腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)用于腹股溝疝治療的臨床價(jià)值

南寧市第二人民醫(yī)院五象分院（530200）呂學(xué)明

腹股溝疝（Inguinal Hernia，IH）病因尚未闡明，據(jù)報(bào)道，肥胖、吸煙、腹水等均可能是誘發(fā)該病發(fā)生的重要因素[1]。目前，外科手術(shù)是治療成人IH的重要手段，醫(yī)師常根據(jù)患者具體病情及身體狀況選擇最佳手術(shù)方案[2]。傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Tension-free Hernioplasty，TFH）是以往臨床治療IH重要手術(shù)方式之一，可維持局部解剖功能，但該術(shù)式術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)用受限[3]。近年隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（Transabdominal Preperitoneal Prosthesis，TAPP）因具有微創(chuàng)、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)被廣泛用于IH治療中[4]。但TAPP對(duì)醫(yī)師操作技術(shù)要求較高，是否可成為IH治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案仍需進(jìn)一步探討。本研究主要觀察TAPP治療IH的應(yīng)用價(jià)值，為未來(lái)IH手術(shù)方案的選擇提供借鑒。具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析，收集2019年1月～2020年12月于本院完成傳統(tǒng)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療及隨訪的60例IH患者病歷資料，設(shè)為對(duì)照組；另收集同期于本院完成腹腔鏡TAPP手術(shù)治療及隨訪的60例IH患者病歷資料，設(shè)為觀察組；本研究符合倫理學(xué)相關(guān)規(guī)定。對(duì)照組中男53例，女7例；年齡46～70歲，平均年齡（59.25±3.02）歲；其中單側(cè)疝54例，雙側(cè)疝6例；疝類(lèi)型：斜疝51例、直疝9例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?9例、血脂異常10例。觀察組中男55例，女5例；年齡48～71歲，平均年齡（59.89±3.10）歲；其中單側(cè)疝52例，雙側(cè)疝8例；疝類(lèi)型：斜疝52例、直疝8例；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓21例、血脂異常12例。兩組患者一般資料比較（P＞0.05）。有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①I(mǎi)H符合2018年診治指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)體格檢查、超聲CT等檢查確診；②患者均在本院完成手術(shù)治療及隨訪，隨訪時(shí)間≥1個(gè)月；③患者臨床資料完成，包含本次研究所需資料；④患者年齡≥18周歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①?gòu)?fù)發(fā)性IH患者；②合并惡性腫瘤者；③合并心、肺、肝或腎功能不全者；④合并凝血功能障礙者；⑤伴血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 傳統(tǒng)TFH：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，行硬膜外麻醉，于下腹部作一6cm左右切口，充分暴露恥骨結(jié)節(jié)、疝內(nèi)環(huán)，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，分離疝囊并游離精索至內(nèi)環(huán)口；斜疝患者需游離疝囊至腹膜外脂肪，進(jìn)行橫斷結(jié)扎；對(duì)于直疝患者，需對(duì)疝囊內(nèi)翻縫合；常規(guī)止血后，縫合腹橫筋膜，修補(bǔ)內(nèi)環(huán)，修剪網(wǎng)片，重建內(nèi)環(huán)口，結(jié)扎疝囊，填充疝環(huán)，使用補(bǔ)片對(duì)其固定；將疝片展平于精索下，網(wǎng)片剪開(kāi)置于精索后方，縫合腹外斜肌腱膜，關(guān)閉腹股溝管，縫合切口。術(shù)后行常規(guī)抗感染處理。

1.3.2 觀察組 腹腔鏡TAPP：患者體位同對(duì)照組，行氣管插管全麻，于臍下緣作1.0cm切口建立氣腹，壓力為12mmHg，置入腹腔鏡，于兩側(cè)腹壁平臍處腹直肌外緣，置入直徑為5mm Trocar，作為操作孔，探查腹腔找到疝囊口，沿著疝囊頸口環(huán)形切開(kāi)腹膜，離斷疝囊，充分分離周?chē)鼓?、精索至輸精管、精索交叉處，女性患者則離斷子宮圓韌帶；操作過(guò)程中保護(hù)輸精管、膀胱等組織；將補(bǔ)片送入腹腔，覆蓋于缺損區(qū)，男性患者可將補(bǔ)片覆蓋精索上，女性患者可將補(bǔ)片剪一個(gè)切口，繞過(guò)子宮圓韌帶，縫合補(bǔ)片-內(nèi)環(huán)口；補(bǔ)片固定于腹直肌外緣、恥骨結(jié)節(jié)等，利用可吸收線連續(xù)縫合，關(guān)閉腹膜，縫合切口。術(shù)后行常規(guī)抗感染處理。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①手術(shù)、恢復(fù)指標(biāo)：記錄并比較兩組手術(shù)耗時(shí)、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)。②疼痛程度：整理并記錄患者病歷資料，全部患者均于術(shù)后1d、3d接受疼痛程度評(píng)估，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)估，該量表總分10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越重。③并發(fā)癥：記錄并比較兩組尿潴留（患者術(shù)后膀胱內(nèi)脹滿尿液無(wú)法排出）、陰囊水腫（患者若出現(xiàn)陰囊腫脹，一邊陰囊較另一邊大，或出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀，且經(jīng)超聲波檢查為水腫即可判斷）、切口感染（經(jīng)切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性即可判斷）等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%和n表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；若期望值＜5，采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)；全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以“±s”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)、恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組，但下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表。

