下腹部腹膜皺襞在成人腹股溝疝手術(shù)治療中的應(yīng)用

喬樹(shù)平，尚培中，蔣童新，張 偉

(1.河北懷來(lái)同濟(jì)醫(yī)院普通外科，河北 懷來(lái) 075400；2.中國(guó)人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院普通外科，河北 張家口 075000)

目前，腹腔鏡治療無(wú)生育需求的成人腹股溝疝的主流術(shù)式主要有經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)和完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(total extraperitoneal，TEP)2種，但對(duì)有生育需求的患者植入聚丙烯等不可降解的人工合成材料有可能影響輸精管通暢，導(dǎo)致睪丸萎縮、性交疼痛或男性不育癥[1-6]。成人腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)率為1%～10%，與患者性別、年齡、疝的類(lèi)型、手術(shù)治療方式等多種因素有關(guān)，但內(nèi)環(huán)口疝囊頸寬大是其主要原因之一，且疝囊頸越大、腹壁越薄弱，復(fù)發(fā)概率也越高[7-9]。為降低此類(lèi)患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，近年有學(xué)者嘗試采用下腹部腹膜皺襞作為自體組織補(bǔ)片彌補(bǔ)或加強(qiáng)腹壁薄弱區(qū)。現(xiàn)綜述下腹部腹膜皺襞在成人腹股溝疝手術(shù)治療中的應(yīng)用，以期為臨床治療提供參考借鑒。

1 臍正中襞、臍內(nèi)側(cè)襞和臍外側(cè)襞的局部解剖學(xué)基礎(chǔ)

下腹部腹膜皺襞共5條：①臍正中襞：1條，由臍部連接于膀胱尖，系臍尿管閉鎖后形成的條索樣遺跡，位于中線；②臍內(nèi)側(cè)襞：2條，由臍部連接于股環(huán)和內(nèi)環(huán)之間的髂內(nèi)動(dòng)脈，系臍動(dòng)脈閉鎖后形成的條索樣遺跡，分別位于臍正中襞兩側(cè)；③臍外側(cè)襞：2條，分別位于臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)，內(nèi)含腹壁下動(dòng)脈和靜脈。這些皺襞在盆底分別形成膀胱上窩、腹股溝內(nèi)側(cè)陷窩和腹股溝外側(cè)陷窩，后兩者分別是直疝和斜疝的發(fā)病部位[10]。

臍正中襞和臍內(nèi)側(cè)襞均由腹膜覆蓋形成大小各異的皺壁懸附于下腹部腹前壁，兩層腹膜在腹壁返折位置不同，形成的皺襞厚度也有所不同，其間沉積脂肪組織的多寡對(duì)皺襞伸展性及韌性有一定影響。兩者與臍部匯合方式可分為4型：Ⅰ型為兩側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞與臍正中襞三者分別匯入臍環(huán)，Ⅱ型為一側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞與臍正中襞融合后再與另一側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞分別匯入臍環(huán)，Ⅲ型為兩側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞與臍正中襞3者融合在一起后再匯入臍環(huán)，Ⅳ型僅有兩側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞匯入臍環(huán)而無(wú)明顯臍正中襞。臍正中襞和臍內(nèi)側(cè)襞在盆壁附著處寬度可分為4級(jí)：無(wú)明顯皺襞結(jié)構(gòu)者為0級(jí)，存在皺襞、但其寬度<1.5 cm者為1級(jí)，皺襞寬度1.5～2.0 cm者為2級(jí)，皺襞寬度>2.0 cm為3級(jí)[11-13]。不同患者下腹部皺襞分型、分級(jí)、松緊度及厚度等差異較大，多數(shù)情況下男性下腹部皺襞寬度大于女性。臍正中襞和臍內(nèi)側(cè)襞無(wú)重要血管、神經(jīng)支配，氣腹?fàn)顟B(tài)下腹腔鏡正面觀，前者一般與下腹壁呈垂直狀態(tài)，后者與下腹壁可呈垂直狀態(tài)，也可不同程度地向外側(cè)傾斜。接近盆底的臍內(nèi)側(cè)襞甚至可成為疝囊的一部分，類(lèi)似于滑疝[14-16]。

