靜脈注射地塞米松用于超聲引導下羅哌卡因臂叢神經阻滯的臨床價值

張穎山

（安陸市普愛醫(yī)院麻醉科，湖北 孝感 432600）

傳統(tǒng)的臂叢神經阻滯麻醉方式不僅會引起患者的疼痛，還會增加上肢骨折手術的難度。近年來，隨著超聲波技術的不斷發(fā)展，局部神經阻滯麻醉也取得了技術革新。超聲波技術可以清楚地觀察臂叢神經、周圍構造、穿刺針線，以及臂叢神經麻醉過程中注射后藥物擴散的情況；臂叢神經阻滯還可減少局部麻藥的劑量，并提高麻醉效果。羅哌卡因具有強效的痛覺阻滯作用，但阻滯運動神經作用弱且時間短[1]。地塞米松屬于臨床上常用的糖皮質激素，能夠延長羅哌卡因局部麻醉藥物的阻滯時間，緩解患者術后疼痛，改善預后[2]。本研究旨在探討靜脈注射地塞米松用于超聲引導下羅哌卡因臂叢神經阻滯對患者血流動力學的影響和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安陸市普愛醫(yī)院2018年7月至2020年8月收治的80例行上肢骨折手術患者，按照隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組，各40例。對照組患者中男性17例，女性23例；年齡25～76歲，平均（45.23±1.19）歲。觀察組患者中男性18例，女性22例；年齡25～76歲，平均（45.81±1.66）歲。兩組患者一般資料經比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[3]中關于上肢骨折的診斷標準者；術前生命指標平穩(wěn)者等。排除標準：合并嚴重肝腎功能衰竭者；凝血功能障礙者；溝通障礙或有精神疾病者等。本研究經院內醫(yī)學倫理委員會審核并批準，且患者及家屬對本研究知情同意。

1.2 方法 兩組患者均行超聲引導下行臂叢神經阻滯，具體如下：手術前1 d給予所有患者口服10 mg的地西泮片（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022887，規(guī)格：2.5 mg/片），手術前2 h口服0.1 g的苯巴比妥片（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H50020222，規(guī)格：0.1 g/片），進入手術室后打開靜脈通路，靜脈注射1 mL 0.9%氯化鈉溶液；從鼻腔管吸入流量為2 L/min的氧氣，連接多參數(shù)監(jiān)控設備，監(jiān)控脈沖氧飽和度、心率（HR）、無創(chuàng)血壓和連續(xù)心電圖；患者仰臥，手臂自然垂在身體側面，頭部向側面旋轉45°～60°；在定位前、中斜角肌間隙中用神經刺激來標志神經阻滯定位成功，當患者手上有針刺麻木感的時候，則說明針刺的位置是正確的，神經刺激反應發(fā)生后，將針固定。對照組患者注入25 mL 0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）麻醉，滴速為25～50 mg/min。觀察組患者在對照組的基礎上靜脈注射2 mL地塞米松磷酸鈉注射液（河南科倫藥業(yè)有限公司，國藥準字H41023597，規(guī)格：1 mL∶5 mg）。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者麻醉效果，優(yōu)：鎮(zhèn)痛和肌松效果較好，術中無需使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；良：鎮(zhèn)痛效果尚可，肌松效果欠佳，術中需使用小劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；差：鎮(zhèn)痛和肌松效果較差，術中使用大劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物仍不能達到滿意效果?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)× 100%。②比較兩組患者麻醉情況，包括感覺、運動阻滯起效時間及感覺、運動阻滯恢復時間。③比較兩組患者阻滯前（T0）、阻滯后10 min（T1）及阻滯后20 mim（T2）的血流動力學，用血壓計測量舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、HR水平，平均動脈壓（MAP）=DBP + 1/3（DBP + SBP）。④比較兩組患者麻醉期間不良反應發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、局麻藥中毒。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用(±s)表示，用t檢驗，多時間點計量資料用重復測量方差分析；計數(shù)資料用[ 例(%)]表示，用χ2檢驗。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果 觀察組患者麻醉總優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[ 例(%)]

