前后聯(lián)合入路關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療急性痛風性膝關(guān)節(jié)炎的療效觀察

梁廣波，張敏健，李鐘華，余峻霖

（佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院，廣東 佛山528211）

0 引言

痛風性關(guān)節(jié)炎是一種常見的關(guān)節(jié)炎性反應性疾病，是機體尿酸排泄障礙、嘌呤代謝紊亂，尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)所引起的炎癥反應，是痛風最常見的臨床表現(xiàn)，好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)[1]。若病情控制不佳，尿酸鹽結(jié)晶會沉積于膝關(guān)節(jié)中，就有可能引起急性痛風性膝關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛、膝關(guān)節(jié)積液、膝關(guān)節(jié)活動受限等[2]。對于痛風性膝關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作期，藥物保守治療往往起效較慢，腫脹和積液消退慢，容易反復發(fā)作，并不能滿足所有患者的需求[3]。近年來，我科采取前后聯(lián)合入路關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，治療急性痛風性膝關(guān)節(jié)炎的患者，獲得滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2018年1月至2020年10月收治的急性痛風性膝關(guān)節(jié)炎患者32例，所有患者均接受前后聯(lián)合入路關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)進行治療。其中男性患者28例，女性患者4例，年齡27-74歲，平均（51.8±13.7）歲；左側(cè)膝為12例，右側(cè)膝為16例，雙膝為4例。

1.2 術(shù)中處理

患者腰硬聯(lián)合麻醉后，取仰臥位，患肢大腿上1/3綁止血帶，常規(guī)消毒和鋪巾，連接好膝關(guān)節(jié)鏡裝置后，先建立膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入路，置入鏡頭后依次探查膝關(guān)節(jié)髕上囊、內(nèi)外側(cè)隱窩、股骨內(nèi)外側(cè)髁、股骨髁間窩、前后交叉韌帶、半月板、脛骨平臺等部位的尿酸鹽結(jié)晶沉積狀況，再建立膝關(guān)節(jié)后內(nèi)、后外側(cè)入路，置入鏡頭探查股骨后側(cè)髁間隙和髁間窩后方的尿酸鹽結(jié)晶沉積狀況，利用刨削器、等離子電刀清理關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜上的尿酸鹽結(jié)晶，較大的團塊則取出送病理檢查，利用刮勺、等離子電刀等工具清除軟骨表面的尿酸鹽結(jié)晶，但動作需輕柔，不強求徹底的清理，以免損傷軟骨。在操作過程中反復用大量生理鹽水沖洗，將脫落、殘余的尿酸鹽結(jié)晶沖洗、清除干凈；術(shù)畢予以5%碳酸氫鈉溶液沖洗關(guān)節(jié)腔，從而減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶的殘存。抽出膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液，退出膝關(guān)節(jié)鏡裝置，用可吸收線縫合皮膚，敷料加壓包扎患膝，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后指導患者低嘌呤飲食，每日喝水2L以上，并口服秋水仙堿0.5mg/次，bid，服用一周；碳酸氫鈉1g/次，tid，服用三月；非布司他片40mg/次，qd，服用三月。術(shù)后48h內(nèi)間斷冰敷，抬高患肢，并用彈力繃帶加壓包扎，以減輕水腫。術(shù)后次日開始進行肢體功能鍛煉，包括主動鍛煉：踝泵訓練、股四頭肌等張收縮訓練、直腿抬高訓練等，還有被動鍛煉：膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動（CPM），促進術(shù)后康復。

1.4 觀察指標

（1）實驗室指標：評估患者術(shù)前和術(shù)后1周的尿酸（UA）、C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）水平。

（2）疼痛評分：評估患者術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后3月的視覺模擬量表VAS評分，分值為0~10分，分數(shù)越低表示患者疼痛越輕。

（3）膝關(guān)節(jié)功能評分：評估患者術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后3月的Lysholm評分，包括膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)腫脹情況、膝關(guān)節(jié)是否交鎖等8項內(nèi)容，分值為0~100分，分數(shù)越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

（4）臨床療效：術(shù)后3月的Lysholm評分超過90分的患者評定為痊愈， 評分在75~89分的患者評定為顯效， 評分在60~74分之間的患者評定為有效， 分值低于60分的患者評定為無效。顯效率=（痊愈＋顯效）/總例數(shù)×100%[4]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0進行分析研究數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）形式表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采取χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后實驗室指標比較