2 臍正中襞在成人腹股溝疝手術(shù)治療中的應(yīng)用

在成人腹股溝疝手術(shù)治療中，臍正中襞的應(yīng)用報(bào)道較早。手術(shù)主要步驟：頭低腳高位，臍部置入10 mm腹腔鏡，臍旁約30 mm置入操作鉗。患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處切開(kāi)約1.5 mm作為穿刺點(diǎn)，腹腔鏡下找到患側(cè)內(nèi)環(huán)口，帶線針先后從針孔處穿入，在操作鉗協(xié)助下避開(kāi)精索血管及輸精管，在腹膜下潛行分離，帶線針縫合內(nèi)側(cè)后退出，把縫線留在腹腔內(nèi)，穿刺針從同一針孔刺入腹腔縫合內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜，然后鉤線從腹腔帶出，使內(nèi)環(huán)口成一荷包縫合，打結(jié)后用帶線針將臍正中襞縫合覆蓋于內(nèi)環(huán)口前外側(cè)腹壁，使腹壁薄弱區(qū)獲得加強(qiáng)[17-18]。進(jìn)針時(shí)可縫合部分腹橫筋膜，以防撕裂腹膜。該法無(wú)須解剖腹股溝管，手術(shù)操作簡(jiǎn)便快捷，不會(huì)損傷提睪肌、精索血管和神經(jīng)，高位結(jié)扎和臍正中襞的雙重加強(qiáng)可使內(nèi)環(huán)口腹壁薄弱區(qū)更加牢固，利于術(shù)后順利恢復(fù)，安全性高，并發(fā)癥少，不僅適用于原發(fā)性腹股溝斜疝和直疝的治療，也可應(yīng)用于復(fù)發(fā)疝的治療。

3 臍內(nèi)側(cè)襞在成人腹股溝疝手術(shù)治療中的應(yīng)用

在成人腹股溝疝手術(shù)治療中，臍內(nèi)側(cè)襞的應(yīng)用報(bào)道較多。腹腔鏡下觀，兩條垂直的臍內(nèi)側(cè)襞基本呈平行狀態(tài)，向外傾斜的兩條臍內(nèi)側(cè)襞則呈八字形，實(shí)際應(yīng)用時(shí)，單獨(dú)依靠肉眼觀察難以準(zhǔn)確判定其實(shí)際寬度，應(yīng)通過(guò)標(biāo)尺測(cè)量予以準(zhǔn)確分級(jí)，然后制定切實(shí)可行的手術(shù)方案。

3.1 臍內(nèi)側(cè)襞在無(wú)生育需求的成人腹股溝疝手術(shù)治療中的應(yīng)用

對(duì)無(wú)生育需求的成人腹股溝疝施行TAPP或TEP，由于解剖分離范圍較大，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)并發(fā)多種基礎(chǔ)疾病的高齡患者存在一定風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)創(chuàng)傷較小，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短，但需要使用膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片、復(fù)合防粘連補(bǔ)片、生物補(bǔ)片等特殊材料，不僅價(jià)格昂貴，而且尚無(wú)任何一種產(chǎn)品可完全避免粘連發(fā)生[21-22]。聚丙烯補(bǔ)片性?xún)r(jià)比較高，應(yīng)用最多，但在腹腔內(nèi)直接與腸管接觸可發(fā)生粘連，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腸穿孔或形成膿腫等。應(yīng)用臍內(nèi)側(cè)襞瓣片覆蓋于聚丙烯補(bǔ)片表面，將IPOM改良為完全腹膜化腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(total peritoneum intraperitoneal onlay mesh，TPIPOM)，可避免聚丙烯補(bǔ)片與腸管直接接觸，彌補(bǔ)IPOM的不足，減少腸黏連等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。①TPIPOM術(shù)式治療腹股溝斜疝：主要包括疝囊高位結(jié)扎、游離臍內(nèi)側(cè)襞、疝釘或縫合固定聚丙烯補(bǔ)片、臍內(nèi)側(cè)襞瓣片覆蓋補(bǔ)片等4個(gè)步驟。該法避免了對(duì)前外側(cè)腹壁大范圍解剖，無(wú)需分離精索、血管、神經(jīng)，降低了對(duì)死亡三角、疼痛三角的誤傷風(fēng)險(xiǎn)，有助于減少出血、疼痛、血腫、性功能障礙等并發(fā)癥，較TAPP、TEP更具微創(chuàng)性，縮短了手術(shù)時(shí)間及學(xué)習(xí)曲線，可降低老年患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)，提高了安全性。多數(shù)成人臍內(nèi)側(cè)襞游離后有足夠長(zhǎng)度及寬度使IPOM完全再腹膜化，使腹壁薄弱區(qū)得到了腹膜、補(bǔ)片及臍內(nèi)側(cè)襞3重三明治式的加強(qiáng)，有利于減少?gòu)?fù)發(fā)。此術(shù)式可避免使用防粘連補(bǔ)片或生物補(bǔ)片，醫(yī)療費(fèi)用較低，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有良好的社會(huì)效益。②TPIPOM術(shù)式治療腹股溝股疝：該法不改變股環(huán)結(jié)構(gòu)，可避免網(wǎng)塞充填股環(huán)對(duì)股靜脈的壓迫。手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況，把聚丙烯補(bǔ)片修剪成適宜大小，先將其中點(diǎn)縫合固定在疝環(huán)口，展開(kāi)補(bǔ)片覆蓋疝環(huán)口及其周?chē)∪鯀^(qū)，周邊避開(kāi)疼痛三角、危險(xiǎn)三角及腹壁下血管，用疝釘或縫線牢固固定，最后將臍內(nèi)側(cè)襞直接縫合或適當(dāng)游離后完全覆蓋在補(bǔ)片上?？p合時(shí)用操作鉗輕輕提起疝環(huán)口周?chē)鼓ぃ脦Ь€針潛行進(jìn)針以免損傷股動(dòng)靜脈及股神經(jīng)。此術(shù)式維持了腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)的完整性，避免損傷精索及生殖血管、變異的閉孔動(dòng)脈等，有利于減少出血，降低或避免術(shù)后感覺(jué)異常及慢性疼痛[25]。③TPIPOM術(shù)式治療腹股溝復(fù)合疝及復(fù)發(fā)疝：腹股溝疝有2個(gè)特點(diǎn)，第一個(gè)特點(diǎn)是斜疝、直疝、股疝3者可同時(shí)發(fā)生2種或3種疝，即形成復(fù)合疝，TPIPOM可植入較大補(bǔ)片，逐個(gè)縫合疝環(huán)口，達(dá)到對(duì)腹股溝復(fù)合疝區(qū)域的全覆蓋[25]；第二個(gè)特點(diǎn)是斜疝、直疝術(shù)后易發(fā)生股疝，可能與修補(bǔ)縫合時(shí)向上牽拉腹股溝韌帶導(dǎo)致股管開(kāi)口不同程度擴(kuò)大有關(guān)，初次手術(shù)形成的瘢痕組織可導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)紊亂，開(kāi)放手術(shù)、TAPP及TEP存在損傷精索及生殖血管的風(fēng)險(xiǎn)，但TPIPOM直接覆蓋于壁層腹膜，無(wú)需分離上述組織。臍內(nèi)側(cè)襞越寬大，覆蓋范圍也越大，有利于預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。

