彩色多普勒超聲結(jié)合“筋瘤”分型治療在大隱靜脈曲張患者個(gè)體化治療中的價(jià)值?

強(qiáng) 群，盛 麗，劉 佳，李 亮，唐曉勇，霍樹(shù)靚

甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

大隱靜脈曲張是臨床常見(jiàn)的血管性疾病，是患者下肢淺靜脈功能不全導(dǎo)致的曲張伴有靜脈炎、潰瘍等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活，男、女發(fā)病比例為1∶1.7［1］。張培華等［2］調(diào)查顯示我國(guó)15 歲以上人群患病率為8.6%，45 歲以上為16.4%。《外科正宗》云：“筋瘤者，堅(jiān)而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結(jié)若蚯蚓?！保?］該“筋瘤”是以筋脈色紫、盤曲突起如蚯蚓狀、形成團(tuán)塊為主要表現(xiàn)的淺表靜脈病變；目前，超聲以其無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、及時(shí)等優(yōu)勢(shì)成為該病診斷的首要檢查手段。雖然傳統(tǒng)手術(shù)治療效果確切，但具有創(chuàng)傷大，術(shù)后需鎮(zhèn)痛以及延緩復(fù)工等局限性［4-6］。目前隨著射頻腔內(nèi)消融聯(lián)合個(gè)體化點(diǎn)式剝脫治療術(shù)的發(fā)展，這些弊端得以避免［7］。本研究對(duì)“筋瘤”分型治療患者結(jié)合超聲行術(shù)前診斷、術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并定點(diǎn)行腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合點(diǎn)式剝脫治療術(shù)，術(shù)后進(jìn)行彩色多普勒超聲評(píng)估，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2014年1月至2018年6月甘肅省中醫(yī)院外一科收治的大隱靜脈曲張患者212例隨機(jī)分為中醫(yī)治療組、常規(guī)手術(shù)組各106 例，中醫(yī)治療組中男41 例，女65 例；年齡42～69 歲，平均54 歲；病程6 個(gè)月至35年，平均7年；患肢131條，單側(cè)患肢81 例，雙側(cè)患肢25 例；臨床表現(xiàn)按CEAP 分級(jí)［8］：C5 級(jí)56 例，C6 級(jí)48 例；中醫(yī)辨證分型［3］：勞倦傷氣型39 例，寒濕凝筋型53 例，外傷瘀滯型14 例。常規(guī)手術(shù)組中男37 例，女69 例；年齡43～75歲，平均56歲；病程10個(gè)月至38年，平均7年；患肢130 條，單側(cè)患肢82 例，雙側(cè)患肢24 例；臨床表現(xiàn)分級(jí)：C5 級(jí)65 例，C6 級(jí)43 例；中醫(yī)辨證分型：勞倦傷氣型39例，寒濕凝筋型53例，外傷瘀滯型14 例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）患者心、肺、腎等器官功能正常；2）下肢淺靜脈曲張伴較顯著臨床癥狀或有皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變；3）雙下肢彩色多普勒超聲診斷淺靜脈及交通靜脈曲張并存在靜脈瓣功能不良［9-10］，但雙下肢深靜脈通暢；4）已愈合或活動(dòng)性潰瘍周邊交通靜脈血管直徑大于3.0 mm，走形迂曲，血液返流時(shí)間超過(guò)0.5 s；5）所有被檢出患者均同意手術(shù)并已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法中醫(yī)治療組術(shù)前由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任以上醫(yī)生進(jìn)行辨證分型診斷并根據(jù)分型分別給予補(bǔ)中益氣湯、暖肝煎合當(dāng)歸四逆湯及活血散瘀湯加減治療。補(bǔ)中益氣湯藥物組成：黃芪15 g，人參15 g，白術(shù)10 g，炙甘草15 g，當(dāng)歸10 g，陳皮6 g，升麻6 g，柴胡12 g，生姜9 片，大棗6 枚。暖肝煎合當(dāng)歸四逆湯藥物組成：肉桂6 g，茴香6 g，當(dāng)歸6 g，枸杞子9 g，烏藥6 g，陳皮、茯苓、桂枝9 g，芍藥9 g，細(xì)辛3 g，通草6 g，甘草6 g，大棗8 枚?；钛鰷幬锝M成：川芎、當(dāng)歸尾3 g，赤芍3 g，蘇木3 g，牡丹皮3 g，枳殼3 g，瓜蔞仁（去殼）3 g，桃仁（去皮、尖）3 g，檳榔2 g，大黃（酒炒）6 g。用法：加水300 mL 煎至150 mL，每日2 次。服藥7 天后行手術(shù)治療；常規(guī)手術(shù)組僅行手術(shù)治療。

