局部皮下脂肪組織切除對(duì)于植入門(mén)靜脈化療泵患者切口表面張力及舒適度影響的調(diào)查研究

朱曉穎，路威，張含，丁雪梅

原發(fā)性肝細(xì)胞癌是全球第五大最常見(jiàn)的癌癥[1]，全世界每年約有50萬(wàn)人死于此疾病，尤其多見(jiàn)于東南亞地區(qū)，是癌癥死亡的主要原因之一[2]。肝癌從形成到發(fā)展的整個(gè)過(guò)程中，都很容易形成門(mén)靜脈癌栓。有文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，直徑小于2 cm的肝癌，鏡下門(mén)靜脈癌栓發(fā)生率為40.5%；直徑2～5 cm肝癌，癌栓發(fā)生率為30%～60%；超過(guò)5 cm肝癌的癌栓發(fā)生率達(dá)60%～90%。而且一旦合并門(mén)靜脈癌栓，其預(yù)后往往很差。近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，肝癌的治療有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，對(duì)門(mén)靜脈癌栓的治療也取得了一定的提高，手術(shù)切除是目前治療肝癌伴門(mén)靜脈癌栓的最有效方法之一[5]。但是手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高，整體療效不理想，門(mén)靜脈化療能夠降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，并延長(zhǎng)門(mén)靜脈癌栓術(shù)后患者的生存期[6]。目前門(mén)靜脈化療主要是通過(guò)術(shù)中植入門(mén)靜脈DDS泵，術(shù)后通過(guò)DDS泵注入各種化療藥物，一方面使其作用于腫瘤所在局部區(qū)域，相對(duì)較少的藥物即可保持局部較高藥物濃度，在對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷的同時(shí)不會(huì)對(duì)正常組織造成副損傷。另一方面，肝癌細(xì)胞具有豐富的血運(yùn)，腫瘤細(xì)胞容易通過(guò)門(mén)靜脈導(dǎo)致肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，留置門(mén)靜脈化療泵通過(guò)門(mén)靜脈給予藥物可以直接作用門(mén)靜脈，阻斷轉(zhuǎn)移途徑，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2018年12月海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院行肝癌切除+術(shù)中DDS泵植入患者114例，脂肪切除組58例埋入泵體時(shí)行局部皮下脂肪切除，脂肪切除組56例埋入泵體時(shí)不行局部皮下脂肪切除。脂肪切除組男性41例，女性17例，腫瘤數(shù)目單個(gè)為19例，多個(gè)(≥2個(gè))為39例，有門(mén)脈癌栓者43例，無(wú)門(mén)脈癌栓者15例，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25有30例，BMI<5有28例。脂肪不切除組男性38例，女性18例，腫瘤數(shù)目單個(gè)為16例，多個(gè)(≥2個(gè))為40例，有門(mén)脈癌栓者40例，無(wú)門(mén)脈癌栓者16例，BMI≥25有29例，BMI<25有27例。見(jiàn)表1。

表1 脂肪切除組與未切除組患者之間的一般情況比較

1.1 方法

1.2.1 切口舒適度 患者術(shù)后1周內(nèi)對(duì)于切口舒適度的感受，舒適度這里主要使用疼痛度來(lái)評(píng)估。疼痛分級(jí)是按照國(guó)際通用的VRS法分級(jí)[7]：0級(jí)：無(wú)疼痛；I級(jí)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾；Ⅱ級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受?chē)?yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

1.2.2 切口表面張力系數(shù) 術(shù)前、術(shù)后1周、1月、3月表面張力系數(shù)的比值。 張力系數(shù)α=張力(F)/長(zhǎng)度(L)，F(xiàn)有專(zhuān)用張力儀測(cè)試，F(xiàn)≤80 N/m為低張力組，F(xiàn)>80 N/m為高張力組[8]。

1.2.3 切口的愈合情況 切口愈合根據(jù)切口缺血壞死程度和液化、紅腫等來(lái)判斷愈合情況。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察2組之間的切口疼痛分級(jí)、切口表面張力和切口愈合情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件包處理數(shù)據(jù)，多個(gè)率之間的比較采用檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)量資料，采用重復(fù)測(cè)量的方差分析比較多組之間的差異，P<0.05認(rèn)為存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 體質(zhì)量超標(biāo)者(BMI≥25)切口疼痛、張力及愈合情況