3.2 臍內(nèi)側(cè)襞在有生育需求的成人腹股溝疝手術(shù)治療中的應(yīng)用

對(duì)有生育需求的男性青壯年腹股溝斜疝患者，無(wú)論采用開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，均不宜采用聚丙烯補(bǔ)片進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)。由于開(kāi)放手術(shù)腹壁切口較大，并發(fā)癥較多，近年來(lái)，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)備受醫(yī)患青睞，但在術(shù)中應(yīng)用不可吸收補(bǔ)片有影響生育功能之虞，而施行單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)復(fù)發(fā)率高，為了破解這兩種困境，探討一種既不影響生育又能降低復(fù)發(fā)率的理想術(shù)式，一些學(xué)者利用臍內(nèi)側(cè)襞作為自體修補(bǔ)材料治療有生育需求的成人腹股溝斜疝取得了良好效果[26-28]，目前主要有2種方法：①將臍內(nèi)側(cè)襞直接縫合于內(nèi)環(huán)口前外側(cè)腹壁覆蓋加強(qiáng)腹壁薄弱區(qū)：應(yīng)用無(wú)損傷針線潛行縫合內(nèi)環(huán)口腹膜，針尖越過(guò)輸精管及生殖血管淺面施行荷包縫合，收緊打結(jié)完成疝囊高位結(jié)扎，再將臍內(nèi)側(cè)襞游離緣與內(nèi)環(huán)口前外側(cè)腹膜直接縫合數(shù)針，即可將其加強(qiáng)于內(nèi)環(huán)口及周?chē)鶾26-27]。為了增加內(nèi)環(huán)口腹膜與臍內(nèi)側(cè)襞的愈合能力，也可選擇4～6個(gè)點(diǎn)位用電凝棒環(huán)形、淺層、快速電凝，使之形成粗糙面。在疝囊高位結(jié)扎基礎(chǔ)上將松弛的臍內(nèi)側(cè)襞牽拉和覆蓋到已經(jīng)閉合的內(nèi)環(huán)口表面，未破壞腹股溝區(qū)組織結(jié)構(gòu)，臍內(nèi)側(cè)襞與腹膜融合后，與疝囊高位結(jié)扎形成雙保險(xiǎn)，可有效減少疝復(fù)發(fā)。②制作臍內(nèi)側(cè)襞帶蒂腹膜瓣片覆蓋加強(qiáng)內(nèi)環(huán)口腹壁薄弱區(qū)：手術(shù)步驟主要分2步：第一步施行切開(kāi)內(nèi)環(huán)口腹膜的疝囊高位離斷縫合術(shù)。由于視角不同，加之腹膜皺褶可能遮擋疝環(huán)口，應(yīng)先予標(biāo)尺測(cè)量疝囊頸大小，然后再自其外側(cè)緣開(kāi)始沿內(nèi)環(huán)口銳性切開(kāi)腹膜1周，適度剝離遠(yuǎn)端疝囊，完全或部分切除疝囊，經(jīng)臍部套管置入帶針Prolene線或絲線，將腹橫筋膜懸韌帶后腳與腹橫肌弓狀緣間斷或連續(xù)縫合，適度縮窄內(nèi)環(huán)口，最后將切開(kāi)的疝囊頸部周邊腹膜緣縫合關(guān)閉；第二步利用臍內(nèi)側(cè)襞瓣片覆蓋加強(qiáng)內(nèi)環(huán)口腹壁薄弱區(qū)施行自體組織修補(bǔ)術(shù)。先用標(biāo)尺測(cè)量臍內(nèi)側(cè)襞在盆壁附著處寬度，然后利用超聲刀橫斷臍動(dòng)脈索，再改用電鉤將其從臍下緊貼腹壁自頭側(cè)向尾側(cè)整塊游離至盆壁附著處，制成大體上呈矩形或梯形的帶蒂瓣片，向外側(cè)翻轉(zhuǎn)大約90°覆蓋于內(nèi)環(huán)口腹壁薄弱區(qū)，先將遠(yuǎn)側(cè)游離緣上下角固定于內(nèi)環(huán)口外側(cè)，再將其邊緣與對(duì)應(yīng)腹膜縫合固定，形似“打補(bǔ)丁”[28]。將臍內(nèi)側(cè)襞帶蒂腹膜瓣片翻轉(zhuǎn)縫合覆蓋于內(nèi)環(huán)口腹壁薄弱區(qū)，加強(qiáng)了內(nèi)環(huán)口區(qū)域的腹壁厚度和韌度，能提高局部組織應(yīng)力，有利于降低疝復(fù)發(fā)率。由于臍內(nèi)側(cè)襞左右各有1個(gè)，可分別應(yīng)用于左右兩側(cè)腹股溝疝的治療[29]。