1.4 彩色多普勒超聲檢查及定位、標(biāo)記所有患者術(shù)前均采用飛利浦IU-22 彩色多普勒超聲診斷儀常規(guī)進(jìn)行靜脈曲張?jiān)囼?yàn)和血管超聲檢查，探頭頻率7～12 MHz，受檢者坐位，必要時(shí)站立位。股靜脈近心端深、淺靜脈返流信號(hào)的引出采用統(tǒng)一乏氏法，腘靜脈遠(yuǎn)端返流信號(hào)的引出采用腓腸肌擠壓試驗(yàn)，了解大隱靜脈瓣膜情況及返流程度。同時(shí)仔細(xì)觀察曲張靜脈管壁厚度以確認(rèn)是否伴有淺靜脈炎及管腔內(nèi)有無(wú)血栓形成，確定大隱靜脈交通支數(shù)量，精確測(cè)量交通支靜脈內(nèi)徑及返流頻譜，評(píng)估是否伴有靜脈瓣功能不良，定位標(biāo)記不能行射頻治療的血管（交通支靜脈管徑較窄，迂曲顯著）。術(shù)前在彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)下準(zhǔn)確標(biāo)記患者患肢曲張大隱靜脈主干、股骨段穿靜脈位置和走形，小腿段曲張靜脈及各交通支，并分別制定手術(shù)方案。

1.5 術(shù)中超聲引導(dǎo)術(shù)中應(yīng)用美國(guó)GE VIVID I便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz，外覆無(wú)菌外包套，涂無(wú)菌耦合劑。患者取頭低腳高位以促進(jìn)排空大隱靜脈內(nèi)血液。雙側(cè)大隱靜脈曲張患者行常規(guī)椎管內(nèi)麻醉，單側(cè)大隱靜脈曲張患者行超聲引導(dǎo)局部腫脹麻醉（超聲引導(dǎo)下沿射頻導(dǎo)管于進(jìn)針切口處緊貼大隱靜脈管腔外壁注射皮下腫脹麻醉液至大隱靜脈匯入端）。股骨段大隱靜脈主干及擴(kuò)張屬支采用射頻閉合結(jié)合點(diǎn)狀剝脫治療。確認(rèn)大隱靜脈主干膝關(guān)節(jié)段最淺表處切口，找到大隱靜脈主干并置入5F 血管鞘，選擇6F或8F 導(dǎo)管行走至隱股靜脈交界約0.5 cm 處，超聲監(jiān)測(cè)確認(rèn)位置后，開(kāi)傘并開(kāi)始射頻消融治療。膝關(guān)節(jié)以下大隱靜脈主干及擴(kuò)張屬支或潰瘍周邊交通靜脈采用結(jié)扎術(shù)治療（根據(jù)潰瘍范圍采用椎管內(nèi)麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉），記錄手術(shù)時(shí)間。交通靜脈結(jié)扎術(shù)根據(jù)術(shù)前超聲定位標(biāo)記，取1.0～1.5 cm長(zhǎng)切口，找到曲張靜脈及交通靜脈，進(jìn)行結(jié)扎離斷，不處理近段屬支。部分切口需要打開(kāi)骨筋膜鞘才能找到曲張的交通靜脈，但在處理大隱靜脈主干小腿段時(shí)要避免損傷伴行的隱神經(jīng)。射頻閉合系統(tǒng)應(yīng)用美國(guó)醫(yī)療科技有限公司（Medical gies，Inc）生產(chǎn)的VNUS Closure System，主要設(shè)備包括數(shù)控射頻主機(jī)，連機(jī)導(dǎo)絲；6F 或8F 閉合導(dǎo)管；壓力注射泵；抗凝液（肝素鈉注射液，齊魯制藥廠，批號(hào)：03100031，規(guī)格：0.4 mL∶5 000 IU，5 000單位加入500 mL生理鹽水）；皮下腫脹麻醉液［10 mL 2%鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1061811081，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）+0.3 mL 0.1%腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，批號(hào)：10180402，規(guī)格：1 mL∶1 mg）+500 mL 0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：B18111603，規(guī)格：500 mL∶4.5 g）。

