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    肺腺癌膽囊轉(zhuǎn)移1例報告

    2021-08-17 09:02:20屈茜萍張紹華李富貴
    臨床肝膽病雜志 2021年8期
    關(guān)鍵詞:膽囊癌轉(zhuǎn)移性發(fā)票

    張 杰, 屈茜萍, 李 紅, 張紹華, 黃 河, 李富貴

    自貢市第一人民醫(yī)院 a.肝膽外科, b.超聲科, c.病理科, 四川 自貢 643000

    肺癌是起源于氣管、支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤,是我國及世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一,具有高發(fā)病率和高死亡率的特點[1],其最常見的病理類型為腺癌。肺腺癌為非小細胞肺癌,常呈浸潤生長,多數(shù)患者就診時已屬晚期,甚至伴有遠處轉(zhuǎn)移,如腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移等[2]。而肺癌轉(zhuǎn)移至膽囊鮮有報道,現(xiàn)將1例肺腺癌膽囊轉(zhuǎn)移報道如下。

    境界要素更新只更新地級界和縣界,國界和省界不作更新。地級界和縣界更新主要使用1∶50 000 DLG數(shù)據(jù)庫中地級界、縣界進行替換,同時對以河為界和以路為界的部分做協(xié)調(diào)處理。

    1 病例資料

    患者男性,62歲,因“右上腹陣發(fā)性疼痛不適,伴發(fā)熱”于2018年7月3日入本院就診。門診查體溫38.8 ℃,無畏寒、寒戰(zhàn),無咳嗽咳痰,無惡心嘔吐、腹瀉,無皮膚、鞏膜黃染等;B超(圖1a)示:膽囊大小正常,壁欠光滑,壁厚約0.9 cm,膽囊結(jié)石及炎性沉積。以“結(jié)石性膽囊炎”收入住院?;颊?012年9月13日曾行纖維支氣管鏡檢查示“右肺病灶待診:肺癌?”,取活檢示:右上肺腺癌。后于本院腫瘤科定期行TP方案化療及放療,第1周期:紫杉醇 210 mg(第1天)+奈達鉑 140 mg(第2天),1次/3周;第2~4周期減量:紫杉醇 180 mg(第1天)+奈達鉑 130 mg(第2天),1次/3周,并同時行肺部病灶放療DT=6600 cGy/33 f。治療后復(fù)查胸部CT示:原肺部病灶由8.8 cm×4.6 cm縮小至6.8 cm×3.2 cm,肺部病灶明顯縮小,療效評定為有效,但病灶有殘留。入院查體:皮膚鞏膜未見黃染;腹軟,右上腹壓痛明顯,伴肌緊張,無反跳痛;Murphy征陽性。實驗室檢查:WBC、AFP、CA199水平正常,中性粒細胞百分比 79.8%、CEA 52.7 ng/ml。胸腹部增強CT(圖1b、1c)示:右肺上葉后段不規(guī)則團狀軟組織密度影,可見毛刺及分葉征,與2018年2月27日CT檢查結(jié)果比較,腫塊最大徑無明顯改變,部分徑線有較明顯好轉(zhuǎn),周圍阻塞性改變大致同前;膽囊壁增厚、膽囊結(jié)石。診斷:膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎、右肺上葉周圍型腺癌放化療后。遂急診行腹腔鏡下膽囊切除術(shù),術(shù)中見:膽囊呈急性化膿性炎癥改變,伴局限性腹膜炎,膽囊壁增厚,膽囊內(nèi)見膿性渾濁黏稠膽汁,1枚直徑約0.8 cm結(jié)石,質(zhì)中、色黑。術(shù)后病灶:膽囊灰綠,已剖膽囊組織2塊,大小7 cm×4 cm×1.5 cm,壁厚0.2~0.8 cm,漿膜面光滑,黏膜脫落,腔內(nèi)未見結(jié)石及新生物,可見膿液。病理回報:膽囊惡性腫瘤。免疫組化(圖2)示:P-CK陽性、CK5/6陰性、P40陰性、TTF-1陽性、NapsinA陽性、CK7陽性、CK18陽性。膽囊切緣未見癌累及。最終診斷:肺腺癌膽囊轉(zhuǎn)移。術(shù)后予以抗感染等對癥治療后恢復(fù)良好出院。出院后患者繼續(xù)定期于腫瘤科放化療,最終于2019年2月21日因消化道大出血死亡。

    隨著我國教育事業(yè)的不斷發(fā)展,教學(xué)模式也越來越多樣化,在對人才的教育教學(xué)過程中教師應(yīng)該不僅僅是進行課堂教學(xué),通過利用數(shù)字媒體技術(shù)來提高學(xué)生的學(xué)習(xí)經(jīng)驗和個人素質(zhì)素養(yǎng)。對于每個人一生的教育學(xué)習(xí)來說,專業(yè)核心能力的教育培養(yǎng)非常重要。加強人才培養(yǎng)過程中的數(shù)字媒體技術(shù)的運用,堅持社會主義教學(xué)事業(yè)的快速發(fā)展,推動科學(xué)的教育事業(yè)發(fā)展,做好對孩子德智體美的全面發(fā)展工作,做好人才的前期的培養(yǎng)工作,為中國未來的發(fā)展奠定有利的教育基礎(chǔ)。

