李賢坤,武明鑫,張?jiān)品?/p>
(惠州市第三人民醫(yī)院 骨科醫(yī)學(xué)中心,廣東 惠州 516002)
腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)屬于一種高發(fā)的腰椎病癥,主要是腰部組織受壓以及結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生改變,該病多伴腰椎不穩(wěn)情況,容易引起巨大不適,影響正常生活、工作,同時(shí)容易合并諸多并發(fā)癥,進(jìn)一步對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[1]。對(duì)于LSS 首選手術(shù)治療,既往的手術(shù)治療方式常是開(kāi)放手術(shù),雖然具有比較滿(mǎn)意的手術(shù)效果,但是這種手術(shù)方式常會(huì)給患者帶來(lái)巨大創(chuàng)傷,不利于患者康復(fù)[2]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)理念的推廣,經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎減壓椎間融合術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion,PE-TLIF)治療LSS 的臨床效果滿(mǎn)意并且預(yù)后良好。
1.1 一般資料選取2019 年2 月至2020 年3 月惠州市第三人民醫(yī)院收治的100 例LSS 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①均主訴存在腰痛及乏力等典型癥狀表現(xiàn),同時(shí)經(jīng)過(guò)CT、X 線(xiàn)等確診為L(zhǎng)SS[3];②嚴(yán)格保守治療3 個(gè)月無(wú)效;③術(shù)前查體顯示具有滿(mǎn)意手術(shù)指征,本人與家屬知情同意且生理心理上也積極配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重脊柱側(cè)凸、后凸畸形等需矯形疾??;②存在手術(shù)禁忌證;③合并精神疾病。遵循隨機(jī)數(shù)字表法,將入選患者分為兩組。實(shí)驗(yàn)組50 例,男28 例,女22 例;年齡42~70 歲,平均(58.5±1.6)歲;病程2~8 年,平均(5.1±0.6)年。對(duì)照組50 例,男30 例,女20 例;年齡41~72 歲,平均(59.1±1.7)歲;病程2~9 年,平均(5.3±0.7)年。兩組的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。
1.2 治療方法對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)治療,主要為開(kāi)放后路腰椎融合術(shù),手術(shù)基本操作如下:結(jié)合具體情況選擇相應(yīng)麻醉方式,如全身麻醉、硬膜外麻醉,確定麻醉滿(mǎn)意后取合理體位,主要為俯臥位,以患椎為中心在后正中入路,手術(shù)切口長(zhǎng)度為8~12 cm,確定患椎、鄰近不穩(wěn)定節(jié)段,骨膜下剝離骶棘肌,充分暴露橫突移行部位、上下關(guān)節(jié)突,安置節(jié)段椎弓根釘,在C 型臂X 線(xiàn)機(jī)透視的輔助下確定椎弓根釘位置并適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙,撐開(kāi)高度較正常略大,便于在椎體間進(jìn)行植骨,之后切除上下椎板二分之一部位,將椎間板間的黃韌帶切除,暴露硬膜囊、神經(jīng)根,摘除髓核、處理椎間隙后放置大小適宜的椎間融合器,縫合切口并覆蓋無(wú)菌紗布。實(shí)驗(yàn)組采用PE-TLIF 治療,基本操作如下:①術(shù)前準(zhǔn)備與定位。體位選擇俯臥位,在該位置下對(duì)髖、膝、腰進(jìn)行科學(xué)的調(diào)節(jié),觀(guān)察定位滿(mǎn)意后給予患者消毒及鋪巾。②經(jīng)皮上關(guān)節(jié)環(huán)形切除。在合適的皮膚部位做切口,約3 cm,經(jīng)透視觀(guān)察位置滿(mǎn)意后,將導(dǎo)釘穿入減壓一側(cè)的椎弓根部位。安置關(guān)節(jié)導(dǎo)向器,借助導(dǎo)向器的引導(dǎo),經(jīng)皮穿刺導(dǎo)釘?shù)缴详P(guān)節(jié)突背外側(cè),打入到關(guān)節(jié)突骨質(zhì),經(jīng)導(dǎo)釘切開(kāi)大約12 mm 的皮膚組織,利用擴(kuò)張?zhí)淄矓U(kuò)張到關(guān)節(jié)突,取出1、2級(jí)套筒,更換成持齒狀固定棒打入至上關(guān)節(jié)突,鋸上下關(guān)節(jié)突。③安置工作通道。將上關(guān)節(jié)突切除,完成切除后在Kambin 三角部位放置替換棒,置入滿(mǎn)意將套筒撤出,之后沿替換棒放置工作通道至椎間盤(pán)組織表層位置。④內(nèi)鏡輔助下椎管減壓。脊柱內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行減壓,借助射頻電極進(jìn)行止血,用骨刀切除殘余上關(guān)節(jié)突,注意保護(hù)出口神經(jīng)根,確定椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)后切除椎間盤(pán),內(nèi)鏡下經(jīng)骨刀處理上關(guān)節(jié)突至椎弓根上壁,此外進(jìn)行走行神經(jīng)根減壓。⑤椎間盤(pán)處理及融合器植入。利用工作通道外置植骨通道,經(jīng)植骨通道借助鉸刀直接置入椎間隙,透視位置滿(mǎn)意處理軟骨終板,借助髓核鉗、終板刮匙處理椎間盤(pán)組織、軟骨終板;同種異體骨通過(guò)植骨漏斗植入椎間隙,置入可調(diào)節(jié)高度的鈦金屬椎間融合器,透視下觀(guān)察椎間隙高度恢復(fù),確定融合器的置入位置滿(mǎn)意后,沿植骨通道放置引流管,而后對(duì)皮膚實(shí)施縫合處理。