糖尿病足常用護(hù)理技術(shù)研究概述?

田廣芳，楊麗霞，孟祥云△，賀 云

1 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730050；2 甘肅省中醫(yī)藥研究院；3 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)

糖尿病主要是以體內(nèi)葡萄糖分泌代謝失衡為特點(diǎn)的疾患，目前已成為危及人類康健甚至生命的一種慢性疾病?；九R床特征表現(xiàn)為高血糖，該病的發(fā)生發(fā)展會(huì)導(dǎo)致全身性病變，從而引發(fā)周圍神經(jīng)病變，致使血管承受巨大壓力，使骨關(guān)節(jié)畸形，逐漸形成糖尿病足。病情較輕者可能會(huì)導(dǎo)致足部皮膚干燥、胼胝和畸形等，病情較重者可能發(fā)生足部感染、潰瘍，最終形成壞疽［1］。因此對(duì)于糖尿病足的護(hù)理顯得尤為重要。

1 糖尿病足的預(yù)防性護(hù)理

1.1 健康宣教糖尿病足患者首先采取的措施為加強(qiáng)對(duì)原發(fā)疾病的預(yù)防宣教，提高他們對(duì)糖尿病足這種疾病的認(rèn)識(shí)。護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者及其家屬正確進(jìn)行足部護(hù)理、提高他們對(duì)足部護(hù)理重要性的認(rèn)識(shí)，養(yǎng)成標(biāo)準(zhǔn)化足部皮膚監(jiān)護(hù)習(xí)慣。告知患者糖尿病足潰瘍多見(jiàn)于：1）糖尿病病史較長(zhǎng)者；2）血糖控制不理想者；3）曾患有糖尿病足患者；4）平素不注重個(gè)人衛(wèi)生者；5）長(zhǎng)期穿不合適鞋子；6）對(duì)糖尿病并發(fā)癥認(rèn)識(shí)和監(jiān)護(hù)不到位者等。

醫(yī)生的治療可以有效控制血糖，但患者自身對(duì)該病的認(rèn)識(shí)程度不夠，不重視對(duì)血糖的控制。因此，護(hù)理人員對(duì)糖尿病患者的健康教育起關(guān)鍵作用。應(yīng)告知患者按時(shí)服藥，耐心為患者解答疑惑，通過(guò)健康宣教增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心。醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)為患者家屬發(fā)放糖尿病知識(shí)手冊(cè)，并且通過(guò)醫(yī)院微信公眾號(hào)及便捷的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育。定期召集患者探討防治糖尿病足的心得體會(huì)，互相交流如何控制血糖及平素飲食和作息習(xí)慣等［2-5］。

1.2 生活注意事項(xiàng)

1.2.1 足部檢查 糖尿病是一種慢性疾患，需要患者進(jìn)行定期檢查，了解病情變化，通過(guò)變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案，檢查周期為3～6 個(gè)月。主要檢查包括：詢問(wèn)患者病史、測(cè)血糖、檢查足部皮膚、評(píng)價(jià)血流狀態(tài)及生活史等?；颊咦陨砘蚣覍倜刻鞂?duì)患者足部進(jìn)行檢查，觀察足部皮膚顏色、溫度改變以及是否出現(xiàn)畸形。因?yàn)樘悄虿∽慊颊咦悴扛杏X(jué)神經(jīng)較差，天冷時(shí)家屬需及時(shí)為患者足部進(jìn)行保暖，防止凍傷、燙傷，預(yù)防足癬。

1.2.2 保持清潔 每天溫水洗腳，水溫一般維持在37℃左右。注意檢查足部問(wèn)題［6］：足癬、趾甲真菌感染、胼胝、雞眼、水泡、拇囊炎；皮膚是否干燥、有無(wú)槌狀趾、嵌甲、跖疣?；加心_癬時(shí)避免手撕干皮和擦足趾止癢，以防破潰感染。洗后用柔軟毛巾擦干，特別是趾間皮膚。皮膚干燥時(shí)使用護(hù)膚油或軟膏以保護(hù)皮膚潤(rùn)滑，趾間不使用。計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索詞：糖尿病足；中藥足浴。共檢索到274 篇文獻(xiàn)，全部為中文文獻(xiàn)，第1篇文獻(xiàn)發(fā)表于2005年，2011年后發(fā)表數(shù)量增長(zhǎng)較快。表明中藥足浴護(hù)理對(duì)糖尿病足患者具有較好療效。潘霞［7］研究表明中藥足浴聯(lián)合穴位按摩對(duì)糖尿病足起到更好的療效。在早期糖尿病足患者中中藥足浴聯(lián)合穴位按摩護(hù)理干預(yù)能夠有效改善患者臨床癥狀，這對(duì)于提高療效具有重要意義［8-11］。見(jiàn)表1。