附表 兩組手術(shù)、恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

附表 兩組手術(shù)、恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)耗時(shí)（min） 下床活動(dòng)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）觀察組（n=60） 57.36±5.96 14.36±2.20 4.96±1.20對(duì)照組（n=60） 48.25±6.02 17.58±2.36 7.26±1.36 t 8.330 7.731 9.823 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 疼痛程度比較 觀察組與對(duì)照組術(shù)后1d VAS評(píng)分分別為（3.22±1.01）、（4.58±1.13），兩組術(shù)后3d VAS評(píng)分均有所下降，分別為（2.06±0.62）、（3.15±0.75），且觀察組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

IH屬于常見(jiàn)病及多發(fā)病，隨著疾病不斷進(jìn)展，不僅影響患者正常生活，還可能會(huì)增加嵌頓、絞窄等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，威脅患者生命安全。疝修補(bǔ)術(shù)是目前治療成人IH的有效辦法，主要包括傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)、TFH及腹腔鏡手術(shù)等。傳統(tǒng)有張力疝修補(bǔ)術(shù)將疝囊高位結(jié)扎，修補(bǔ)腹股溝管管壁，縫合張力較大，術(shù)后愈合不佳，易引起術(shù)后劇烈疼痛，且復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)用受限[5]。因此，尋求安全有效、可促進(jìn)IH患者術(shù)后恢復(fù)的手術(shù)方案至關(guān)重要。

隨著外科手術(shù)不斷進(jìn)展，TFH因克服傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)正常組織解剖結(jié)構(gòu)的干擾，修補(bǔ)后周?chē)M織無(wú)張力被廣泛應(yīng)用于臨床，該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，并且能夠在一定程度上降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[6]。但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，TFH盡管可在一定程度上降低IH術(shù)后復(fù)發(fā)率，但術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間仍較長(zhǎng)，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后[7]。因此，探尋其他可促進(jìn)IH患者恢復(fù)的手術(shù)方案十分必要。隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展，疝修補(bǔ)術(shù)可在腹腔鏡下完成，腹腔鏡TAPP術(shù)中操作空間較大，視野廣，可同時(shí)檢查雙側(cè)IH病變，便于醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿疝，應(yīng)用價(jià)值高[8]。

王輝等[9]研究結(jié)果報(bào)道，與TFH手術(shù)比，TAPP治療IH患者具有術(shù)后恢復(fù)快、疼痛程度輕等優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組，但下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組術(shù)后3d VAS評(píng)分均較與術(shù)后1d有所下降，且觀察組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，結(jié)果提示與TFH手術(shù)方案比，腹腔鏡TAPP手術(shù)治療IH患者，雖然手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但可縮短患者恢復(fù)時(shí)間，更利于減輕患者術(shù)后疼痛感。這也與上述研究結(jié)果相似。分析其原因可能為，TAPP經(jīng)腹腔進(jìn)入腹膜前間隙，手術(shù)操作空間較大，便于醫(yī)師辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，因手術(shù)過(guò)程不通過(guò)腹股溝區(qū)域，可在一定程度上降低損傷精索或子宮圓韌帶風(fēng)險(xiǎn)；且在腹腔鏡下手術(shù)，操作較為復(fù)雜，手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，但切口較小，視野清晰，減少局部神經(jīng)損傷，進(jìn)而降低患者術(shù)后疼痛感，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[10]。此外，腹腔鏡TAPP在正常腹股溝區(qū)解剖基礎(chǔ)上進(jìn)行，便于識(shí)別及精準(zhǔn)操作，手術(shù)過(guò)程更加符合人生理結(jié)構(gòu)，利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，但無(wú)顯著差異，這可能與本研究收集樣本量少、隨訪時(shí)間短等有關(guān)，具體結(jié)論仍需進(jìn)一步證實(shí)。此外，本研究也存在一定局限，如因隨訪時(shí)間有限，并未觀察患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況，未來(lái)仍需展開(kāi)大樣本、前瞻性、多中心研究進(jìn)一步觀察腹腔鏡TAPP手術(shù)治療IH患者的復(fù)發(fā)狀況。

總之，與TFH比較，腹腔鏡TAPP手術(shù)用于IH患者中，雖然延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，利于減輕術(shù)后疼痛感，并發(fā)癥少，具有較高應(yīng)用價(jià)值。