超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)的影響

陳曉玲，陳志勇，郭耀軍

（東莞東華醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523129）

目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為臨床常用的治療膝關(guān)節(jié)疾病，尤其是膝關(guān)節(jié)受損無法正常活動疾病的術(shù)式之一，術(shù)后早期部分患者會出現(xiàn)急性疼痛，對患者早期功能鍛煉造成影響，從而延長患者住院時(shí)間，甚至影響患者預(yù)后恢復(fù)，因此如何有效減輕患者術(shù)后疼痛一直是臨床研究的重點(diǎn)[1]。以往臨床多予以患者靜脈鎮(zhèn)痛，但其不良反應(yīng)較多。超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯為新型鎮(zhèn)痛方式，由于神經(jīng)刺激儀、超聲探測儀在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用，使得神經(jīng)阻滯的成功率大大提高，其鎮(zhèn)痛效果更佳[2]。本研究旨在超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇東莞東華醫(yī)院2019年6月至2020年6月收治的58例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（29例）和試驗(yàn)組（29例）。對照組患者中男性17例，女性12例；年齡63～83歲，平均（74.38±6.13）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20.58～27.31 kg/m2，平均（23.86±2.61） kg/m2；手術(shù)時(shí)間2.10～3.24 h，平均（2.73±0.28） h。試驗(yàn)組患者中男性16例，女性13例；年齡61～84歲，平均（74.22±6.07）歲；BMI 20.63～27.22 kg/m2，平均（23.77±2.58） kg/m2；手術(shù)時(shí)間2.15～3.17 h，平均（2.68±0.25） h。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），組間可進(jìn)行對比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診療》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均擇期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；術(shù)前存在單側(cè)慢性膝關(guān)節(jié)疼痛史，伴有不同程度的功能障礙，且實(shí)施保守治療無效者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部麻醉藥物過敏者；近期行抗凝藥物治療者；凝血功能障礙者；穿刺部位感染者；肝腎功能嚴(yán)重異常者；嚴(yán)重心肺疾病者；精神異常者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)，且患者及家屬對本研究知情同意。

1.2 方法 兩組患者均行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，全麻，給予對照組患者靜脈自控鎮(zhèn)痛，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)計(jì)算機(jī)控制微量泵將360 mL 0.9%氯化鈉溶液注射患者體內(nèi)，并行嗎啡輔助鎮(zhèn)痛，將靜脈自控鎮(zhèn)痛按壓劑量設(shè)為2 mg/次，共10 min，限量10 mg/h，無基礎(chǔ)量要求。給予試驗(yàn)組患者超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，術(shù)后拔掉氣管導(dǎo)管，外旋患肢15°并使患者呈仰臥位，于超聲儀（超聲儀為便攜式彩色二維超聲儀，高頻線陣探頭7-13 MHz）與神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)下行連續(xù)股神經(jīng)阻滯，行斜軸位掃描于患者腹股溝下方2 cm處，獲取清晰骼恥弓筋膜部位側(cè)骨神經(jīng)橫斷面圖像后，于穿刺點(diǎn)離超聲探頭3 cm平面內(nèi)進(jìn)針，神經(jīng)刺激針到位后注入0.9%氯化鈉溶液5 mL，再進(jìn)針1～2 cm，退針后經(jīng)鞘管置入神經(jīng)穿刺套件導(dǎo)管，神經(jīng)鞘內(nèi)導(dǎo)管留置5 cm并妥善固定。鎮(zhèn)痛藥物：0.5%羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20103636，規(guī)格：10 mL∶100 mg）10 mL，術(shù)畢行股神經(jīng)置管5 cm，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物：適量羅哌卡因+ 0.9%氯化鈉溶液，背景流量 2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者疼痛情況，分別于術(shù)后4、8、12、24、48 h 時(shí)采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]對患者疼痛情況進(jìn)行評定。總分0～10分，隨分值升高患者疼痛程度加重。②比較兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)，分別于鎮(zhèn)痛裝置連接時(shí)（T0）、鎮(zhèn)痛裝置連接后12 h（T1）及鎮(zhèn)痛裝置連接后48 h（T2）時(shí)，用心率檢測器檢測心率（HR）、血壓計(jì)檢測舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）水平；采用血?dú)夥治鰞x檢測血氧飽和度、平均動脈壓（MAP）。③比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、瘙癢、尿潴留、局麻藥物中毒反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料用[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分 兩組患者術(shù)后4～48 h VAS評分均呈先降低后升高趨勢，且試驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較(?±s，分)

