經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎減壓椎間融合術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床研究

李賢坤，武明鑫，張?jiān)品?/p>

（惠州市第三人民醫(yī)院 骨科醫(yī)學(xué)中心，廣東 惠州 516002）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）屬于一種高發(fā)的腰椎病癥，主要是腰部組織受壓以及結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生改變，該病多伴腰椎不穩(wěn)情況，容易引起巨大不適，影響正常生活、工作，同時(shí)容易合并諸多并發(fā)癥，進(jìn)一步對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響［1］。對(duì)于LSS 首選手術(shù)治療，既往的手術(shù)治療方式常是開(kāi)放手術(shù)，雖然具有比較滿意的手術(shù)效果，但是這種手術(shù)方式常會(huì)給患者帶來(lái)巨大創(chuàng)傷，不利于患者康復(fù)［2］。近年來(lái)隨著微創(chuàng)理念的推廣，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎減壓椎間融合術(shù)（percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，PE－TLIF）治療LSS 的臨床效果滿意并且預(yù)后良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年2 月至2020 年3 月惠州市第三人民醫(yī)院收治的100 例LSS 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均主訴存在腰痛及乏力等典型癥狀表現(xiàn)，同時(shí)經(jīng)過(guò)CT、X 線等確診為L(zhǎng)SS［3］；②嚴(yán)格保守治療3 個(gè)月無(wú)效；③術(shù)前查體顯示具有滿意手術(shù)指征，本人與家屬知情同意且生理心理上也積極配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重脊柱側(cè)凸、后凸畸形等需矯形疾病；②存在手術(shù)禁忌證；③合并精神疾病。遵循隨機(jī)數(shù)字表法，將入選患者分為兩組。實(shí)驗(yàn)組50 例，男28 例，女22 例；年齡42～70 歲，平均（58.5±1.6）歲；病程2～8 年，平均（5.1±0.6）年。對(duì)照組50 例，男30 例，女20 例；年齡41～72 歲，平均（59.1±1.7）歲；病程2～9 年，平均（5.3±0.7）年。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 治療方法對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)治療，主要為開(kāi)放后路腰椎融合術(shù)，手術(shù)基本操作如下：結(jié)合具體情況選擇相應(yīng)麻醉方式，如全身麻醉、硬膜外麻醉，確定麻醉滿意后取合理體位，主要為俯臥位，以患椎為中心在后正中入路，手術(shù)切口長(zhǎng)度為8～12 cm，確定患椎、鄰近不穩(wěn)定節(jié)段，骨膜下剝離骶棘肌，充分暴露橫突移行部位、上下關(guān)節(jié)突，安置節(jié)段椎弓根釘，在C 型臂X 線機(jī)透視的輔助下確定椎弓根釘位置并適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙，撐開(kāi)高度較正常略大，便于在椎體間進(jìn)行植骨，之后切除上下椎板二分之一部位，將椎間板間的黃韌帶切除，暴露硬膜囊、神經(jīng)根，摘除髓核、處理椎間隙后放置大小適宜的椎間融合器，縫合切口并覆蓋無(wú)菌紗布。實(shí)驗(yàn)組采用PE－TLIF 治療，基本操作如下：①術(shù)前準(zhǔn)備與定位。體位選擇俯臥位，在該位置下對(duì)髖、膝、腰進(jìn)行科學(xué)的調(diào)節(jié)，觀察定位滿意后給予患者消毒及鋪巾。②經(jīng)皮上關(guān)節(jié)環(huán)形切除。在合適的皮膚部位做切口，約3 cm，經(jīng)透視觀察位置滿意后，將導(dǎo)釘穿入減壓一側(cè)的椎弓根部位。安置關(guān)節(jié)導(dǎo)向器，借助導(dǎo)向器的引導(dǎo)，經(jīng)皮穿刺導(dǎo)釘?shù)缴详P(guān)節(jié)突背外側(cè)，打入到關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，經(jīng)導(dǎo)釘切開(kāi)大約12 mm 的皮膚組織，利用擴(kuò)張?zhí)淄矓U(kuò)張到關(guān)節(jié)突，取出1、2級(jí)套筒，更換成持齒狀固定棒打入至上關(guān)節(jié)突，鋸上下關(guān)節(jié)突。③安置工作通道。將上關(guān)節(jié)突切除，完成切除后在Kambin 三角部位放置替換棒，置入滿意將套筒撤出，之后沿替換棒放置工作通道至椎間盤組織表層位置。④內(nèi)鏡輔助下椎管減壓。脊柱內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行減壓，借助射頻電極進(jìn)行止血，用骨刀切除殘余上關(guān)節(jié)突，注意保護(hù)出口神經(jīng)根，確定椎間盤結(jié)構(gòu)后切除椎間盤，內(nèi)鏡下經(jīng)骨刀處理上關(guān)節(jié)突至椎弓根上壁，此外進(jìn)行走行神經(jīng)根減壓。⑤椎間盤處理及融合器植入。利用工作通道外置植骨通道，經(jīng)植骨通道借助鉸刀直接置入椎間隙，透視位置滿意處理軟骨終板，借助髓核鉗、終板刮匙處理椎間盤組織、軟骨終板；同種異體骨通過(guò)植骨漏斗植入椎間隙，置入可調(diào)節(jié)高度的鈦金屬椎間融合器，透視下觀察椎間隙高度恢復(fù)，確定融合器的置入位置滿意后，沿植骨通道放置引流管，而后對(duì)皮膚實(shí)施縫合處理。⑥經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定。在C 臂機(jī)X線引導(dǎo)下置入導(dǎo)針至椎弓根部位，沿導(dǎo)針將皮膚切開(kāi)，沿導(dǎo)針可將長(zhǎng)導(dǎo)絲置入其中，通過(guò)套筒對(duì)軟組織做擴(kuò)張?zhí)幚?，擴(kuò)張后一并將椎弓根螺釘、固定棒置入，透視位置滿意后加壓固定，留置引流管并縫合。兩組完成手術(shù)后均結(jié)合藥敏試驗(yàn)給予廣譜抗生素2～3 d 抗感染，給予早期營(yíng)養(yǎng)支持并指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，術(shù)后1～2 d 佩戴支具坐起或下地活動(dòng)，傷口引流2～3 d。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后4 h 疼痛程度及住院時(shí)間，其中疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分表（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值0～10 分，評(píng)分越高則疼痛越嚴(yán)重。②比較兩組的術(shù)后神經(jīng)損傷、硬膜撕裂、感染等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后4 h 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%，低于對(duì)照組的14.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n（%）］