4 臍外側(cè)襞在成人腹股溝疝手術(shù)治療中的應(yīng)用

在成人腹股溝疝手術(shù)治療中，臍外側(cè)襞的應(yīng)用報(bào)道較少。手術(shù)方法主要有2種：①直接縫合法：不剝離疝囊，通過(guò)腹壁穿刺先施行經(jīng)皮腹膜外疝囊高位結(jié)扎，再由穿刺針將臍外側(cè)壁直接與前外側(cè)腹壁縫合打結(jié)，覆蓋于內(nèi)環(huán)口區(qū)域形成雙層加強(qiáng)，也可利用臍外側(cè)壁施行內(nèi)環(huán)口成形術(shù)[27]；②疊瓦狀縫合法：腹股溝斜疝手術(shù)時(shí)，先離斷疝囊頸，縫合腹橫筋膜，潛行分離內(nèi)環(huán)口前外側(cè)壁層腹膜，制成腹膜瓣，牽引臍外側(cè)襞至前外側(cè)覆蓋內(nèi)環(huán)口，在腹膜瓣深面將臍外側(cè)襞與腹膜瓣最外側(cè)緣腹壁組織間斷縫合固定，再牽引腹膜瓣至內(nèi)側(cè)，縫合覆蓋于臍外側(cè)襞之上，形成疊瓦狀加固內(nèi)環(huán)口；腹股溝直疝及股疝手術(shù)時(shí)，則需潛行分離內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜，向內(nèi)側(cè)牽引臍外側(cè)襞，兩者疊瓦狀縫合后覆蓋疝環(huán)口。此術(shù)式操作簡(jiǎn)單，解剖區(qū)域小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后無(wú)明顯痛感，尤其適用于腹股溝嵌頓疝不宜使用人工合成材料的患者，但此法要求患者的臍外側(cè)襞明顯且易于游離[30]。

5 小結(jié)與展望

為了減少腹腔鏡治療成人尤其青年人腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)，可將臍正中襞、臍內(nèi)側(cè)襞、臍外側(cè)襞作為獨(dú)立解剖結(jié)構(gòu)覆蓋加強(qiáng)疝環(huán)口腹壁，術(shù)中可根據(jù)上述3種腹膜皺襞的大小、松緊度及厚度等具體情況選擇性將其直接縫合于疝環(huán)口前外側(cè)腹壁，也可制作帶蒂腹膜瓣片覆蓋加強(qiáng)疝環(huán)口，從而在不破壞腹股溝管結(jié)構(gòu)、不使用人工合成補(bǔ)片的前提下，修復(fù)和加強(qiáng)了肌恥骨孔薄弱區(qū)。對(duì)并發(fā)多種基礎(chǔ)疾病的高齡或高危復(fù)發(fā)因素的患者，可利用臍正中襞或臍內(nèi)側(cè)襞施行TPIPOM術(shù)式，對(duì)術(shù)者而言，其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短，易于掌握；對(duì)患者而言，可降低麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。