高呼氣末正壓肺復(fù)張對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

許姍

（信宜市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 信宜 525300）

膿毒癥主要是病原體入侵人體內(nèi)而引發(fā)患者機(jī)體變化，產(chǎn)生全身性的炎性反應(yīng)。隨著對(duì)膿毒癥研究的不斷深入，在患者出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)需要進(jìn)行輔助通氣治療［1－2］。但機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)大量的痰液蓄積，需要及時(shí)進(jìn)行吸痰，確保機(jī)械通氣的效果。利用吸痰處理方式可以快速去除氣道內(nèi)部所蓄積的分泌物，保證患者機(jī)體恢復(fù)正常。目前大部分的吸痰處理操作以開(kāi)放式吸痰為主，會(huì)造成患者的肺泡出現(xiàn)萎縮，導(dǎo)致肺容積下降，嚴(yán)重影響患者的肺力學(xué)特征。肺復(fù)張能夠幫助患者在機(jī)械通氣的狀態(tài)下實(shí)現(xiàn)高于氣道平均壓的外界壓力，將該壓力維持在特定時(shí)間內(nèi)，確保肺泡得以重新復(fù)張，改善肺組織的順應(yīng)性，提高患者的呼吸力學(xué)性能指標(biāo)。本研究探討高呼氣末正壓肺復(fù)張對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018 年3 月至2020 年3 月收治的60例嚴(yán)重膿毒癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30 例。觀察組患者男18 例，女12 例；年齡20～66歲，平均（42.72±6.25）歲。對(duì)照組患者男15 例，女15 例；年齡21～65 歲，平均（42.32±6.43）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料均無(wú)顯著差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有患者均取仰臥位，對(duì)患者進(jìn)行氣管內(nèi)插管通氣治療，同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)其血壓、心率、血氧飽和度的變化。觀察組采用先壓力控制通氣（PCV）模式，后容量控制通氣（VCV）模式；對(duì)照組則采用先VCV 模式后PVC 模式。在采取第1 種機(jī)械通氣模式時(shí)，可以實(shí)現(xiàn)1 h 的持續(xù)通氣，然后利用負(fù)壓吸引裝置，快速吸出患者鼻腔、口腔、氣道內(nèi)的分泌物。觀察組在PCV 模式下，將吸氣壓力調(diào)整至10 cmH2O，持續(xù)負(fù)壓吸引20 s；對(duì)照組在VCV 的模式下增加潮氣量，使得平臺(tái)壓力為10 cmH2O，維持10 s。將患者臨床癥狀作為通氣依據(jù)，積極指導(dǎo)患者吸痰，同時(shí)靜脈注射10 mg 地西泮，避免過(guò)度通氣模式，在吸痰操作時(shí)，需要將氣管插管與外型管脫離，阻斷吸引負(fù)壓，在吸管內(nèi)氣管插管，利用－150 mm Hg 壓力快速旋轉(zhuǎn)退出，阻斷吸引負(fù)壓，將吸痰管移除，連接氣管內(nèi)插管與呼吸機(jī)，確保機(jī)械通氣穩(wěn)定運(yùn)行。吸痰結(jié)束后仍需持續(xù)40 s 增加20 cmH2O，實(shí)現(xiàn)肺復(fù)張的狀態(tài)。成功復(fù)張后觀察15 s，采用原有的機(jī)械參數(shù)進(jìn)行通氣，根據(jù)血氧飽和度指標(biāo)進(jìn)行判斷，呼吸機(jī)參數(shù)保持不變，直至半小時(shí)完成肺復(fù)張操作。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者肺復(fù)張前以及肺復(fù)張后1 min、5 min、10 min 的心率及平均動(dòng)脈壓（MAP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的心率比較肺復(fù)張前及肺復(fù)張后1 min，兩組的心率無(wú)顯著差異（P ＞0.05）；肺復(fù)張后5 min、10 min，觀察組的心率顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的心率比較（，次／min）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的心率比較（，次／min）

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP 比較肺復(fù)張前及肺復(fù)張后1 min，兩組的MAP 無(wú)顯著差異（P ＞0.05）；肺復(fù)張后5 min、10 min，觀察組的MAP 顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP 比較（，mmHg）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的MAP 比較（，mmHg）