表1 中藥足浴護(hù)理糖尿病足文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布

1.2.3 注意穿著 平素應(yīng)勤換洗襪子，穿較為寬松的襪子。在穿鞋前檢查鞋子內(nèi)部是否平整、保暖；鞋子和襪子是否具有較好的透氣性；鞋子尺碼是否合適；襪子是否為棉質(zhì)。穿較淺顏色的襪子以便于發(fā)現(xiàn)皮膚是否出現(xiàn)破損［12］。

1.3 預(yù)防性檢查

1.3.1 踝肱比（ABI）測(cè)定 ABI 值對(duì)于下肢血管病變具有較高敏感及特異性，作為無(wú)創(chuàng)評(píng)估動(dòng)脈彈性的測(cè)量指標(biāo)，越來(lái)越受到關(guān)注。如果ABI 低于正常值表明足部出現(xiàn)缺血，需加強(qiáng)治療和護(hù)理。

1.3.2 足部振動(dòng)檢測(cè) 此檢測(cè)簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)，與臨床癥狀的相關(guān)性好，用來(lái)預(yù)測(cè)不同年齡組和不同病程階段的足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)糖尿病患者中可能患有糖尿病足的人群應(yīng)每年進(jìn)行檢查，可早期診斷。

1.4 有效控制糖尿病當(dāng)患者血糖控制不良，從而導(dǎo)致足部血管病變，就會(huì)出現(xiàn)糖尿病足。因此，應(yīng)該積極治療原發(fā)病、嚴(yán)格控制血糖、改善微循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)是預(yù)防糖尿病足發(fā)生的基礎(chǔ)。應(yīng)用抗凝、擴(kuò)張血管藥物改善下肢血管微循環(huán)。應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物緩解臨床癥狀。每天監(jiān)測(cè)血糖，如有必要應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖測(cè)定。使用口服降糖藥以及胰島素控制血糖，安排合理的降糖方案，盡快平穩(wěn)血糖水平有利于潰瘍愈合，預(yù)防感染，同時(shí)避免發(fā)生低血糖［13］。

2 心理護(hù)理

糖尿病足患者容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，直接影響睡眠，從而導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂及血糖波動(dòng)。因此，做好心理護(hù)理尤為重要。首先，護(hù)士應(yīng)以友善的態(tài)度接近患者并贏得信任。根據(jù)不同年齡和性格采取不同溝通方式，從心理角度安慰和幫助患者［14］。向患者解釋恐懼和焦慮的負(fù)面情緒可能影響糖尿病的病情和療效，并告知家人雖然無(wú)法根治，但能夠通過(guò)心理調(diào)節(jié)，堅(jiān)持飲食、藥物、鍛煉等保持與正常人一樣的生活狀態(tài)和壽命。醫(yī)護(hù)人員積極幫助患者解決困難，緩解患者不良情緒。護(hù)理人員通過(guò)密切觀察患者的情緒波動(dòng)，對(duì)其進(jìn)行耐心細(xì)致地疏導(dǎo)，使之消除緊張和恐懼心理，積極參與治療。老年糖尿病患者身體功能逐漸減弱，因此需要?？谱o(hù)理增強(qiáng)自信心。此外，心理輔導(dǎo)也很有必要。前提是要求護(hù)理人員及時(shí)了解患者心理狀況和心理變化，并通過(guò)科學(xué)的心理咨詢開導(dǎo)患者，消除患者不良情緒，保持積極心態(tài)，沉著面對(duì)治療［15-16］。計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索詞：糖尿病足；心理護(hù)理。共檢索到181 篇文獻(xiàn)，全部為中文文獻(xiàn)，第1 篇文獻(xiàn)發(fā)表于2001年，2009年以后發(fā)表數(shù)量增長(zhǎng)較快，見(jiàn)表2。

