手術(shù)治療的100例股骨骨折患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，各50例。對照組中男患兒23例，女患兒27例；年齡5～10歲，平均（7.47±1.35）歲。觀察組中男患兒24例，女患兒26例；年齡5～10歲，平均（7.73±1.21）歲。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），組間可進(jìn)行對比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科疾病診療指南》[4]中的股骨骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[5]分級為Ⅰ級者；單側(cè)骨折者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本次研究涉及的麻醉藥品過敏或存在排斥反應(yīng)者；凝血功能異常者；存在神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患兒術(shù)前保持6 h禁食、2 h禁飲，并于術(shù)前停用所有藥物；進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度監(jiān)測，并開放外周靜脈，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。對照組患兒行芬太尼+羅哌卡因+氟哌利多鎮(zhèn)痛，取枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）0.5 mg+鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）150 mg+氟哌利多注射液（北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020578，規(guī)格：2 mL∶5 mg）2.5 mg+生理鹽水100 mL給予患兒鎮(zhèn)痛泵輸注，持續(xù)輸注速度為2 mL/h，自控劑量設(shè)置為0.5 mL/次，間隔時(shí)間20 min，待患兒眼睫毛反射消失、下頜松弛時(shí)置入喉罩。觀察組患兒接受羅哌卡因超聲引導(dǎo)下FICB麻醉，輔助患兒取仰臥位，下肢伸直，利用超聲儀(美國Sonosite 公司，型號：S-Nerve)，8～13 MHz線型超聲探頭，對患兒的骼筋膜間隙位置進(jìn)行探查，確定其周圍解剖結(jié)構(gòu)，定位骼筋膜間隙、股動靜脈及股神經(jīng)，對穿刺點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)消毒，采用平針進(jìn)行穿刺，待針尖穿刺骼筋膜后回抽無血，注入鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）0.6 mL/kg。若手術(shù)期間患兒的心率（HR）或平均動脈壓（MAP）超過其基礎(chǔ)值的20%，則視為麻醉不足，需進(jìn)一步增加麻醉藥物劑量，直到患兒的生命指標(biāo)穩(wěn)定為止；若患兒的HR低于70次/min或MAP低于基礎(chǔ)值的20%，則視為麻醉過量，應(yīng)減少麻醉用量，視患兒身體狀況給予阿托品或麻黃堿。術(shù)畢，皮膚縫合時(shí)必須停止吸入麻醉藥物，給予純氧并將殘余的麻醉氣體排出，后拔除喉罩，將患兒送入手術(shù)恢復(fù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用疼痛行為量表（FLACC）[6]對患兒術(shù)后即刻與術(shù)后6、12 h的疼痛程度進(jìn)行量化評價(jià)，量表包含患兒腿、活動功能、啼哭、可安慰程度及面部表情5項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)2分，總分10分，評分與患兒的疼痛程度呈正相關(guān)。②比較兩組患兒切皮前（T0）、切皮后1 min（T1）、切皮后 5 min（T2）、切皮后 10 min（T3）及手術(shù)完成時(shí)（T4）的血流動力學(xué)水平，采用心電監(jiān)護(hù)儀檢測HR、水平，平均動脈壓（MAP） = （SBP+DBP×2）/3，用透射式血氧飽和度檢測法測定血氧飽和度（SaO2）。③比較兩組患兒術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括惡心嘔吐、呼吸抑制及皮膚癥狀發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 術(shù)后即刻與術(shù)后6、12 h兩組患兒的FLACC評分均逐漸升高，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表1。

表1 兩組患兒鎮(zhèn)痛效果比較(?±s, 分)

表1 兩組患兒鎮(zhèn)痛效果比較(?±s, 分)

注：與術(shù)后即刻比，*P < 0.05。FLACC：疼痛行為量表。

組別 例數(shù) FLACC評分術(shù)后即刻 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h對照組 50 3.15±0.99 3.55±1.05 3.70±0.96*觀察組 50 2.04±0.74 2.70±0.85* 2.82±0.90*t值 6.350 4.449 4.729 P值 < 0.05 < 0.05 < 0.05

