急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者LC 術(shù)后膽管損傷的影響因素分析

尤長征，馮運(yùn)祥，劉高升

（河南省確山縣人民醫(yī)院 普外科，河南 駐馬店 463000）

0 前言

急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者在疾病早期常出現(xiàn)嘔吐、突發(fā)性腹痛、膽絞痛等臨床癥狀，隨著病情進(jìn)展還可引發(fā)感染性休克、膽囊壞疽、穿孔以及多器官功能損傷，對患者生命安全威脅極大，需及早通過手術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為臨床治療膽結(jié)石、膽囊炎等疾病的主要術(shù)式［1］。雖然LC 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但作為外科手術(shù)仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，而且LC 手術(shù)部位較為特殊，術(shù)前穿刺和手術(shù)過程中均可能引發(fā)膽管損傷，不利于患者術(shù)后恢復(fù)［2］。本研究探討急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）術(shù)后膽管損傷的相關(guān)影響因素，以減少膽管損傷、改善患者預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016 年3 月至2020 年2 月于我院接受LC 治療的4 560 例急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者的臨床資料，其中男3 100 例，女1 460 例；年齡54～79 歲，平均年齡（65.42±2.68）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合 《急性膽囊炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》 中膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，經(jīng)影像檢查確診合并膽囊結(jié)石；②接受氣管插管麻醉；③可配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊惡性病變者；②凝血障礙或肝腎功能不全者；③有膽管或肝臟手術(shù)史者；④圍術(shù)期合并嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)者。

1.2 調(diào)查方法收集患者的一般資料，包括年齡、性別、膽囊三角解剖變異、膽囊壁厚度、術(shù)中粘連情況、膽管長度、膽管異常解剖等。術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)隨訪并統(tǒng)計(jì)患者的醫(yī)源性膽管損傷發(fā)生情況。

1.3 膽管損傷診斷①診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］如下：觀察患者術(shù)中和術(shù)后膽汁囊腫、膽汁性腹水、膽漏等發(fā)生情況，如出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、腹痛、膽管狹窄等癥狀時(shí)實(shí)施超聲、CT、胰膽管造影等檢查，在排除膽囊良性病變、惡性腫瘤或膽管狹窄后，可確診為膽管損傷。②Bismuth 分型：A 型：進(jìn)入膽囊床或膽囊管的小膽管經(jīng)切斷后未結(jié)扎，存在膽漏；B 型：迷走右膽管受損，結(jié)扎后未發(fā)生膽漏；C 型：迷走右膽管受損，斷端有一側(cè)未結(jié)扎，發(fā)生膽漏；D 型：膽總管部分撕裂，膽漏；E 型：左右肝管匯合部下肝管殘端長度＞2 cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行t 檢驗(yàn)；相關(guān)影響因素采用Logistic 回歸分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽管損傷發(fā)生情況4 560 例患者中有21 例發(fā)生膽管損傷，發(fā)生率為0.46%。其中A 型5 例，占比23.81%；D 型13 例，占比61.90%；E 型3 例，占比14.29%。

2.2 單因素分析LC 術(shù)后是否發(fā)生膽管損傷不受患者年齡、性別影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；但可能受膽囊壁厚度、膽囊三角解剖變異、術(shù)中粘連、膽管長度、膽管異常解剖影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 LC 術(shù)后發(fā)生膽管損傷的單因素分析 ［n（%），］

表1 LC 術(shù)后發(fā)生膽管損傷的單因素分析 ［n（%），］

2.3 Logistic 回歸分析以膽囊切除術(shù)后是否發(fā)生膽管損傷為因變量，發(fā)生膽管損傷賦值 “1”，未發(fā)生膽管損傷賦值 “0”，以膽囊壁厚度、膽囊三角解剖變異（是＝1，否＝0）、術(shù)中粘連（是＝1，否＝0）、膽管長度、膽管異常解剖（是＝1，否＝0）為自變量，經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，膽囊壁增厚、膽囊三角解剖變異、術(shù)中粘連、膽管長度較短、膽管異常解剖均為急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者LC 術(shù)后膽管損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。見表2。

表2 LC 術(shù)后發(fā)生膽管損傷的Logistic 回歸分析

3 討論

LC 術(shù)中腹腔鏡產(chǎn)生的視覺誤差會增加膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，膽管損傷會對患者身體造成二次傷害，影響手術(shù)效果和預(yù)后生活質(zhì)量。有研究［5］顯示，因腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷的概率為開腹手術(shù)的3 倍以上。由此可見，探討LC 術(shù)后膽管損傷的危險(xiǎn)因素是臨床預(yù)防膽管損傷的關(guān)鍵，對于提升手術(shù)效果和促進(jìn)患者早期康復(fù)均有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，LC 術(shù)后膽管損傷發(fā)生率為0.46%，表明急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者LC 術(shù)后存在醫(yī)源性膽管損傷的可能，需及早進(jìn)行干預(yù)。經(jīng)單因素和Logistic 回歸分析顯示，膽囊壁增厚、膽囊三角解剖變異、術(shù)中粘連、膽管長度較短以及膽管異常解剖均為LC 術(shù)后膽管損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析原因如下：通常膽囊炎患者會存在膽囊壁增厚情況，加上炎癥影響，會出現(xiàn)膽囊三角解剖不清現(xiàn)象，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生極易錯(cuò)認(rèn)膽囊管，錯(cuò)誤的切割和分離可導(dǎo)致膽管損傷，如再合并三角區(qū)粘連，會增加解剖操作次數(shù)，增加膽管損傷概率［6－7］。在遇到膽囊壁增厚或膽管異常解剖時(shí)，條件允許情況下術(shù)中可通過膽道造影明確膽道解剖關(guān)系，避免因誤判導(dǎo)致的膽管損傷。膽管過短、膽囊粘連緊密會導(dǎo)致三角區(qū)更加狹窄，增加解剖難度和膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)［8］。因此，在實(shí)際操作過程中應(yīng)通過術(shù)前、術(shù)中檢查準(zhǔn)確評估患者的膽道解剖情況，選擇安全可靠的手術(shù)通路或麻醉方式，確保手術(shù)醫(yī)生有豐富的臨床操作經(jīng)驗(yàn)，減少因操作因素導(dǎo)致的膽管損傷。

綜上所述，膽囊壁增厚、膽囊三角解剖變異、術(shù)中粘連、膽管長度較短、膽管異常解剖是急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者LC 術(shù)后膽管損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述危險(xiǎn)因素并采取針對性措施，以減少術(shù)后膽管損傷的發(fā)生。