1.6 術(shù)后監(jiān)測(cè)射頻消融結(jié)束后，立即應(yīng)用超聲檢測(cè)大隱靜脈主干閉合情況。予醫(yī)用彈力繃帶微加壓包扎切口，小腿部位緊大腿部位稍松。鼓勵(lì)患者清醒后即開(kāi)始行走至少半小時(shí)。給予抗炎、活血藥物治療，常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈉（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格：1 mL∶5 000 AXa單位）每日皮下注射，每次5 000 AXa，連續(xù)注射5～7天至出院。

1.7 觀察指標(biāo)于術(shù)后第1、3、7日分別進(jìn)行以下評(píng)估：1）根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估；2）記錄手術(shù)切口數(shù)量、大小及切口愈合情況（感染率、復(fù)發(fā)率、出血）；3）觀察潰瘍愈合時(shí)間及有無(wú)并發(fā)癥（血栓性靜脈炎、皮下水腫及血腫、神經(jīng)損傷、血管穿孔等）發(fā)生；4）記錄首次下地時(shí)間、恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均術(shù)后隨訪18 個(gè)月，術(shù)后1 周及第3月彩超復(fù)查大隱靜脈主干均完全閉合，無(wú)血流信號(hào)，未見(jiàn)明顯擴(kuò)張的交通靜脈；術(shù)后患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫及感覺(jué)均正常，而首次下地活動(dòng)時(shí)間受麻醉方式影響較大，局麻下手術(shù)患者術(shù)后可立即下地活動(dòng)，椎管內(nèi)麻醉患者待麻醉平面消失后可下地活動(dòng)。本組患者術(shù)后并發(fā)癥中，18 條肢體有切口感染，均發(fā)生在潰瘍周圍，每天定時(shí)清潔換藥后愈合。術(shù)后6例患者復(fù)發(fā)（6條肢體），均為C6級(jí)，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后10～13月，后經(jīng)超聲定位，再次行交通靜脈結(jié)扎術(shù)后治愈。術(shù)后切口出血3 例（1.1%），經(jīng)加壓處理、調(diào)整肝素鈉用量后出血停止。術(shù)后第1 天中醫(yī)治療組患者VAS 評(píng)分較常規(guī)手術(shù)組降低（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），第3 天兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；潰瘍愈合時(shí)間中醫(yī)治療組短于常規(guī)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；首次下地及恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后切口感染率、復(fù)發(fā)率、出血發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者VAS評(píng)分、首次下地時(shí)間、恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間及術(shù)后切口情況比較

3 討論

大隱靜脈曲張屬中醫(yī)學(xué)“青蛇毒”“惡脈”“青蛇便”等范疇，主要以體表靜脈發(fā)紅和灼痛，局部可觸及條索硬結(jié)，按之有明顯觸痛感為臨床表現(xiàn)。發(fā)病原因?yàn)殚L(zhǎng)期從事站立負(fù)重工作，勞倦傷氣，或多次妊娠，氣滯血瘀，筋脈縱橫，血壅于下，結(jié)成筋瘤；或驟受風(fēng)寒或涉水淋雨，寒濕侵襲，凝結(jié)筋脈，筋攣血瘀，成塊成瘤；或因外傷筋脈，瘀血凝滯，阻滯筋脈絡(luò)道而成［3］?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法》認(rèn)為本病主要與肝脾二經(jīng)感受濕熱邪氣有關(guān)，濕熱凝滯，瘀血阻絡(luò)，久之傷津耗液，脈行不暢。手術(shù)是治療筋瘤的根本辦法，但傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)存在損傷大、切口多、術(shù)后疼痛、恢復(fù)慢等各種不良反應(yīng)。近10年治療大隱靜脈曲張的微創(chuàng)外科技術(shù)日漸成熟，歐美指南［7］亦認(rèn)為微創(chuàng)中腔內(nèi)射頻消融術(shù)優(yōu)于大隱靜脈曲張的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式——大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。相關(guān)研究［11-12］結(jié)果表明腔內(nèi)射頻消融術(shù)優(yōu)于其他術(shù)式。

