劉劍波,曾思安
(惠州市中心人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,廣東 惠州 516001)
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)是一種常見(jiàn)的腦神經(jīng)疾病,該病好發(fā)于老年群體,典型表現(xiàn)為面部三叉神經(jīng)區(qū)域陣發(fā)性疼痛,疼痛往往比較劇烈,并且疼痛類型多以觸電樣的疼痛為主[1]。針對(duì)PTN 的治療臨床常采取手術(shù)方式,主要為顯微鏡下血管減壓術(shù),但這一手術(shù)方式存在手術(shù)空間小、三叉神經(jīng)根出入腦干部位較深的缺點(diǎn)[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,近年來(lái)臨床在對(duì)PTN 的治療上,推廣應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗開(kāi)顱微血管減壓術(shù),取得了滿意的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料選取2015 年9 月至2018 年1 月我院收治的60例PTN 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均符合 《三叉神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》[3]中關(guān)于PTN 的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)CT、MRI 檢查確診;②患者均有良好的手術(shù)指征,意識(shí)正常且有良好的表達(dá)能力;③患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、肝、腎等功能障礙的患者;②其他因素導(dǎo)致的面部疼痛患者;③無(wú)法耐受手術(shù)治療者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。觀察組30 例,男19 例,女11 例;年齡44~75 歲,平均(60.12±2.15)歲;病變位置:左側(cè)16 例,右側(cè)14 例。對(duì)照組30 例,男20 例,女10 例;年齡42~76 歲,平均(60.08 ±2.12)歲;病變位置:左側(cè)15 例,右側(cè)15 例。兩組的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。
1.2 治療方法對(duì)照組采用顯微鏡下血管減壓術(shù)治療:患者取側(cè)臥位,耳后切口,進(jìn)行常規(guī)消毒處理,在全麻下實(shí)施乙狀竇后入路開(kāi)顱,釋放腦脊液以有效降低顱內(nèi)壓,充分暴露相關(guān)腦神經(jīng)并借助顯微鏡仔細(xì)探查三叉神經(jīng)根區(qū)域。將神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜打開(kāi),充分暴露血管,對(duì)責(zé)任血管行游離處理并使用Teflon棉墊開(kāi)。對(duì)未能明確責(zé)任血管的患者給予全程松解并實(shí)施三叉神經(jīng)梳理術(shù)處理,以改善患者的疼痛癥狀。觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨窗開(kāi)顱微血管減壓術(shù)治療:全麻成功后輔助患者取側(cè)臥體位,頭部前屈、稍微向地面旋轉(zhuǎn),保持乳突后居最高平面,三釘頭架固定頭部。自乙狀竇后方的鎖孔部位入路,選取耳后發(fā)際內(nèi)部位做長(zhǎng)度6~7 cm 的斜行切口,以充分暴露枕骨鱗部外以及乳突根部骨窗。切開(kāi)頭皮、肌肉暴露骨窗范圍,借助磨鉆打開(kāi)小骨窗(直徑約2.5 cm),暴露橫竇及乙狀竇的邊緣,小弧形切開(kāi)硬腦膜并懸吊,緩慢釋放腦脊液,游離蛛網(wǎng)膜將小腦橋腦池后的相關(guān)腦神經(jīng)充分暴露。在STORZ 超高清神經(jīng)內(nèi)鏡的輔助下充分暴露患者三叉神經(jīng)顱內(nèi)段,準(zhǔn)確識(shí)別責(zé)任血管、血管受壓部位。充分游離責(zé)任血管,在血管與神經(jīng)間隙置入Teflon 棉,在神經(jīng)內(nèi)鏡的協(xié)助下觀察神經(jīng)前方情況,避免出現(xiàn)扭曲情況。注意在進(jìn)行操作的時(shí)候應(yīng)保持動(dòng)作輕柔,避免對(duì)相關(guān)神經(jīng)與血管造成損傷。觀察術(shù)區(qū)無(wú)出血后注入無(wú)菌生理鹽水,致密縫合硬膜,骨瓣回納固定并分層縫合切口。