3 討論

LSS 的首選治療方式為手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方式為開(kāi)放減壓融合術(shù)，雖然手術(shù)可取得良好的效果，然而容易損傷患者的椎旁肌肉，術(shù)后也容易發(fā)生感染、硬膜撕裂等并發(fā)癥［4］，療效及預(yù)后不佳，降低患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

近年來(lái)，經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎減壓椎間融合術(shù)（PE－TLIF）被廣泛用于LSS 的臨床治療中。區(qū)別于傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)，PETLIF 治療LSS 的主要優(yōu)勢(shì)及安全性表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①PE－TLIF 手術(shù)操作中可對(duì)出口神經(jīng)根進(jìn)行保護(hù)，在安全套筒中，鉤狀的舌瓣能緊緊地貼在關(guān)節(jié)突外側(cè)位置，還能從背側(cè)滑至腹側(cè)位置，對(duì)出口的神經(jīng)根實(shí)施保護(hù)；②鉤舌狀套筒前鉤狀結(jié)構(gòu)能靈活操作，保護(hù)神經(jīng)根的同時(shí)還可有效避免硬膜內(nèi)馬尾神經(jīng)受損；③PE－TLIF 技術(shù)輔助切除上關(guān)節(jié)突的過(guò)程，可在安全的條件下將三角骨性部分取出，讓內(nèi)鏡下減壓過(guò)程變得簡(jiǎn)單易行；④進(jìn)行椎間盤處理的時(shí)候，可在內(nèi)鏡直視下保護(hù)出口神經(jīng)根、行走神經(jīng)根、硬膜囊，取內(nèi)鏡的過(guò)程也可以利用加長(zhǎng)的工具協(xié)助切除椎間盤、軟骨終板，手術(shù)具體操作上還可借鑒開(kāi)放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，使操作具有合理性，最終獲得理想的植骨床［5］；⑤PE－TLIF 具有能夠靈活調(diào)節(jié)的椎間融合器，方便最大限度地恢復(fù)椎間隙正常高度，同時(shí)滿意的固定也能有效避免在術(shù)后發(fā)生融合器移位的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)持續(xù)加壓的目標(biāo)；⑥PE－TLIF 的麻醉方式靈活，能最大程度上降低麻醉帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，術(shù)后4 h 疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%，顯著低于對(duì)照組的14.00%（P ＜0.05）。以上結(jié)果提示應(yīng)用PE－TLIF 治療LSS 效果顯著且手術(shù)安全性高。

綜上所述，PE－TLIF 治療LSS 的效果滿意，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣應(yīng)用。