3 討論

機(jī)械通氣治療以吸痰操作為主，對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者而言，通過(guò)機(jī)械通氣可以改善機(jī)體，減少呼吸道內(nèi)蓄積的痰液?；颊咴跈C(jī)械通氣時(shí)無(wú)論采用何種通氣模式，都會(huì)對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)造成干擾，甚至?xí)l(fā)心跳加速、血壓驟升等異常問(wèn)題，這主要與吸痰管對(duì)呼吸道黏膜的機(jī)械性刺激，以及吸痰操作引發(fā)的低氧狀態(tài)相關(guān)。患者經(jīng)過(guò)肺復(fù)張操作會(huì)使機(jī)體反應(yīng)明顯加劇，嚴(yán)重者還會(huì)引起血壓驟升、心跳過(guò)速等異常問(wèn)題，造成血壓降低，研究［3－5］表明，這可能是在肺復(fù)張期間，因PVC 而造成胸內(nèi)壓升高等影響，導(dǎo)致靜脈回血量顯著下降。

在VCV 模式下，患者呼吸道內(nèi)產(chǎn)生的大量黏液會(huì)增加氣道阻力，導(dǎo)致呼吸道內(nèi)壓力上升，在吸痰操作后，氣道壓力值并不會(huì)顯著下降，依然高出基礎(chǔ)水平。這是因?yàn)槲笛b置進(jìn)入氣道內(nèi)部深度，只能達(dá)到主支氣管或者隆突，快速清除氣道內(nèi)的分泌物，而小支氣管是影響氣道阻力的重要因素；同時(shí)，置入的吸痰管會(huì)使支氣管出現(xiàn)機(jī)械性刺激，造成支氣管內(nèi)部痙攣快速收縮。如果肺泡處于萎靡不張的狀態(tài)，也會(huì)使氣道阻力顯著上升。需要針對(duì)患者的呼吸道、口腔、鼻腔快速吸引，在吸痰的過(guò)程中很有可能引發(fā)肺泡萎縮凹陷、肺容積下降等異常問(wèn)題。在PVC 通氣模式下，如果肺泡萎縮凹陷將會(huì)導(dǎo)致呼吸困難，使呼吸阻力快速升高，潮氣量下降。VCV 通氣模式操作會(huì)使患者體內(nèi)潮氣量相對(duì)穩(wěn)定，造成氣道內(nèi)部的壓力快速上升，使肺泡不斷向外擴(kuò)大，引發(fā)Pplat 值快速上升。

為了確保嚴(yán)重膿毒癥患者的肺容積保持穩(wěn)定，提高肺部功能，本研究在患者吸痰操作后，需要立即將PEEP 值調(diào)整至20 cmH2O，持續(xù)時(shí)間為40 s，確保肺復(fù)張的狀態(tài)得到增強(qiáng)，而且在VCV 通氣模式下，Ppeak 和Pplat 值都顯著下降，Crs 值上升，這也說(shuō)明患者在吸痰操作以后，肺部復(fù)張到正常的肺容積水平。目前針對(duì)肺復(fù)張壓力值以及持續(xù)時(shí)間并沒(méi)有明確的研究結(jié)果，而肺復(fù)張的持續(xù)時(shí)間和壓力通常以30 s、40 cmH2O 為常見(jiàn)值。在患者進(jìn)行PVC 肺復(fù)張時(shí)，很可能出現(xiàn)氣壓傷等異常，隨著胸內(nèi)壓的上升，也會(huì)造成回心血量下降，導(dǎo)致心輸出量顯著降低而引發(fā)低血壓事件。據(jù)相關(guān)研究［6－7］，在進(jìn)行肺復(fù)張時(shí)，需要關(guān)注患者的肺呼吸周期，全面監(jiān)測(cè)Crs 值，確保肺泡關(guān)閉壓力點(diǎn)；需要定期協(xié)助患者更換體位，促進(jìn)患者快速排痰，避免肺部發(fā)生感染。

本研究結(jié)果顯示，肺復(fù)張前及肺復(fù)張后1 min，兩組的心率相近（P ＞0.05）；肺復(fù)張后5 min、10 min，觀察組的心率顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05）。肺復(fù)張前及肺復(fù)張后1 min，兩組的MAP 相 近（P ＞0.05）；肺復(fù)張后5 min、10 min，觀察組的MAP 顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05）。這表明高呼氣末正壓肺復(fù)張能夠增強(qiáng)嚴(yán)重膿毒癥患者的肺部功能，確保血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

綜上所述，高呼氣末正壓肺復(fù)張能夠顯著提高嚴(yán)重膿毒癥患者的血流動(dòng)力學(xué)，確保患者機(jī)體運(yùn)行效率。