北京市昌平區(qū)2016年和2019年耐藥監(jiān)測分析

北京市昌平區(qū)結核病防治所（102200）劉新宇 張倩 吳進鳳 李元悅 韓露 孫倩

肺結核是由結核分枝桿菌（MTB）引起的且作為單一感染源（結核分枝桿菌）的主要致死原因，以及全球十大死因之一的疾病，其致死率及流行形勢仍不容樂觀，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報告，2019年約有1000萬人感染肺結核[1]。而近些年隨著耐藥結核病的增加，尤其是耐多藥結核（MDR-TB）病以及廣泛耐藥結核?。╔DR-TB）的出現(xiàn)對全球結核病防控與治療帶來了新的挑戰(zhàn)。而中國作為僅次于印度的第二耐藥結核病高負擔國家，防控耐藥結核病是實現(xiàn)終止結核病策略的關鍵[1][2]。北京市昌平區(qū)作為北京市流動人口肺結核患者較集中的地區(qū)之一，分析了解其耐藥情況對肺結核患者的發(fā)現(xiàn)和治療管理意義重大，并可為探索和完善肺結核的診治和防控提供科學依據(jù)。本研究利用北京市昌平區(qū)2016年和2019年藥敏檢測結果資料，對此地結核病耐藥情況進行分析。

1 材料和方法

1.1 資料來源 收集北京市昌平區(qū)2016年和2019年就診患者的菌種鑒定檢測結果，并對結核分枝桿菌耐藥情況進行分析。

1.2 實驗方法

1.2.1 傳統(tǒng)藥敏實驗 采用結核分枝桿菌固體藥敏試驗中的比例法[3]，將培養(yǎng)陽性的臨床菌株制備成1mg/ml(約3×108CFU/ml)菌懸液之后，分別接種于含有已知終濃度的鏈霉素（4μg/ml）、異煙肼（0.2μg/ml）、乙胺丁醇（2μg/ml）、利福平（40μg/ml）、卷曲霉素（40μg/ml）、卡那霉素（30μg/ml）、阿米卡星（30μg/ml）、左氧氟沙星（2μg/ml）的羅氏培養(yǎng)基（貝索，珠海）。于37℃溫箱培養(yǎng)4周左右，讀取藥敏結果。依據(jù)結核病實驗室檢驗規(guī)程[3]，計算相對應的耐藥百分比，其計算方法如下：耐藥百分比=（含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)/對照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)）×100%，當耐藥百分比大于1%，則認為受試菌對該抗結核藥耐藥。

1.2.2 菌種鑒定 在行傳統(tǒng)藥敏檢測的過程中，同時接種含有終濃度已知的TCH（5μg/ml）和PNB（500μg/ml）管為鑒定對照管，于37℃溫箱培養(yǎng)4周左右，當PNB陰性，TCH陰性時，判讀其為牛結核分枝桿菌；當PNB陰性，TCH陽性時，判讀其為結核分枝桿菌；當PNB陽性，TCH陽性時，判讀其為非結核分枝桿菌。并同時對于生化方法鑒定為非結核分枝桿菌的進一步采用多靶位測序方法鑒定其菌種，以16s RNA編碼基因（16S DNA）（P1 5'-AGAGTTTGATCMTGGCTCAG-3'；P2 5'-CCGTCAATTCMTTTRAGTTT-3'）、RNA聚合酶的β亞基（rpoB）（P1 5'-GGCAAGGTCACCCCGAAGGG-3'；P2 5'-AGCGGCTGCTGGGTGATCATC-3'）和熱休克蛋白6 5（hsp65）（P 1 5’-ATCGCCAAGGAGATCGAGCT-3’；P2 5’-AAGGTGCCGCGGATCTTGTT-3’）編碼基因為鑒定引物。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用SPSS20.0軟件對其耐藥數(shù)據(jù)進行分析，使用卡方檢驗和Fisher精確概率法比較2016年和2019年之間對一線抗結核藥物（鏈霉素、異煙肼、乙胺丁醇、利福平）和二線抗結核藥物（卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星、左氧氟沙星）的耐藥情況，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。并采用描述性分析方法從性別、年齡分析非結核分枝桿菌病的風險因素。

2 結果

2.1 耐藥情況 北京昌平地區(qū)2016年和2019年一線抗結核藥和二線抗結核藥的耐藥率如附表1所示，且兩年份之間各種藥物之間無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其中2016年和2019年耐多藥結核?。∕DR-TB）的比率分別是2.07%（5/243）和3.68%（7/190），兩年份之間耐多藥比率無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而對2016年和2019年兩個年份的菌株總耐藥比例分析發(fā)現(xiàn)，在2016年242例結核菌株中，其耐藥比例為14.88%（36/242），敏感菌株比例為85.12%（206/242），2019年190例結核菌株中，耐藥比例為32%（54/190），敏感菌株比例為68%（136/190）兩年份之間總的耐藥比例具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