本研究中63%的患者為女性，平均發(fā)病年齡為51 歲，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［1，11］。超聲作為無(wú)創(chuàng)檢查，具有方便且精準(zhǔn)引導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)，可在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后廣泛應(yīng)用。本研究術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)診斷分型治療后運(yùn)用超聲精準(zhǔn)定位交通支，術(shù)中采用超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)射頻消融治療，定位射頻針位置，觀察消融后的大隱靜脈主干閉合情況以保證手術(shù)有效進(jìn)行，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪及評(píng)估。

本研究中醫(yī)治療組患者術(shù)后第1日及第3日VAS 評(píng)分較常規(guī)手術(shù)組降低，第1日降低更顯著（P＜0.01）；而潰瘍愈合時(shí)間中醫(yī)治療組短于常規(guī)手術(shù)組（P＜0.01）。說(shuō)明通過(guò)補(bǔ)中益氣，活血舒筋；暖肝散寒，益氣通脈；活血化瘀，和營(yíng)消腫等對(duì)癥治療，結(jié)合術(shù)前及術(shù)中超聲精準(zhǔn)定位，對(duì)手術(shù)治療大隱靜脈曲張有良好的輔助作用。

注意事項(xiàng)：1）術(shù)前不僅要診斷大隱靜脈曲張及其程度（深、淺靜脈瓣功能不全級(jí)別及交通支有無(wú)曲張及功能不良），為臨床治療方案提供依據(jù)，而且重點(diǎn)應(yīng)在功能不全交通靜脈遠(yuǎn)離潰瘍部位進(jìn)行標(biāo)記［3］。2）術(shù)中監(jiān)測(cè)的主要目旳是確認(rèn)大隱靜脈主干［14］，其中主要監(jiān)測(cè)隱股交界處，在完整閉合大隱靜脈主干中，超聲確認(rèn)隱股交界位置，安全置入射頻導(dǎo)管可有效保護(hù)隱股靜脈交界處血流，減少形成深靜脈血栓的可能性。3）對(duì)于膝下段潰瘍周邊與曲張的淺靜脈相交通的穿靜脈，由于潰瘍周圍組織因長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)、組織水腫、硬化，在手術(shù)操作中常會(huì)出現(xiàn)血管老化、尋找困難、結(jié)扎不牢等問(wèn)題，而且在交通靜脈結(jié)扎后，術(shù)后感染的發(fā)生率尤其明顯，因此，術(shù)前抗炎及活血治療尤為關(guān)鍵，待潰瘍面新鮮后再行手術(shù)［15］。4）術(shù)中操作要輕柔，要有效避免神經(jīng)損傷及器械鉗夾切口皮膚，引起切口感染。5）術(shù)后使用彈力繃帶進(jìn)行加壓治療并穿醫(yī)用彈力襪至少3個(gè)月。6）術(shù)后復(fù)發(fā)患者主要為交通靜脈未完全結(jié)扎或未閉合，應(yīng)及時(shí)行超聲定位并再次局麻后小切口點(diǎn)狀剝脫，以期早日愈合。

綜上所述，術(shù)前常規(guī)行彩色多普勒超聲檢査，能為臨床醫(yī)生診斷、明確病變性質(zhì)及范圍提供有效依據(jù)。同時(shí)，可結(jié)合中醫(yī)辨證論治制定個(gè)體化手術(shù)治療方案。術(shù)中實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)視、引導(dǎo)局麻針及射頻管位置，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，并一次性有效結(jié)扎擴(kuò)張屬支及功能不全的交通靜脈。術(shù)后應(yīng)用量化指標(biāo)評(píng)估手術(shù)及中醫(yī)辨證治療療效。研究結(jié)果表明彩色多普勒超聲在中醫(yī)辨證治療結(jié)合射頻腔內(nèi)消融聯(lián)合點(diǎn)式剝脫治療下肢靜脈性潰瘍患者中具有重要價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。