2.2 麻醉情況 觀察組患者感覺、運動阻滯起效時間均顯著短于對照組，感覺、運動阻滯恢復時間均顯著長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉情況比較（ ?±s, min）

表2 兩組患者麻醉情況比較（ ?±s, min）

組別 例數(shù) 感覺阻滯起效時間感覺阻滯恢復時間運動阻滯起效時間運動阻滯恢復時間對照組 40 11.13±0.35 14.95±1.13 17.98±2.65 12.97±1.25觀察組 40 7.96±0.32 17.22±0.94 16.48±2.42 14.32±1.23 t值 42.276 9.767 2.644 4.869 P值 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05

2.3 血流動力學 與T0時比，T1～T2時兩組患者HR、MAP水平均逐漸升高，但各時間點兩組患者HR、MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P> 0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動力學比較(?±s)

注：與T0時比，*P < 0.05；與T1時比，#P < 0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mm Hg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) MAP(mm Hg)HR(次/min)T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 40 90.43±6.55 92.24±5.99 95.47±6.33*# 71.13±7.90 73.45±7.03 77.23±6.89*#觀察組 40 90.13±6.45 92.45±6.03 95.23±6.29*# 71.23±7.93 73.48±7.05 77.25±6.92*#t值 0.206 0.156 0.170 0.057 0.019 0.013 P值 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05

2.4 不良反應 觀察組患者不良反應總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

超聲技術采用聲波檢測原理，具有準確定位、動態(tài)監(jiān)測和操作方便的優(yōu)點。臂叢神經麻醉阻滯在高頻超聲監(jiān)控下實施，麻醉醫(yī)師可清晰地看到臂從神經和末梢血管，有助于觀察臂叢神經周圍的構造，動態(tài)監(jiān)測注射后局部藥物的擴散，提高麻醉阻滯的成功率[4]。鹽酸羅哌卡因的作用機制是阻礙神經細胞鈣離子的通道，使得神經興奮傳導變弱，從而發(fā)揮神經阻滯作用，但其作用時間較短，會影響麻醉效果[5]。

地塞米松有抗感染作用，可阻礙水、電解質的代謝，降低血管的通透性，使鹽酸羅哌卡因注射液的吸收速度變慢。羅哌卡因與地塞米松聯(lián)合使用可以使神經阻滯的時間延長，減輕患者的疼痛感，且兩種藥物聯(lián)用沒有排斥作用[6]。本研究結果顯示，觀察組患者麻醉總優(yōu)良率顯著高于對照組；觀察組患者感覺、運動阻滯起效時間均顯著短于對照組，感覺、運動阻滯恢復時間均顯著長于對照組；觀察組患者不良反應總發(fā)生率顯著低于對照組，提示靜脈注射地塞米松用于超聲引導下羅哌卡因臂叢神經阻滯效果顯著，可提高麻醉效果，降低不良反應發(fā)生率，安全有效。

MAP為一個心動周期中動脈血壓的平均值，其水平升高，促使患者病情惡化 ；手術過程中可能對HR造成影響，影響患者生命體征[7]。由于在超聲引導下臂叢神經臂叢神經、肌肉和血管圖像可以清晰顯示，因此穿刺針的方向可以根據(jù)圖像實時調整，所以，麻醉藥液的擴散均勻，且起效快，阻斷時間變長，可以有效解決傳統(tǒng)麻醉尋找阻滯神經的盲目性，對機體血液流動影響較小。地塞米松可降低血管對某些縮血管活性物質的敏感性，擴張痙攣的血管，改善血液循環(huán)，穩(wěn)定血流動力學[8]。本研究結果顯示，兩組患者各時間點HR、MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示靜脈注射地塞米松對超聲引導下羅哌卡因臂叢神經阻滯患者的血流動力學指標影響較小。

綜上，靜脈注射地塞米松用于超聲引導下羅哌卡因臂叢神經阻滯效果顯著，可提高麻醉效果，穩(wěn)定患者血流動力學指標，降低不良反應發(fā)生率，安全有效，值得臨床推廣使用。