牙周病患者磨牙區(qū)拔牙窩位點(diǎn)保存術(shù)的臨床效果觀察

段新秀，馬騰飛，何家才

（安徽省口腔醫(yī)院，安徽 合肥 230000）

0 引言

牙槽骨是人體代謝最活躍的組織，一直處于生長(zhǎng)和吸收的動(dòng)態(tài)變化中，隨著牙齒的拔除，牙的支持組織如牙槽突、牙周膜、束狀骨等會(huì)發(fā)生一定的吸收甚至消失，牙槽嵴的高度和寬度會(huì)發(fā)生一定的變化[1]，一般是在拔牙后的6個(gè)月內(nèi)，吸收的速率達(dá)到最大，之后速率會(huì)下降，而患有牙周病的牙槽嵴的愈合方式會(huì)比非牙周炎的牙槽嵴更加復(fù)雜，患有牙周炎需要拔除的患牙在拔牙之前牙槽窩就存在局部刺激及大量的炎癥，牙槽骨甚至已經(jīng)發(fā)生了骨吸收，部分存在骨壁缺失的情況。拔牙后牙槽窩愈合會(huì)出現(xiàn)骨恢復(fù)的組織不完整，愈合時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，這給后期的種植修復(fù)帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

拔牙窩位點(diǎn)保存術(shù)，即在拔牙后即刻或者在牙槽骨改建之前植入骨移植材料，對(duì)拔牙窩進(jìn)行充填，提供框架支撐，引導(dǎo)成骨并阻止軟組織進(jìn)入拔牙窩以達(dá)到保持牙槽骨軟硬組織輪廓的目的。該手術(shù)方式有創(chuàng)傷小、效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，已被廣大臨床醫(yī)生認(rèn)可并推廣，但是關(guān)于牙周病磨牙區(qū)的位點(diǎn)保存術(shù)的研究數(shù)量較少，因此本文選取了我院26名患者作為研究對(duì)象，以觀察對(duì)牙周病患者的拔牙窩位點(diǎn)保存術(shù)的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 病例資料

現(xiàn)選取自2018年6月至2020年6月來(lái)我科就診的牙周病患者，26人共30個(gè)拔牙位點(diǎn)，分兩組，其中15個(gè)位點(diǎn)拔牙后即刻或拔牙后4-6周行位點(diǎn)保存術(shù)納入實(shí)驗(yàn)組，15個(gè)位點(diǎn)拔牙后自然愈合納入對(duì)照組，其中男16例，女性10例，平均為48歲。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

1)有牙周病并且牙齒松動(dòng)無(wú)法保留的；

2)均為罹患牙周病的單顆磨牙；

3)患者自愿采用拔牙窩位點(diǎn)保存術(shù)并簽署知情同意書(shū)。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

1)患者有基礎(chǔ)疾病并不能耐受手術(shù)；

2)患者有精神病史；

3)存在根尖囊腫的病例。

1.4 實(shí)驗(yàn)材料

充填材料為Bio-Oss骨粉、Bio-collagen及Bio-Gide膜（瑞士，蓋氏公司）或PRF膜。

1.5 治療方法

對(duì)于牙周病患者，在手術(shù)治療前均進(jìn)行全面的牙周治療。

1.5.1 對(duì)照組

采用常規(guī)的治療方法：鋪巾消毒，在上頜的拔牙位點(diǎn)行局部浸潤(rùn)麻醉，下頜牙的拔牙位點(diǎn)行神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉顯效后，分離牙周膜，用牙鉗或牙鋌將牙齒拔除，將拔牙窩內(nèi)的肉芽組織刮除干凈，術(shù)中注意牙槽窩的保護(hù)，拔牙窩復(fù)位后將紗球壓迫拔牙創(chuàng)面用以止血，術(shù)后抗炎3到5天，6-8個(gè)月后復(fù)診行CBCT檢查。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)組