⑥經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定。在C 臂機(jī)X線(xiàn)引導(dǎo)下置入導(dǎo)針至椎弓根部位,沿導(dǎo)針將皮膚切開(kāi),沿導(dǎo)針可將長(zhǎng)導(dǎo)絲置入其中,通過(guò)套筒對(duì)軟組織做擴(kuò)張?zhí)幚恚瑪U(kuò)張后一并將椎弓根螺釘、固定棒置入,透視位置滿(mǎn)意后加壓固定,留置引流管并縫合。兩組完成手術(shù)后均結(jié)合藥敏試驗(yàn)給予廣譜抗生素2~3 d 抗感染,給予早期營(yíng)養(yǎng)支持并指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉,術(shù)后1~2 d 佩戴支具坐起或下地活動(dòng),傷口引流2~3 d。
1.3 觀(guān)察指標(biāo)①?lài)g(shù)期指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后4 h 疼痛程度及住院時(shí)間,其中疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分表(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià),分值0~10 分,評(píng)分越高則疼痛越嚴(yán)重。②比較兩組的術(shù)后神經(jīng)損傷、硬膜撕裂、感染等并發(fā)癥情況。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示,采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 圍術(shù)期指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,術(shù)后4 h 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較()
表1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較()
2.2 術(shù)后并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%,低于對(duì)照組的14.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]
LSS 的首選治療方式為手術(shù)治療,傳統(tǒng)手術(shù)方式為開(kāi)放減壓融合術(shù),雖然手術(shù)可取得良好的效果,然而容易損傷患者的椎旁肌肉,術(shù)后也容易發(fā)生感染、硬膜撕裂等并發(fā)癥[4],療效及預(yù)后不佳,降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量。
近年來(lái),經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎減壓椎間融合術(shù)(PE-TLIF)被廣泛用于LSS 的臨床治療中。區(qū)別于傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù),PETLIF 治療LSS 的主要優(yōu)勢(shì)及安全性表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①PE-TLIF 手術(shù)操作中可對(duì)出口神經(jīng)根進(jìn)行保護(hù),在安全套筒中,鉤狀的舌瓣能緊緊地貼在關(guān)節(jié)突外側(cè)位置,還能從背側(cè)滑至腹側(cè)位置,對(duì)出口的神經(jīng)根實(shí)施保護(hù);②鉤舌狀套筒前鉤狀結(jié)構(gòu)能靈活操作,保護(hù)神經(jīng)根的同時(shí)還可有效避免硬膜內(nèi)馬尾神經(jīng)受損;③PE-TLIF 技術(shù)輔助切除上關(guān)節(jié)突的過(guò)程,可在安全的條件下將三角骨性部分取出,讓內(nèi)鏡下減壓過(guò)程變得簡(jiǎn)單易行;④進(jìn)行椎間盤(pán)處理的時(shí)候,可在內(nèi)鏡直視下保護(hù)出口神經(jīng)根、行走神經(jīng)根、硬膜囊,取內(nèi)鏡的過(guò)程也可以利用加長(zhǎng)的工具協(xié)助切除椎間盤(pán)、軟骨終板,手術(shù)具體操作上還可借鑒開(kāi)放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn),使操作具有合理性,最終獲得理想的植骨床[5];⑤PE-TLIF 具有能夠靈活調(diào)節(jié)的椎間融合器,方便最大限度地恢復(fù)椎間隙正常高度,同時(shí)滿(mǎn)意的固定也能有效避免在術(shù)后發(fā)生融合器移位的問(wèn)題,實(shí)現(xiàn)持續(xù)加壓的目標(biāo);⑥PE-TLIF 的麻醉方式靈活,能最大程度上降低麻醉帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。
本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組,術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組,術(shù)后4 h 疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P <0.05);實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%,顯著低于對(duì)照組的14.00%(P <0.05)。以上結(jié)果提示應(yīng)用PE-TLIF 治療LSS 效果顯著且手術(shù)安全性高。
綜上所述,PE-TLIF 治療LSS 的效果滿(mǎn)意,手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,值得推廣應(yīng)用。