新型冠狀病毒肺炎合并惡性淋巴瘤PICC置管臨床護(hù)理1例

張秀坤,郭永勃,寶 歐,張潤(rùn)平,趙建紅

(1.中國(guó)人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院骨科，河北 張家口 075000;2.中國(guó)人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 張家口 075000;3.中國(guó)人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 張家口 075000;4.中國(guó)人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院普通外科，河北 張家口 075000)

新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)，簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”，病原體是新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)，人類(lèi)易感，輕癥可治愈。因病情變化快，重癥及危重癥患者死亡率較高。死亡患者多為60歲以上，且合并有高血壓、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道和惡性腫瘤等基礎(chǔ)性疾病[1-3]。作為援鄂醫(yī)務(wù)人員在武漢泰康同濟(jì)醫(yī)院感染五科期間，我病區(qū)收治1例新型冠狀病毒肺炎合并惡性淋巴瘤留置經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)的患者，考慮到腫瘤患者自身免疫力低下，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，病情極易發(fā)展惡化，且存在導(dǎo)管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，我們制定了個(gè)性化護(hù)理方案，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者女，69歲，于2020-01-30與新冠肺炎患者有明確接觸史(其丈夫，2020-02-03確診)，2-06在家自行隔離，2-10出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸悶等不適癥狀收入武漢泰康同濟(jì)醫(yī)院。入院后查體：體溫37.9 ℃，脈搏86次·min-1，呼吸16次·min-1，血壓130/70 mmHg，未吸氧條件下指脈氧飽和度96%。精神、飲食、睡眠可，大小便正常。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.86×109/L，中性粒細(xì)胞百分比67.3%，淋巴細(xì)胞百分比19.2%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值2.6×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.74×109/L，紅細(xì)胞3.05×1012/L，血紅蛋白115 g·L-1，血細(xì)胞比容27.6%，血小板109×109/L；取鼻咽拭子行新型冠狀病毒核酸檢查初篩陽(yáng)性。初步排除化療后骨髓抑制，胸部CT檢查示雙肺散在毛玻璃樣密度增高影，考慮病毒性肺炎可能。入院診斷：新型冠狀病毒肺炎普通型。既往史：2019-09月于武漢市中心醫(yī)院診斷為淋巴瘤，經(jīng)外周靜脈植入PICC，已行2周期靜脈化療；余無(wú)特殊病史。入院后給予抗病毒、化痰、清肺排毒湯等對(duì)癥支持治療。在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加強(qiáng)防護(hù)措施及實(shí)施導(dǎo)管維護(hù)，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。入院后患者體溫逐步降至正常，多日無(wú)咳嗽、胸悶、乏力等呼吸道癥狀，復(fù)查胸部CT示與前片比較，雙肺炎性滲出明顯消失；2020-03-01、2020-03-06兩次病毒核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性。住院22 d后經(jīng)醫(yī)院專(zhuān)家組評(píng)估符合出院標(biāo)準(zhǔn)[新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)]，安排出院。

2 護(hù)理方法

2.1 患者管理

①生命體征觀察與測(cè)量：每6 h測(cè)量1次體溫、脈搏、呼吸、指脈氧飽和度，一旦體溫超過(guò)38℃，指脈氧低于93%，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予相關(guān)處置；②加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)措施：為患者發(fā)放防護(hù)口罩每日2個(gè)，指導(dǎo)患者正確配戴以及口罩使用規(guī)范，正確實(shí)施咳嗽禮儀；病房配備消毒液，指導(dǎo)患者做好手衛(wèi)生，七步洗手法流程；囑患者不得隨意離開(kāi)病房，不在公共區(qū)域逗留，與病友保持距離，避免交叉感染；③導(dǎo)管日常護(hù)理：告知患者穿寬松透氣衣服，一旦發(fā)現(xiàn)紅、腫、熱、痛，貼膜松動(dòng)、卷邊等現(xiàn)象，及時(shí)聯(lián)系護(hù)士進(jìn)行更換，防止導(dǎo)管局部感染及導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥，并囑患者置管側(cè)肢體定時(shí)行松拳握拳活動(dòng)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防靜脈血栓；④鼓勵(lì)患者活動(dòng)：病房?jī)?nèi)行適度運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)患者肺功能及促進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)。

2.2 護(hù)士管理

由于PICC導(dǎo)管護(hù)理專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，我們成立了專(zhuān)科護(hù)理小組，成員由腫瘤科、血液科、普外科7名有導(dǎo)管護(hù)理基礎(chǔ)的護(hù)士組成，其中包括2名專(zhuān)科護(hù)士。7名成員分配到7個(gè)護(hù)理治療組具體負(fù)責(zé)導(dǎo)管管理。專(zhuān)科小組成員負(fù)責(zé)全科護(hù)理人員的理論與導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、微信平臺(tái)理論學(xué)習(xí)、實(shí)踐操作考核等方式，進(jìn)行全員培訓(xùn)，達(dá)到人人熟知掌握的目的。護(hù)理治療組發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)問(wèn)題及時(shí)處置，如問(wèn)題解決不了，匯總至專(zhuān)科護(hù)理小組，安排專(zhuān)人妥善處理，提高護(hù)理質(zhì)量。