1.3 觀察指標(biāo)①兩組均隨訪12 個(gè)月,比較兩組的治療效果。顯效:疼痛情況徹底消失且無(wú)需用藥;有效:疼痛有所改善,偶爾用藥控制疼痛;無(wú)效:癥狀未見(jiàn)改善或者加重??傆行剩剑@效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)× 100%。②統(tǒng)計(jì)兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,包括眩暈、口周皰疹、無(wú)菌性腦膜炎及面部麻木等。③隨訪2 年,統(tǒng)計(jì)兩組的疾病復(fù)發(fā)情況,評(píng)價(jià)預(yù)后。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以%表示,使用χ2檢驗(yàn),P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 臨床療效觀察組的總有效率略高于對(duì)照組,但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組的臨床療效比較 [n(%)]
2.2 并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P <0.05);隨訪2 年,觀察組的復(fù)發(fā)率與對(duì)照組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 [n,n(%)]
PTN 是一種常見(jiàn)的疾病,需進(jìn)行及時(shí)的治療以緩解疼痛,改善患者生活質(zhì)量[4]。臨床上廣泛應(yīng)用手術(shù)治療,具有即刻顯著的效果,有效緩解患者的疼痛[5-6]。既往對(duì)PTN 的治療常采用顯微鏡下血管減壓術(shù),可取得滿意的效果,但存在手術(shù)空間小的缺點(diǎn),并且顯微手術(shù)過(guò)程中需要充分暴露手術(shù)視野,容易引起牽拉性損傷及責(zé)任血管遺漏,直接影響手術(shù)效果。
本研究結(jié)果顯示,觀察組的治療總有效率略高于對(duì)照組,提示神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗開(kāi)顱微血管減壓術(shù)治療PTN 的效果滿意。分析原因是神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)可以多角度近距離地觀察神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系,消除術(shù)野盲區(qū),達(dá)到手術(shù)全程減壓以及探查的效果,有助于治療效果的提升[7]。本研究結(jié)果顯示,觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P <0.05),而兩組的復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P >0.05),這也提示神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗開(kāi)顱微血管減壓術(shù)的預(yù)后滿意,分析原因主要是神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)在手術(shù)過(guò)程中能夠進(jìn)行小角度的旋轉(zhuǎn),清楚觀察橋小腦角區(qū)神經(jīng)以及血管情況,在行手術(shù)操作的過(guò)程中能夠減少對(duì)腦脊液的釋放,避免過(guò)度牽拉神經(jīng)及血管,減少手術(shù)創(chuàng)傷,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí),神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)在治療過(guò)程植入Teflon棉,便于醫(yī)師從多個(gè)方面對(duì)三叉神經(jīng)根減壓情況、墊片牢固程度進(jìn)行評(píng)估,繼而降低術(shù)后復(fù)發(fā)的可能[8]。為盡可能確保患者手術(shù)的順利進(jìn)行及盡早康復(fù),手術(shù)過(guò)程中也要注意以下問(wèn)題:第一,神經(jīng)內(nèi)鏡下因?yàn)楂@取到的圖像屬于二維圖像,深度辨別能力較差,所以要求實(shí)施手術(shù)操作的醫(yī)師必須具備扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)知識(shí);第二,神經(jīng)內(nèi)鏡這一手術(shù)輔助設(shè)備本身就占據(jù)有限手術(shù)空間,在手術(shù)操作過(guò)程中一旦出現(xiàn)不謹(jǐn)慎的問(wèn)題,容易增加血管以及神經(jīng)等組織損傷風(fēng)險(xiǎn),因此要求相關(guān)操作者掌握扎實(shí)的理論及操作技巧。
綜上所述,神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗開(kāi)顱微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的效果好,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低。