表2 心理護(hù)理糖尿病足文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布

3 運(yùn)動(dòng)護(hù)理

糖尿病患者可通過(guò)運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)胰島素抵抗，降低胰島素用量、增加葡萄糖代謝，減少脂質(zhì)儲(chǔ)留于體內(nèi)。適當(dāng)合理運(yùn)動(dòng)對(duì)于2 型糖尿病肥胖患者尤為重要。不同患者需要不同運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，避免過(guò)量而導(dǎo)致發(fā)生低血糖。護(hù)理人員應(yīng)幫助患者制定長(zhǎng)期且規(guī)律的運(yùn)動(dòng)規(guī)劃，循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持。提倡有氧運(yùn)動(dòng)，時(shí)間為每日早、晚餐后半小時(shí)左右，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30 min，逐步延長(zhǎng)至1 h或更久。運(yùn)動(dòng)時(shí)如果發(fā)現(xiàn)身體不適，應(yīng)立刻停止運(yùn)動(dòng)并緊急處理，天氣不好時(shí)避免外出，停止運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生意外。運(yùn)動(dòng)后檢查并記錄血糖，如果在室內(nèi)，可讓患者平臥，將患肢抬高45o堅(jiān)持2 min左右，然后將腳下垂2 min，最后平放2～5 min，每日進(jìn)行5～10次為宜。同時(shí)還可進(jìn)行足趾間和足部向上、向內(nèi)、向外、向下運(yùn)動(dòng)，每日10～20 次?；颊呖勺晕野茨?，每日早晚2次，每次10 min［17-18］。計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索詞：糖尿病足；運(yùn)動(dòng)護(hù)理。共檢索到18篇文獻(xiàn)，全部為中文文獻(xiàn)，第1篇文獻(xiàn)發(fā)表于2005年，見(jiàn)表3。

表3 運(yùn)動(dòng)護(hù)理糖尿病足文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布

4 飲食護(hù)理

根據(jù)患者基本情況（身高、年齡、性別等）計(jì)算患者標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量，然后依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量、工作性質(zhì)和生活習(xí)性等計(jì)算患者每天所需總熱量。按需分配營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)比例，主食提倡粗米、面及雜糧，按營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)所需比例計(jì)算具體食品熱量，根據(jù)生活習(xí)慣、病情和藥物治療情況，制定每日三餐食譜，禁止甜食，每周定期測(cè)量體質(zhì)量，兩三周后根據(jù)體質(zhì)量及血糖情況進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、體力活動(dòng)等計(jì)算其標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量，24 h總熱量，按1/3、1/3、1/3 或1/5、2/5、2/5原則分配總熱量，制定葷素搭配、營(yíng)養(yǎng)均衡的短期食譜［19-20］。計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索詞：糖尿病足；飲食護(hù)理。共檢索到221 篇文獻(xiàn)，全部為中文文獻(xiàn)，第1 篇文獻(xiàn)發(fā)表于1998年，2009年后發(fā)表數(shù)量增長(zhǎng)較快。研究均表明綜合護(hù)理對(duì)糖尿病足患者具有較好療效。見(jiàn)表4。

表4 飲食護(hù)理糖尿病足文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布

5 創(chuàng)面治療性護(hù)理措施

5.1 常規(guī)護(hù)理糖尿病足患者出現(xiàn)足部潰瘍，若潰瘍部位較淺可用生理鹽水和胰島素對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，然后用濕性敷料鋪滿創(chuàng)面，最后使用無(wú)菌清潔紗布包扎，每天換藥2 次；若潰瘍部位較深，要進(jìn)行創(chuàng)面清理，以有效控制感染，加速肉芽組織生長(zhǎng)和潰瘍面愈合，清創(chuàng)面不宜太大［21］。

5.2 新型換藥敷料應(yīng)用新型換藥敷料具有較多好處：1）藥物置于創(chuàng)面，產(chǎn)生細(xì)菌無(wú)法生長(zhǎng)繁殖的微環(huán)境；2）對(duì)創(chuàng)面滲出液有高度吸收能力，以促進(jìn)上皮組織增生；3）吸收滲液，提供濕性環(huán)境，聯(lián)合減壓，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和傷口愈合。古意霞等［22］研究表明應(yīng)用新型敷料治療糖尿病足可提高患者治愈率并縮短住院時(shí)間，從而減輕患者病痛折磨和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)用新型換藥敷料，換藥次數(shù)減少，從而降低護(hù)理人員工作量。銀離子作為天然廣譜抗菌劑，對(duì)感染傷口療效顯著。高素文等［23］給予糖尿病足潰瘍患者銀離子抗菌敷料的治療可提高療效。吳文娜等［24］研究發(fā)現(xiàn)銀離子抗菌敷料對(duì)足部潰瘍具有抗感染作用，能夠充分吸收創(chuàng)面滲出液，保障傷口溫度和濕度，減少新肉芽組織損傷，減輕創(chuàng)口疼痛。