患者術(shù)前尿酸（UA）為（534.0±48.2）μmol/L，術(shù)后1周尿酸（UA）為（470.7±27.5）μmol/L，兩者有顯著差異（P<0.05）。術(shù)前C反應蛋白（CRP）為（38.9±13.2）mg/L，術(shù)后1周C反應蛋白（CRP）為（17.9±6.1）mg/L，兩者有顯著差異（P<0.05）。術(shù)前血沉（ESR）為（49.2±17.7）mm/h，術(shù)后1周血沉（ESR）為（24.5±10.1）mm/h，兩者有顯著差異（P<0.05），見表1。

表1 患者術(shù)前和術(shù)后1周實驗室指標比較表

2.2 治療前后疼痛評分和膝關(guān)節(jié)功能評分比較

患者術(shù)前 VAS評分為（6.4±0.8）分，術(shù)后1周 VAS評 分 為（2.1±0.6）分，術(shù) 后 3月 VAS評 分 為（0.2±0.4）分，三者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為（61.1±6.8）分，術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)Lysholm評 分 為（77.8±4.4）分，術(shù) 后3月 膝 關(guān) 節(jié) Lysholm評 分為（91.7±5.5）分，三者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。根據(jù)術(shù)后3月膝關(guān)節(jié)Lysholm評分，評為痊愈23例，顯效8例，有效1例，顯效率為96.9%。

3 討論

急性痛風性膝關(guān)節(jié)炎是由于患者血尿酸濃度過高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在膝關(guān)節(jié)軟骨和滑膜上，從而誘發(fā)急性炎癥反應，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛、活動受限等癥狀體征[5]。隨著病情進展，尿酸鹽結(jié)晶的不斷沉積和作用，會對膝關(guān)節(jié)軟骨造成破壞，導致軟骨變性、剝脫，嚴重者會導致膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)被侵蝕和破壞，膝關(guān)節(jié)活動受限等[6]。內(nèi)科藥物治療在痛風急性期可起到緩解疼痛的作用，但對膝關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶的排出作用不大[3]。臨床上不推薦使用開放性手術(shù)清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶，因為術(shù)口長，創(chuàng)傷大，術(shù)后容易引起瘢痕粘連和膝關(guān)節(jié)屈伸活動功能障礙。而隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，為急性痛風性膝關(guān)節(jié)炎的早期診治創(chuàng)造了良好的條件[7]。

我們采取的前后聯(lián)合入路膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對治療急性痛風性膝關(guān)節(jié)炎具有獨特的優(yōu)勢。首先關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，只需4個1cm切口即可，出血少，不損傷肌腱等結(jié)構(gòu)，術(shù)后很少引起瘢痕粘連和關(guān)節(jié)活動受限。其次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)同時具備診斷和治療的作用，術(shù)中可取滑膜病變組織及尿酸鹽結(jié)晶送病理檢查，明確診斷；同時能清掃膝關(guān)節(jié)滑膜和軟骨上的尿酸鹽結(jié)晶，消除引起痛風的誘因，快速緩解膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛的癥狀，還可以避免尿酸鹽結(jié)晶對膝關(guān)節(jié)的進一步侵蝕。最后前后聯(lián)合入路的方式，能很好的清除股骨后側(cè)髁間隙和髁間窩后方的尿酸鹽結(jié)晶，能夠更加全面、徹底的清除尿酸鹽結(jié)晶，改善膝關(guān)節(jié)屈曲功能[8]，保證手術(shù)效果理想，同時也降低了治療后的復發(fā)風險，總體療效更為顯著。

我們回顧性分析采用前后聯(lián)合入路關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療急性痛風性膝關(guān)節(jié)炎的32例患者，于術(shù)后1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛的癥狀即可明顯緩解，并通過后續(xù)的低嘌呤飲食指導、規(guī)范的降尿酸用藥治療和功能鍛煉，獲得滿意的療效，術(shù)后3月膝關(guān)節(jié)Lysholm評分顯效率為96.9%。術(shù)后均沒有發(fā)生傷口感染、深靜脈栓塞、膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，術(shù)后3月內(nèi)均無患膝痛風性關(guān)節(jié)炎的復發(fā)。

綜上所述，前后聯(lián)合入路關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療急性痛風性膝關(guān)節(jié)炎的療效顯著，能有效減輕炎癥反應，緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，值得在臨床上推廣應用。