采用拔牙窩位點(diǎn)保存術(shù)，手術(shù)方式如下：對(duì)于牙齒松動(dòng)明顯沒(méi)有保留價(jià)值的患者，X線顯示根周未見(jiàn)明顯大面積炎癥的牙齒，在局部浸潤(rùn)起效后，現(xiàn)將牙齒周?chē)例l進(jìn)行分離，再用拔牙鉗將牙齒拔除，術(shù)中動(dòng)作輕柔，盡量保存頰舌側(cè)骨壁，將拔牙窩內(nèi)的肉芽組織搔刮干凈，并使得鮮血充滿拔牙窩，將Bio-Oss骨粉或Bio-collagen及術(shù)前抽血制作的PRF組織剪碎[2]，混合在一起，向拔牙窩內(nèi)充填該混合物，填滿并稍微高于牙槽嵴頂，覆蓋Bio-Gide膜，要求膜完全覆蓋植骨材料，縫合傷口，術(shù)后抗炎3到5天，10天后拆線。術(shù)后6-8個(gè)月復(fù)診，并行CBCT檢查。

若牙周炎癥明顯，X線片顯示：牙根周?chē)竺娣e低密度影，牙根周?chē)匆?jiàn)明顯骨壁，牙根下方的牙槽骨呈凹坑狀吸收，可在拔牙后4-6周，待軟組織愈合后再行拔牙窩位點(diǎn)保存術(shù)，手術(shù)方式同上。

圖1

圖2

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)兩組手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后6-8個(gè)月CBCT顯示的牙槽嵴寬度和高度的變化，對(duì)兩組數(shù)據(jù)并行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后6-8個(gè)月牙槽嵴高度與寬度的變化（mm）

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

非牙周炎拔牙位點(diǎn)拔牙后的愈合過(guò)程大致可分為炎癥，增殖和骨改建3個(gè)階段：炎癥階段，血凝塊的形成并形成肉芽組織，增殖階段為編織骨的形成和纖維的增生，最后為骨改建階段，這三個(gè)階段連續(xù)又相互重疊，沒(méi)有明顯的時(shí)間界限，在拔牙后3-6周發(fā)生最活躍的骨改建，8周骨改建開(kāi)始變得緩慢，在第16周左右骨改建基本完成，Wah Lay Tan 教授在系統(tǒng)綜述中報(bào)道非牙周炎性拔牙窩在拔牙后6個(gè)月牙槽嵴水平喪失約為3.79mm，垂直型骨喪失約1.24mm，水平型骨喪失比垂直型骨喪失更加嚴(yán)重，頰側(cè)骨比舌側(cè)的牙槽骨吸收的更多[6]，愈合后的牙槽嵴的高度達(dá)不到與拔牙前的骨高度，尤其是在磨牙區(qū)。

因?yàn)檠装Y和骨缺損的存在，牙周炎患者拔牙后牙槽嵴的愈合方式更加復(fù)雜，骨改建的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)且存在不確定性[3-5]，骨改建后牙槽骨的變化也存在差異。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示重度牙周炎的拔牙窩成分相對(duì)復(fù)雜，愈合時(shí)間比健康的拔牙窩要慢且效果不穩(wěn)定[7]。牙周炎拔牙后牙槽骨的吸收較健康的拔牙窩更加明顯，愈合后牙槽嵴的形態(tài)呈凹坑狀，在垂直方向上存在骨高度不足的問(wèn)題。為了獲得充足的骨量何理想的種植位置，上頜區(qū)域一般會(huì)采用復(fù)雜的上頜竇內(nèi)提升或者上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗手術(shù)，并選擇相對(duì)短的種植體，從后期的修復(fù)來(lái)看，這會(huì)導(dǎo)致臨床牙冠過(guò)長(zhǎng)，冠根比例失調(diào)，影響植體的使用壽命，因?yàn)檠啦酃堑奈眨N植位置靠近上頜竇區(qū)域，與鄰牙形成一定的骨臺(tái)階，修復(fù)的牙冠與鄰牙不協(xié)調(diào)，存在食物嵌塞的風(fēng)險(xiǎn)。下頜區(qū)域的骨量不足時(shí)，術(shù)者會(huì)一般植骨手術(shù)，下牙槽神經(jīng)游離手術(shù)或者采用短的、斜行種植體，這不僅增加患者的痛苦，而且后期的使用效果無(wú)法預(yù)測(cè)。