附表1 2016和2019年一線和二線抗結核藥的耐藥率

2.2 結核分枝桿菌和非結核分枝桿菌構成比 收集到昌平地區(qū)2016年245例藥敏結果，其中結核242例，所占比例為98.78%（242/245），非結核3例，其構成比為1.22%（3/245），收集到昌平地區(qū)2019年200例藥敏結果，其中結核190例，其所占比例為5.00%（10/200），2016年和2019年非結核構成比有統(tǒng)計學意義（P=0.019）。后續(xù)對非結核分枝桿菌的鑒定中發(fā)現(xiàn)，13株包括8株胞內分枝桿菌，3株堪薩斯分枝桿菌和2株膿腫分枝桿菌。

2.3 非結核風險因素分析 從性別和年齡分析2016年和2019年的非結核風險因素，研究發(fā)現(xiàn)，雖然兩個年份在性別、年齡組中無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（附表2），但在性別組中，男性相比于女性不易感染非結核分枝桿菌（OR=0.6795）；而在年齡組中，年齡＜45歲的人群相比年齡≥45的人群更不易感染非結核分枝桿菌（OR=0.2289）。

附表2 2016年和2019年NTM風險因素分析

3 討論

耐藥結核病仍是當前威脅人類健康最主要疾病之一，而作為全球30個結核病高負擔國家之一的中國，其耐藥結核病的防控治療仍是最主要挑戰(zhàn)。因此，耐藥監(jiān)測在結核病防控中就顯得尤為重要，耐藥結核病的持續(xù)監(jiān)測可為結核病患者及時改善并獲得合適治療和護理提供科學依據(jù)。在中國的一項全國耐藥調查表明，在2007年我國耐多藥結核病（MDR-TB）約有11萬例，且每年約有10萬MDR-TB出現(xiàn)[4]。各省份耐藥監(jiān)測顯示，我國各地區(qū)耐藥水平表現(xiàn)出不平衡現(xiàn)象，北京地區(qū)表現(xiàn)出相對較高的耐藥現(xiàn)象[5]。由此可見，我國耐藥形勢仍處于較高水平，針對本地區(qū)的耐藥監(jiān)測，可為當?shù)亟Y核病流行的防控措施提供科學依據(jù)。

本研究中，通過對昌平地區(qū)主要一線和二線抗結核藥物分析發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)主要耐藥類型為一線抗結核藥物異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇等抗結核藥物。這可能與昌平結防所作為此地區(qū)結核病防治專業(yè)醫(yī)療機構和北京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構可為結核病患者提供國家抗結核藥物有一定的關系。此外，在本研究中發(fā)現(xiàn)2019年總的耐藥率相比與2016年而言，呈現(xiàn)升高現(xiàn)象，這從側面說明雖然近些年國家對結核病的防控策略有完善和加強，但是耐藥結核病的防控和治療仍是當前的短板。因此，在我國現(xiàn)況下，結核病診斷新技術及平臺的研發(fā)、抗結核新藥的臨床研究及治療就顯得尤為重要[6]。當然，可能是因為本研究只局限于北京市昌平區(qū)，不具有代表性。

近些年，非結核分枝桿菌作為一種環(huán)境條件致病菌，其引起的相應疾病也越發(fā)引起人們重視，由于此病不具有強制性診斷報告，感染途徑多樣，流行特征具有地域差異等特點，限制了對NTM病的診治水平[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，昌平地區(qū)雖然耐多藥結核?。∕DR-TB）在兩個年份之間沒有明顯變化差異，但是非結核分枝桿菌病比率卻有明顯差異，2019年NTM構成比要明顯多于2016年，且具有統(tǒng)計學意義。有研究報道NTM病的發(fā)病率和患病率總體都呈現(xiàn)一種上升的趨勢，同樣我國的NTM分離率也呈現(xiàn)出明顯上升的趨勢[8]。因此，除加強耐藥結核的監(jiān)測外，也要同時提高對NTM病的診斷和監(jiān)測水平，以減少NTM病對MDR-TB診斷時的干擾，明確感染類型，提高診治水平。

有學者研究認為像支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病等都是非結核病的風險因素，年齡大于等于45歲也是NTM肺病增加的風險因素[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，在昌平地區(qū)，雖然在性別、年齡等特征上與感染非結核分枝桿菌的風險因素間無統(tǒng)計學差異，但年齡＜45歲的人群相比年齡≥45的人群更不易感染非結核分枝桿菌，這與上述研究是相似的。有研究表明，在福建省非結核分枝桿菌感染者中，性別主要是以男性為主[10]。同樣，我國有文獻報道，在北京地區(qū)NTM病也以男性居多[11]。雖然本研究發(fā)現(xiàn)，在性別組中男性相比于女性不易感染非結核分枝桿菌，這可能由于本研究樣本量較少，且研究范圍只局限于昌平區(qū)，所以限制了本研究的代表性和普遍性，但對當?shù)貐^(qū)仍有部分參考意義。因此，在耐藥結核病愈發(fā)嚴重的當今，耐藥率可作為一種反映督導治療效果、疫情變化、結核治療水平的指標，通過耐藥率加強對結核耐藥的監(jiān)測也尤為重要，對實現(xiàn)終止結核的偉大目標具有現(xiàn)實意義。