腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈與否的臨床療效對(duì)照研究

李文煜，謝維

（惠州市第一人民醫(yī)院 胃腸外科，廣東 惠州 516000）

0 前言

直腸癌是消化系統(tǒng)疾病中占比靠前的一種惡性腫瘤疾病，該病的病死率高并且容易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［1］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹直腸癌前切除術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少及恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)［2］。關(guān)于直腸癌前切除術(shù)中是否保留患者的左結(jié)腸動(dòng)脈仍存在較大爭(zhēng)議，有研究［3］表明保留左結(jié)腸動(dòng)脈可減少對(duì)近側(cè)結(jié)腸的血供影響，但不保留左結(jié)腸動(dòng)脈能夠讓淋巴結(jié)的清掃更為徹底。對(duì)此，本研究納入106 例行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)治療的患者，比較術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈與否的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2010 年1 月至2018 年10 月收治的106 例接受腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為ⅡB 期；②患者均符合手術(shù)指征且臨床資料完整；③患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腸穿孔、腸梗阻等復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者；②MSI－H 患者；③術(shù)前使用新輔助化療治療的患者。根據(jù)患者術(shù)中是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈分成兩組。保留組52 例，男40 例，女12 例；年齡50～74 歲，平均（62.15±1.52）歲；腫瘤直徑3.2～5.1 cm，平均（4.32±0.41）cm。不保留組54 例，男41例，女13 例；年齡51～75 歲，平均（61.96±1.48）歲；腫瘤直徑3.1～5.2 cm，平均（4.29±0.41）cm。兩組患者的年齡及性別等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均在術(shù)前做好常規(guī)準(zhǔn)備工作，如術(shù)前1 d 飲食以流質(zhì)食物為主，術(shù)前12 h 禁食、6 h 禁飲，并給予復(fù)方聚乙二醇瀉劑口服。手術(shù)操作：應(yīng)用氣管插管全麻，麻醉后輔助患者取改良截石體位，頭低足高15°～20°。選擇臍部作為第一穿刺套管的置入位置，置入腹腔鏡，觀察有無(wú)粘連情況，可在腹腔鏡的協(xié)助下分別于右中腹部、右下腹部、左中腹部、左下腹部分別插入套管。建立氣腹，維持腹壓11～13 mm Hg。不保留組選擇在結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈根部時(shí)進(jìn)行結(jié)扎離斷處理。保留組在腸系膜下動(dòng)脈分出左結(jié)腸動(dòng)脈后結(jié)扎離斷，保留左結(jié)腸動(dòng)脈。其余操作部分如腸管的腹腔鏡下游離、切除及吻合等均嚴(yán)格依照直腸癌手術(shù)治療指南執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間與住院時(shí)間。②分別在術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月對(duì)兩組患者的肛門功能進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)用Wexner 肛門功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。③統(tǒng)計(jì)兩組的術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況，隨訪24個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)兩組的術(shù)中出血量無(wú)顯著差異（P ＞0.05）；保留組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于不保留組，術(shù)后排氣時(shí)間與住院時(shí)間均短于不保留組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組的圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組的圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 肛門功能術(shù)后3 個(gè)月，兩組的Wexner 評(píng)分均升高，但保留組的Wexner 評(píng)分低于不保留組（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組的肛門功能Wexner 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組的肛門功能Wexner 評(píng)分比較（，分）

注：與本組術(shù)前相比，*P <0.05。

2.3 術(shù)后吻合口瘺、復(fù)發(fā)保留組未發(fā)生術(shù)后吻合口瘺，不保留組發(fā)生1 例（1.85%），兩組的術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng) 計(jì)學(xué)意 義（P ＞0.05）；隨 訪24 個(gè)月，保留組2 例（3.85%）復(fù)發(fā)，不保留組3 例（5.56%）復(fù)發(fā)，兩組的復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

目前關(guān)于行腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)是否應(yīng)保留患者左結(jié)腸動(dòng)脈仍然存在很大爭(zhēng)議，在實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)從安全性及有效性方面驗(yàn)證保留與否［4］。目前通常認(rèn)為術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈可在不增加創(chuàng)傷的情況下取得滿意效果，并且有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，而部分研究［5］則認(rèn)為保留左結(jié)腸動(dòng)脈可能增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，從而影響患者生存率。

本研究對(duì)比術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈與否對(duì)患者的影響，結(jié)果顯示，兩組的術(shù)中出血量比較無(wú)顯著差異，而保留組的術(shù)后排氣時(shí)間與住院時(shí)間顯著短于不保留組，這提示保留左結(jié)腸動(dòng)脈可取得滿意的術(shù)后康復(fù)效果。保留組在手術(shù)過(guò)程中需花費(fèi)更長(zhǎng)的時(shí)間用于血管的精細(xì)化分離，因此手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于不保留組。保留左結(jié)腸動(dòng)脈可為結(jié)腸動(dòng)脈的邊緣血流灌注提供良好的保障，可以明顯改善患者腸管吻合口血運(yùn)，且不增加術(shù)中出血量，患者術(shù)后康復(fù)效果滿意［6］。本研究結(jié)果亦顯示，雖然術(shù)后兩組的Wexner 評(píng)分均升高，但保留組的Wexner 評(píng)分卻低于不保留組，提示手術(shù)過(guò)程保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)于患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)有良好影響。

在腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中，術(shù)后吻合口瘺是最難處理的并發(fā)癥類型，引起這種情況的可能因素包括吻合口血運(yùn)、張力及腫瘤位置等［7］。直腸的血供源于腸系膜下動(dòng)脈及其分支，分支主要有左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈及直腸上動(dòng)脈，術(shù)中若不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，僅余邊緣弓血管，當(dāng)患者血管條件較差時(shí)，容易影響結(jié)直腸的血供，術(shù)后容易發(fā)生吻合口瘺［8］。本研究結(jié)果顯示，保留組術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺，提示保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)于減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生效果滿意。此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪24 個(gè)月，兩組的復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異，提示保留左結(jié)腸動(dòng)脈不會(huì)增加患者的疾病復(fù)發(fā)率，可明顯改善預(yù)后。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈會(huì)增加手術(shù)操作時(shí)間，但不增加手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)發(fā)率，能促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。