5.3 負(fù)壓封閉引流技術(shù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)可對(duì)潰瘍面進(jìn)行修復(fù)。該技術(shù)的作用在于：1）通過(guò)保護(hù)潰瘍面使傷口表面較為清潔，并且維持濕潤(rùn)環(huán)境，從而促進(jìn)新肉芽組織形成；2）可使?jié)兠婊撘后w迅速排出，壞死組織迅速脫落；保持竇道引流暢通，從而減少細(xì)菌；3）保障下肢血液循環(huán)暢通，加速潰瘍面痊愈。萬(wàn)芹等［25］應(yīng)用介入治療開通病變區(qū)域源動(dòng)脈聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療糖尿病足潰瘍，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)后肉芽創(chuàng)面新鮮，糖尿病足患者使用動(dòng)脈血管腔內(nèi)介入聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療后傷口愈合整體表現(xiàn)良好。后期進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)潰瘍面有所好轉(zhuǎn)。

5.4 高壓氧治療高壓氧可通過(guò)促進(jìn)動(dòng)脈血管壓力，改善血液流動(dòng)，加速潰瘍面表皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生，促進(jìn)潰瘍面修復(fù)［26］。馬金棟等［27］發(fā)現(xiàn)高壓氧治療糖尿病足患者臨床治療總有效率高于對(duì)照組，并且高壓氧治療后患者前股淺動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈峰值變化優(yōu)于對(duì)照組。楊滌非［28］發(fā)現(xiàn)高壓氧在糖尿病足臨床治療中效果確切。

5.5 介入血管治療糖尿病足還可通過(guò)介入血管治療、皮腔內(nèi)球囊血管成形術(shù)和支架植入改善足部血液供應(yīng)。有研究表明通過(guò)介入血管治療的糖尿病患者踝肱指數(shù)提高，下肢血流狀態(tài)改善，具有臨床實(shí)用價(jià)值［29］。蘇虹虹等［30］發(fā)現(xiàn)血管介入在糖尿病足潰瘍治療中效果顯著。周鐵仁等［31］探討介入治療對(duì)糖尿病足患者血管功能及IL-6、TNFα水平的影響，采用彩色多普勒超聲檢測(cè)儀測(cè)量?jī)山M治療前后內(nèi)膜中層厚度、血管彈性和足部血流速度。介入治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善情況更顯著。治療后兩組患者血清IL-6 和TNF-α水平降低，且觀察組下降優(yōu)于對(duì)照組。介入治療可有效減輕糖尿病足患者炎癥反應(yīng)，改善血管功能，療效顯著。

5.6 截肢護(hù)理對(duì)于不同康復(fù)階段患者，采取相應(yīng)的健康計(jì)劃進(jìn)行干預(yù)，包括健康宣教、當(dāng)前疾病掌握情況評(píng)估等，同時(shí)幫助患者選擇較為舒服的姿勢(shì)，盡可能避免對(duì)患肢的壓力。了解患者疼痛狀況，并告知患者應(yīng)該表述出疼痛的程度；通過(guò)與患者交談、聽音樂(lè)以及引導(dǎo)患者想象等方法，配合情志護(hù)理干預(yù)，分散患者注意力，緩解疼痛感，使患者舒適度過(guò)疼痛期。護(hù)士可引導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，在患者傷口愈合、疼痛程度減輕后開始康復(fù)鍛煉，囑咐患者用手輕輕拍打患肢切口處，每次約3～5 min，每日3～6 次，促進(jìn)血液循環(huán)，防止切口處水腫。對(duì)于安裝假肢的患者，在取下假肢后，使用彈性繃帶包扎，避免切口處出現(xiàn)不良反應(yīng)。術(shù)后盡早囑咐患者下床活動(dòng)，盡早適應(yīng)拐杖［32］。通過(guò)截肢術(shù)治療糖尿病足的患者，應(yīng)用循證護(hù)理可提高療效，促進(jìn)患者切口良好愈合，改善患者預(yù)后。對(duì)于重度糖尿病足行截肢手術(shù)患者進(jìn)行全面護(hù)理干預(yù)，效果更為顯著［33-35］。見(jiàn)表5。

表5 創(chuàng)面治療中采取的不同護(hù)理方式文獻(xiàn)

6 展望

糖尿病足目前仍然沒(méi)有較好治療方法，較為全面的足部護(hù)理措施顯得尤為重要，臨床通過(guò)足部護(hù)理，能夠緩解患者截肢率以及致殘率，延緩疾病發(fā)展，提升患者生活質(zhì)量。因此，護(hù)理人員需對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行健康宣教、心理護(hù)理、運(yùn)動(dòng)護(hù)理、飲食護(hù)理以及創(chuàng)面性護(hù)理等，多角度、全方位對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。以護(hù)理人員為主，患者及家屬為輔，護(hù)理人員在系統(tǒng)護(hù)理的同時(shí)，應(yīng)囑咐患者及家屬生活注意事項(xiàng)和簡(jiǎn)單護(hù)理手段，使患者無(wú)論在醫(yī)院還是家里都能有效控制疾病。