本文實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，對(duì)照組術(shù)前與術(shù)后6-8個(gè)月牙槽嵴的高度增加（3.53±0.71）mm。實(shí)驗(yàn)組牙槽嵴高度增加（6.69±0.79）mm，兩組有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明牙周炎采用位點(diǎn)保存術(shù)可顯著增加牙槽嵴的高度，單顆磨牙四周骨壁缺損較少時(shí)牙槽嵴高度的增量效果更加明顯。6-8個(gè)月后對(duì)照組牙槽嵴的寬度減少（2.35±0.99）mm，實(shí)驗(yàn)組牙槽嵴的寬度減少（1.79±1.52）mm，兩組沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是兩組的牙槽嵴寬度均發(fā)生了一定的吸收，牙槽骨寬度的變化與束狀骨的寬度有很大的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)束狀骨的寬度為1.8-2.3mm時(shí)可發(fā)生最小程度的吸收。牙周病患者的牙槽嵴經(jīng)常會(huì)發(fā)生一定的吸收，有的在術(shù)前已經(jīng)吸收到牙槽嵴的基底骨，頰側(cè)的束狀骨也完全吸收，因此術(shù)前術(shù)后牙槽嵴的寬度變化沒(méi)有牙槽嵴高度變化明顯。

采用位點(diǎn)保存術(shù)一般可獲得較為理想的骨高度[8-10]，在很大程度上解決了骨量不足的問(wèn)題，根據(jù)Molly等研究顯示：牙周炎采用的位點(diǎn)保存術(shù)骨愈合時(shí)間較長(zhǎng)，成骨率較非牙周炎的拔牙位點(diǎn)低，骨移植材料在4-6個(gè)月的殘留率為（20.2±17.0）%， 詹雅琳等臨床研究顯示骨移植材料的殘留率為35%，實(shí)驗(yàn)組成骨率較低，但是骨移植材料可占據(jù)一定的空間[12-13]，大大減少了結(jié)締組織的比例，提供成骨的支架作用，雖然骨愈合的時(shí)間延長(zhǎng)了，但是成骨率提高了，而未進(jìn)行植骨的拔牙位點(diǎn)一般4-6個(gè)月可完成骨改建，治療時(shí)間相對(duì)較短，但是一般自然愈合的牙槽嵴可能會(huì)存在骨密度不均勻，骨小梁排列較為紊亂[11]，甚至伴有肉芽組織。

本文采用的骨移植材料為Bio-oss骨粉，有非常好的生物相容性，能滿足骨引導(dǎo)材料的標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)者發(fā)現(xiàn)人工骨顆粒不與植體表面接觸，他們之間有約0.5mm寬的正常礦化骨，Bio-oss在體內(nèi)愈合時(shí)間越長(zhǎng)，其改建的越好[7,14]，一般Bio-oss骨粉愈合6個(gè)月時(shí)，人工骨顆粒明顯，鉆骨時(shí)感覺(jué)骨質(zhì)稍軟，而愈合10個(gè)月時(shí)，在制備窩洞時(shí)，鉆頭感覺(jué)如同正常骨。因此骨移植材料并不能縮短骨愈合的時(shí)間，但是可以更好的保留拔牙后牙槽骨的高度和寬度。

綜上，本文對(duì)于重度牙周炎磨牙區(qū)的位點(diǎn)保存的臨床效果觀察，采用位點(diǎn)保存術(shù)組牙槽嵴高度的增量明顯高于對(duì)照組，這為后期的種植修復(fù)提供了充足的骨量，不足之處：本文所選擇的病例數(shù)量有限，今后的研究需要增加樣本量，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。