表1 兩組患者VAS評分比較(?±s，分)

注：與術(shù)后4 h比，*P < 0.05；與術(shù)后8 h比，#P < 0.05；與術(shù)后12 h比，△P < 0.05；與術(shù)后24 h比，▲P < 0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對照組 29 3.30±1.33 3.13±1.07 3.02±1.04 2.99±1.13 4.24±1.21*#△▲試驗(yàn)組 29 2.76±0.47 2.52±0.58 2.48±0.32* 2.27±0.16*#△ 2.48±0.36*#△▲t值 2.062 2.699 2.672 3.397 7.508 P值 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05

2.2 血流動力學(xué) 兩組患者T0～T2時(shí)MAP和血氧飽和度的組內(nèi)、組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P> 0.05）；與T0時(shí)比，T1、T2時(shí)對照組患者HR顯著升高，試驗(yàn)組顯著降低，試驗(yàn)組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表 2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)比較(?±s)

表2 兩組患者血流動力學(xué)比較(?±s)

注：與T0時(shí)比，□P < 0.05；與T1時(shí)比，■P < 0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓。1 mm Hg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù)HR(次/min) MAP(mm Hg) 血氧飽和度(%)T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 29 86.51±10.07 91.17±11.17□ 96.06±13.13□■ 99.79±12.16 93.53±9.03 97.12±8.95 97.73±0.80 97.66±0.55 97.64±0.48試驗(yàn)組 29 87.36±11.44 85.22±9.55□ 85.49±9.16□ 100.19±12.20 97.15±9.13 98.49±9.10 97.79±0.74 97.93±0.52 97.91±0.55 t值 0.300 2.180 3.555 0.125 1.518 0.578 0.296 1.921 1.844 P值 > 0.05 < 0.05 < 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05

2.3 不良反應(yīng) 試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，其周圍密布血管、神經(jīng)等，手術(shù)可引發(fā)劇烈疼痛，臨床分析認(rèn)為這與手術(shù)損傷軟組織、骨結(jié)構(gòu)有一定關(guān)系。對于行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者來說，常用口服鎮(zhèn)痛藥、靜脈自控鎮(zhèn)痛、持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛及神經(jīng)阻滯等予以術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，但臨床效果欠佳[5]。

近年來，連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在臨床上被廣泛應(yīng)用，其可確保麻醉藥物完全擴(kuò)散至神經(jīng)周圍，從而有效減輕患者術(shù)后疼痛。采用超聲引導(dǎo)可彌補(bǔ)以往解剖定位、異感定位等神經(jīng)阻滯定位的盲目性，并經(jīng)超聲直觀探查患者神經(jīng)結(jié)構(gòu)和穿刺針走向，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)置管，避免損傷神經(jīng)和周圍血管，密切觀察麻醉藥物擴(kuò)散情況，從而確保股神經(jīng)、導(dǎo)管在股神經(jīng)鞘內(nèi)，保證局部麻醉藥物快速成功擴(kuò)散至股神經(jīng)周圍，縮短麻醉時(shí)間，使阻滯效果更為有效，并提高阻滯安全性[6]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后4、8、12、24、48 h VAS評分均顯著低于對照組；不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，提示予以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯效果頗佳，可有效緩解患者疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性高[7]。

HR異常升高表明手術(shù)過程中麻醉藥物對患者刺激較大，影響患者生命體征；MAP、血氧飽和度作為血流動力學(xué)代表性指標(biāo)檢測，監(jiān)測其水平能夠?qū)颊呤中g(shù)和麻醉的安全性進(jìn)行評估，其水平變化幅度小表明血流動力學(xué)趨于正常，生命體征穩(wěn)定。超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯可經(jīng)超聲精準(zhǔn)定位阻滯部位，僅需行外周神經(jīng)阻滯，阻滯范圍有限，不易對血流動力學(xué)造成影響，更有利于患者術(shù)后血流動力學(xué)的穩(wěn)定[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后T0～T2時(shí)MAP、血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組患者HR顯著低于對照組，提示予以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯可穩(wěn)定血流動力學(xué)，維持患者生命體征。

綜上，超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，可穩(wěn)定血流動力學(xué)，維持患者生命體征，減少不良反應(yīng)發(fā)生，安全性高，可行臨床推廣。