2.3 心理護(hù)理

由于對(duì)新冠肺炎疫情的恐懼，對(duì)醫(yī)護(hù)治療水平的擔(dān)憂，對(duì)腫瘤不能延續(xù)治療致病情進(jìn)展的憂慮，導(dǎo)管維護(hù)的困擾及封閉治療無(wú)家屬陪伴等各種原因給患者造成巨大的心理壓力。不良的心理狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，不利于疾病診治。針對(duì)以上問(wèn)題，結(jié)合該患者病情，責(zé)任主治醫(yī)生與護(hù)士加強(qiáng)溝通合作，首先向患者介紹病區(qū)環(huán)境、屋內(nèi)設(shè)施功能，通過(guò)語(yǔ)言交流與肢體動(dòng)作的方式，建立良好護(hù)患關(guān)系，消除患者對(duì)陌生環(huán)境的焦慮、恐懼情緒。向患者講解COVID-19防控相關(guān)知識(shí)，介紹專(zhuān)科護(hù)士對(duì)導(dǎo)管維護(hù)的專(zhuān)業(yè)性與熟練度，消除患者顧慮，增強(qiáng)患者治療信心。充分利用微信平臺(tái)，與患者多溝通交流，了解其心理狀態(tài)，盡量滿足其生活需求，鼓勵(lì)患者堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心。住院期間定期采用焦慮、抑郁自評(píng)量表行心理評(píng)估，依據(jù)患者情緒和行為變化，及時(shí)給予必要干預(yù)。

2.4 導(dǎo)管護(hù)理

良好的導(dǎo)管護(hù)理可有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。嚴(yán)格遵循導(dǎo)管維護(hù)原則，統(tǒng)一維護(hù)流程，定時(shí)更換接頭，使用前消毒，確定合理的留置時(shí)間[3]。疫情期間嚴(yán)格感控標(biāo)準(zhǔn)流程。隔離病區(qū)單獨(dú)設(shè)置換藥室，導(dǎo)管維護(hù)前需進(jìn)行紫外線消毒40 min；操作過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒和無(wú)菌原則。具體操作如下：囑患者放松身體，擺好體位，鋪一次性雜用巾，外加一副外科手套，依次零角度移除貼膜、常規(guī)消毒待干、無(wú)張力粘貼透明敷料再塑形、更換正壓接頭、沖封導(dǎo)管，按維護(hù)手冊(cè)指導(dǎo)順序進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，操作后醫(yī)療垃圾及時(shí)密封按規(guī)定處理。加強(qiáng)穿刺點(diǎn)及周?chē)つw的觀察:是否有紅腫、滲血、滲液并及時(shí)處理。

2.5 飲食護(hù)理

由于腫瘤消耗，患者免疫力相對(duì)較弱，飲食對(duì)患者的康復(fù)至關(guān)重要，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，盡力做到營(yíng)養(yǎng)均衡。該患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、肝腎功能大致正常，給予高蛋白、高維生素飲食。早餐予以牛奶、雞蛋加小米粥；中晚餐以米飯加牛肉、魚(yú)肉及蔬菜水果，外加雞湯或排骨湯，必要時(shí)給予提高免疫力中藥一號(hào)口服。另外，囑患者多飲水，每日應(yīng)保證2 000 mL左右。

2.6 病房管理

病房放置空氣消毒機(jī)24 h不間斷行空氣凈化消毒。病房每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30 min。病房地面用專(zhuān)用拖把經(jīng)1 000 mg·L-1含氯消毒液浸泡30 min后對(duì)地面進(jìn)行擦拭消毒，早晚各1次。床頭柜、門(mén)把手、床檔等室內(nèi)物體表面每日需使用1 000 mg·L-1含氯消毒液擦拭[4]

3 討 論

新冠肺炎具有發(fā)病迅速、傳染性強(qiáng)、進(jìn)展快等特點(diǎn)，我國(guó)已將其納入法定乙類(lèi)傳染病，并按照甲類(lèi)傳染病進(jìn)行管理[5]。新冠肺炎的臨床護(hù)理有其特殊性，需要做好嚴(yán)格防護(hù)，并嚴(yán)格感控標(biāo)準(zhǔn)要求，給護(hù)理工作帶來(lái)一定難度。PICC置管因其具有操作簡(jiǎn)便、應(yīng)用安全且血管損傷小、置管時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，常用于腫瘤患者化療，被稱(chēng)為腫瘤患者的“綠色生命線”[6]。但在PICC留置期間，如護(hù)理不當(dāng)，可發(fā)生多種并發(fā)癥，影響治療。新冠肺炎合并惡性腫瘤PICC置管患者為高危人群，臨床治療與護(hù)理沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)可循，對(duì)于新冠肺炎一線醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，不但診療難度增加，而且也增加了臨床護(hù)理難度。我們對(duì)這一特殊群體及時(shí)制定個(gè)體化護(hù)理方案，在做好常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，強(qiáng)化感控標(biāo)準(zhǔn)要求及患者心理疏導(dǎo)，嚴(yán)格遵循導(dǎo)管維護(hù)原則，避免了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。為新冠肺炎的治療提供有力支持，患者康復(fù)出院。