脂肪切除組疼痛分級(jí)0級(jí)為13人，Ⅰ級(jí)為10人、Ⅱ級(jí)為4人，Ⅲ級(jí)為3人。切口張力系數(shù)低為27人，高為3人。切口愈合不良為2人。脂肪不切除組疼痛分級(jí)0級(jí)為5人，Ⅰ級(jí)為5人、Ⅱ級(jí)為10人，Ⅲ級(jí)為9人。切口張力系數(shù)低為12人，高為17人。切口愈合不良為1人。見(jiàn)表2。

表2 體質(zhì)量超標(biāo)者切口疼痛、張力及愈合情況(例)

2.2 體重未超標(biāo)者(BMI<25)切口疼痛、張力及愈合情況

脂肪切除組疼痛分級(jí)0級(jí)為14人，Ⅰ級(jí)為9人、Ⅱ級(jí)為3人，Ⅲ級(jí)為2人。切口張力系數(shù)低為25人，高為3人。切口愈合不良為4人。脂肪不切除組疼痛分級(jí)0級(jí)為11人，Ⅰ級(jí)為8人、Ⅱ級(jí)為5人，Ⅲ級(jí)為3人。切口張力系數(shù)低為20人，高為7人。切口愈合不良為1人。見(jiàn)表3。

表3 體質(zhì)量未超標(biāo)者切口疼痛、張力及愈合情況(例)

3 討論

隨著化療藥物的升級(jí)，術(shù)后化療是降低肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要方式。門(mén)靜脈化療泵植入方法一般為將DDS泵導(dǎo)管端循胃網(wǎng)膜右靜脈插入至門(mén)靜脈主干，然后將其固定，并將泵體埋植于距離切口表面2～3 cm處的腹壁皮下。為了便于術(shù)后觸摸泵體，能夠順利插針進(jìn)行門(mén)脈化療，外科醫(yī)生一般在術(shù)中會(huì)將化療泵埋入處的局部皮下脂肪組織切除[9]。因失去皮下脂肪的緩沖作用，加大了泵體表面的皮膚張力，導(dǎo)致患者傷口出現(xiàn)異物感，因此，許多患者只能在術(shù)后行DDS 泵拔除，增加患者痛苦和精神負(fù)擔(dān)。

為此，本研究收集2015年1月至2018年12月行肝癌切除+術(shù)中DDS泵植入患者114例，隨機(jī)分為皮下脂肪切除組和未切除組，觀察2組之間不同體質(zhì)量指數(shù)患者手術(shù)后泵體埋入處切口疼痛度、皮膚表面張力、切口局部愈合狀況之間的差異。為了更好個(gè)性化治療，筆者將2組患者分為不同體質(zhì)量指數(shù)的亞組，BMI≥25的體質(zhì)量超標(biāo)者，BMI<25的體質(zhì)量未超標(biāo)者，來(lái)探討不同體質(zhì)量指數(shù)局部皮下脂肪組織切除的必要性。

研究結(jié)果提示：對(duì)于BMI≥25的肥胖患者，切口疼痛分級(jí)，皮下脂肪切除組明顯低于未切除組(P=0.013),切口張力皮下脂肪切除組明顯低于未切除組(P<0.001)，2組之間切口愈合沒(méi)有明顯差異。對(duì)于BMI<25的體質(zhì)量未超標(biāo)患者，2組切口疼痛分級(jí)未見(jiàn)明顯差異(P=0.777),切口張力未見(jiàn)明顯差異(P=0.139)，切口愈合方面未切除組優(yōu)于切除組(P=0.039)。因此在行DDS泵植入時(shí)，對(duì)于BMI≥25的肥胖患者，局部皮下脂肪切除能夠減輕患者術(shù)后疼痛度和切口表面張力，且不影響患者切口愈合；對(duì)于BMI<25的體質(zhì)量未超標(biāo)患者，局部皮下脂肪切除未能夠減輕患者術(shù)后疼痛度和切口表面張力，卻影響患者切口愈合。