    注:a, B超檢查結(jié)果;b、c, 胸腹部增強CT檢查結(jié)果。

    2 討論

    膽囊腫瘤以原發(fā)性膽囊癌為常見,但僅占膽道疾病的0.4%~3.8%[3],而轉(zhuǎn)移性膽囊癌更為少見。目前,國內(nèi)外對于轉(zhuǎn)移性膽囊癌的報道多為個案,已報道[4-6]的轉(zhuǎn)移性膽囊癌主要來源于惡性黑色素瘤、胃癌、腎透明細胞癌、乳腺癌、肝細胞癌等,其中最常見的轉(zhuǎn)移來源為惡性黑色素瘤,這可能與惡性黑色素瘤是一種來源于侵襲性的神經(jīng)嵴細胞的腫瘤相關(guān),具有可以轉(zhuǎn)移到幾乎任何器官的傾向性[7],也曾有國內(nèi)學(xué)者[8]報道了以膽囊炎為臨床表現(xiàn)的膽囊原發(fā)性惡性黑色素瘤的個案。而引起以腹痛、發(fā)熱、局限性腹膜炎的化膿性膽囊炎為臨床表現(xiàn)的肺腺癌膽囊轉(zhuǎn)移尚未見報道,但導(dǎo)致肺腺癌膽囊轉(zhuǎn)移的發(fā)生也可能與非小細胞肺癌具有廣泛的轉(zhuǎn)移性相關(guān),據(jù)報道[9],在就診時已合并有轉(zhuǎn)移的非小細胞肺癌患者約占66.6%。

    膽囊癌早期多無明顯癥狀,往往因B超、多層螺旋CT檢查時提示膽囊壁不規(guī)則增厚、膽囊內(nèi)新生物或腫瘤標志物CEA、CA199升高等而引起重視。同樣,轉(zhuǎn)移性膽囊癌的術(shù)前診斷也需結(jié)合患者的臨床癥狀、腫瘤標志物、影像學(xué)檢查等相關(guān)資料綜合分析得出。當(dāng)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變時,在條件允許時行PET-CT檢查可為疾病的診斷提供更多的幫助[10]。此外,既往病史也是一個重要的參考因素,但最終診斷仍依賴于術(shù)后病理組織學(xué)檢查。曾有日本學(xué)者[11]報道1例患者行右腎癌根治術(shù)后15年再行膽囊切除,術(shù)后病理組織學(xué)檢查證實仍為腎細胞癌膽囊轉(zhuǎn)移。

    盡管轉(zhuǎn)移性膽囊癌少見,但當(dāng)患有肺癌或其他惡性腫瘤的患者出現(xiàn)膽囊炎等臨床癥狀時,需要警惕合并轉(zhuǎn)移性膽囊癌可能,避免漏診。一項納入20例轉(zhuǎn)移性膽囊癌的研究[5]指出,R0切除是唯一與延長生存期相關(guān)的因素。因此,針對膽囊內(nèi)的孤立轉(zhuǎn)移病灶行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是有效的治療手段,可延長生存時間,術(shù)后5年生存率可達50%[12]。對于合并其他部位的多發(fā)轉(zhuǎn)移,在無明確手術(shù)禁忌的情況下,積極選擇手術(shù)切除病灶,結(jié)合放化療等綜合治療,仍有望達到提高患者生活質(zhì)量、延長生存時間的目標[13]。

    腺癌也是膽囊癌的最常見病理組織學(xué)類型,本例肺腺癌膽囊轉(zhuǎn)移與之鑒別的關(guān)鍵在于免疫組化染色。首先,本例病理切片HE染色可見鏡下細胞核大、深染、不規(guī)則核分裂多,腫瘤細胞部分排列呈腺腔樣結(jié)構(gòu),部分呈分化程度低的實性巢狀、條索狀及單個散在排列,由此提示腫瘤細胞為腺癌可能;其次,TTF-1作為表達于肺上皮細胞的一種核蛋白,其在肺腺癌具有較高的敏感度和特異度,本例免疫組化染色TTF-1可見腫瘤細胞核染色陽性,提示膽囊轉(zhuǎn)移癌來自肺腺癌;最后,NapsinA是一種天冬氨酸蛋白酶,在Ⅱ型肺泡上皮胞漿中表達,可達80%肺腺癌強陽性,而鱗癌和小細胞癌陰性,本例中NapsinA可見腫瘤細胞胞質(zhì)陽性。綜上,考慮為肺腺癌膽囊轉(zhuǎn)移。因此,借助病理切片的免疫組化染色技術(shù)可為原發(fā)性膽囊癌與轉(zhuǎn)移性膽囊癌的鑒別提供有力的證據(jù)支撐。

    利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

    按照“兩票制”相關(guān)規(guī)定,藥品批發(fā)企業(yè)開具的銷售發(fā)票項目要填寫齊全,《應(yīng)稅勞務(wù)清單》不被認可。因發(fā)票“備注”欄空間有限,企業(yè)每張發(fā)票一般只能開具1至3個品種,發(fā)出的一批貨物一般需開具多張發(fā)票,空白發(fā)票本的使用量大幅增加。因稅務(wù)部門對空白發(fā)票本的領(lǐng)用量有一定限制,全面執(zhí)行“兩票制”后,有可能會造成企業(yè)空白發(fā)票短缺,發(fā)票無法隨貨同行,從而影響到企業(yè)正常的發(fā)貨。

    作者貢獻聲明:張杰負責(zé)課題設(shè)計,資料分析,撰寫論文;屈茜萍、李紅、張紹華、黃河參與收集數(shù)據(jù),修改論文;李富貴負責(zé)擬定寫作思路,指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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