2.2 血流動力學(xué) 與T0時(shí)比，T1～T4時(shí)兩組患兒HR水平及對照組患兒MAP水平均呈先升高后降低再升高趨勢，觀察組患兒MAP水平呈先升高后降低趨勢，且觀察組患兒T1、T2時(shí)HR、MAP水平顯著低于對照組，T3時(shí)MAP水平顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05）；兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)SaO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P> 0.05），見表 2。

表2 兩組患兒血流動力學(xué)指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患兒血流動力學(xué)指標(biāo)比較(?±s)

注：與T0時(shí)比，#P < 0.05；與T1時(shí)比，△P < 0.05；與T2時(shí)比，▲P < 0.05；與T3時(shí)比，□P < 0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓；SaO2：血氧飽和度。1 mm Hg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4對照組 50 81.01±8.35 86.56±10.01# 85.01±8.69# 81.41±10.01△ 81.46±10.11△觀察組 50 80.82±8.45 81.51±9.52 81.21±9.52 80.82±8.87 81.35±9.74 t值 0.113 2.585 2.085 0.312 0.055 P值 >0.05 < 0.05 < 0.05 >0.05 >0.05組別 例數(shù)MAP(mm Hg)T0 T1 T2 T3 T4對照組 50 75.13±15.69 83.39±9.55# 79.18±4.78△ 68.84±3.24#△▲ 72.02±4.72△▲□觀察組 50 75.84±15.42 78.74±10.89 76.36±3.69△ 73.39±5.84△▲ 72.77±5.02△▲t值 0.228 2.270 3.302 4.817 0.770 P值 >0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 > 0.05組別 例數(shù)SaO2(%)T0 T1 T2 T3 T4對照組 50 99.45±0.53 99.22±0.41 99.43±0.42 99.32±0.61 99.43±0.52觀察組 50 99.49±0.31 99.34±0.45 99.32±0.56 99.41±0.42 99.52±0.36 t值 0.461 1.394 1.111 0.859 1.006 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.3 不良反應(yīng) 術(shù)后觀察組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

股骨骨折患兒對于麻醉與鎮(zhèn)痛的要求較高，常規(guī)靜脈自控全身麻醉方式術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差，常需多次給予患兒鎮(zhèn)痛藥物，從而增加不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的成熟，F(xiàn)ICB麻醉被廣泛應(yīng)用于臨床，其可通過對特定部位的神經(jīng)阻滯，來增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，且對患兒機(jī)體影響較小，但單獨(dú)的FICB麻醉僅僅依靠操作者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來完成穿刺，存在一定程度上的誤差[7]。

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下完成FICB麻醉成為手術(shù)中越來越廣泛使用的麻醉方法，麻醉操作者在肌間溝間隙定位過程中，經(jīng)超聲引導(dǎo)，從而確定股骨骨折患兒神經(jīng)的粗細(xì)、位置、走向、深度及周圍鄰近組織的情況，大大縮短操作時(shí)間，提升麻醉鎮(zhèn)痛效果，降低對周圍組織產(chǎn)生的損傷，從而維持患兒血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)，并且通過超聲技術(shù)還可觀察到局部麻醉藥的實(shí)際擴(kuò)散與分布情況，從而實(shí)現(xiàn)阻滯過程的全程可視化，提高阻滯的精確度與成功率[8]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后即刻、術(shù)后6、12 h的FLACC評分及不良反應(yīng)總發(fā)生率均顯著低于對照組，且HR、MAP、SaO2變化不顯著，提示相較于常規(guī)靜脈自控全身麻醉，超聲引導(dǎo)下FICB麻醉鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)且時(shí)間更長，從而維持患兒術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減少麻醉藥物用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上，超聲引導(dǎo)下FICB麻醉可有效增強(qiáng)股骨骨折術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少麻醉藥物的用量，從而維持患兒術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。