1例前牙鑄瓷貼面美學(xué)修復(fù)粘接意外病例的四手操作護理配合

劉青 張釗 代清影 蘇潔 王夢瑤 郝曉然 黃香河

瓷貼面是應(yīng)用粘接材料將薄層人工瓷修復(fù)體固定于患牙唇面，以遮蓋影響牙齒美觀的缺損、變色等缺陷的一種修復(fù)方法[1]。前牙美學(xué)修復(fù)中，瓷貼面以其出色的仿真性和最大程度保存牙體等特性，在臨床應(yīng)用中日益受到重視[2]。一項meta分析發(fā)現(xiàn),瓷貼面的9年失敗率約為11%[3]，粘接環(huán)節(jié)是保證貼面固位、邊緣封閉、影響修復(fù)體臨床使用壽命的關(guān)鍵步驟[4]。該環(huán)節(jié)具有操作步驟繁瑣、操作流程精準(zhǔn)度較高的特點，因此口腔診療四手操作中的護理人員配合工作至關(guān)重要?，F(xiàn)通過對1例因前牙鑄瓷貼面美學(xué)修復(fù)粘接意外致二次取模診治病例進行原因分析，并總結(jié)相應(yīng)護理配合對策。

1 病例介紹

患者，男性，19歲，10年前因外傷致兩顆上中切牙折斷，半年前于我院就診，牙髓活力檢測右上中切牙正常,左上中切牙無活力。左上中切牙行根管治療，治療后未覺不適。2019年1月17日，患者要求修復(fù)兩牙以利美觀。檢查：兩顆上中切牙1/3斜向缺損，無叩痛，無松動。左上中切牙牙體顏色稍有變暗（圖1）。X線片顯示：右上中切牙根管內(nèi)未見高密度影；左上中切牙根管內(nèi)可見高密度影像（圖2）。診斷：右上中切牙、左上中切牙牙體缺損。處理：向患者交代病情、治療方案及預(yù)后，建議右上中切牙行鑄瓷貼面修復(fù)，左上中切牙行鑄瓷冠修復(fù)?；颊咛岢霰M量微創(chuàng)，要求兩顆中切牙均采取鑄瓷貼面修復(fù)。遵其意見并交待日后顏色可能發(fā)生改變，予以兩顆中切牙牙體預(yù)備，取模型，比色后制作鑄瓷貼面。1周后復(fù)診試戴鑄瓷貼面，就位，邊緣密合，顏色形態(tài)均達到患者滿意，選擇光固化樹脂粘接。右上中切牙鑄瓷貼面順利就位后，涂有樹脂粘接劑的左上中切牙鑄瓷貼面在接觸牙面但未達到完全就位且未行光照固化時，粘接劑發(fā)生凝固，導(dǎo)致無法正常就位，故磨除左上中切牙修復(fù)體重新取模制作。經(jīng)多方面分析，總結(jié)并制定規(guī)范化四手操作粘接流程。1周后，按照規(guī)范化四手操作粘接流程將左上中切牙鑄瓷貼面順利完成樹脂粘接（圖3）。

圖1 修復(fù)前照片

2 討論

在前牙鑄瓷貼面的美學(xué)修復(fù)粘接操作中，醫(yī)護配合的四手操作存在著巨大優(yōu)勢，但因粘接步驟繁瑣、粘接流程細節(jié)及精準(zhǔn)度要求高，對護理人員配合工作有更高的要求。為避免后期粘接劑成分氧化致瓷貼面變色，醫(yī)生一般會選擇光固化樹脂水門汀粘接[5]。文獻顯示在不經(jīng)光照時，粘接劑應(yīng)該不會發(fā)生固化[6]，但本病例中在未行光照固化時，粘接樹脂接觸牙面時短時間內(nèi)即發(fā)生固化，導(dǎo)致貼面粘接失敗。因此本文仔細分析并總結(jié)了護理人員貼面修復(fù)粘接配合工作流程的關(guān)鍵步驟，具體如下：

2.1 貼面處理

9%氫氟酸凝膠酸蝕貼面組織面60 s，使用三用槍加壓沖洗15 s后吹干，將硅烷偶聯(lián)劑均勻涂抹貼面組織面1 min，氣槍吹干吹均勻待用[7]。在此環(huán)節(jié)中應(yīng)做到處理到位、計時準(zhǔn)確，且全程不接觸污染組織面。其次，因氫氟酸是一種強酸，具較強腐蝕性，使用時勿接觸皮膚，一定戴手套操作，勿接觸非組織面，以免影響光澤。最后，收集沖洗廢水，用氯化鈣進行處理后排至下水道。

2.2 牙面處理

首先，準(zhǔn)備適當(dāng)粗度和長度的排齦線，及時準(zhǔn)確地傳遞排齦器，協(xié)助醫(yī)生排齦后使用毛刷蘸取拋光膏清潔牙面，傳遞37%磷酸于醫(yī)生，按規(guī)定時間酸蝕牙面[4]，該環(huán)節(jié)注意提醒醫(yī)生開始計時并告知結(jié)束時間。其次，氣槍加壓沖洗牙面，沖洗過程中注意及時吸唾。期間注意吸引器頭嚴(yán)禁碰觸處理過的牙面，以免造成污染。最后，分別將牙本質(zhì)處理劑、牙本質(zhì)封閉劑、牙釉質(zhì)粘結(jié)劑放于避光盒中，用小毛刷蘸取遞于醫(yī)生均勻涂抹，計時10~15 s，吹干吹勻，該操作要求依次放置處理液，即放即用，且注意全程避光。

2.3 粘接環(huán)節(jié)

首先，取適量樹脂粘接劑單向均勻涂抹于貼面組織面，達到均勻覆蓋組織面一薄層且無氣泡的效果。若粘接樹脂過少，貼面和牙體之間會存在間隙，導(dǎo)致粘接效果差或出現(xiàn)邊緣微滲漏；若樹脂涂布過多，醫(yī)生無法實現(xiàn)貼面的迅速完全就位，且由于貼面太薄，加壓就位時可能發(fā)生斷裂。其次，將涂抹粘接劑的貼面按照醫(yī)生方便拿取的方向遞于醫(yī)生，注意在貼面就位后輔助醫(yī)生刷去多余樹脂，光固化燈點狀固化2~3 s[4]，及時傳遞潔治器以便醫(yī)生去除多余粘接劑，取出排齦線后用牙線清除鄰面多余粘接劑[8]。最后，協(xié)助醫(yī)生完全光固化，照射40 s，完成粘接[4]。

3 小結(jié)

在貼面粘接環(huán)節(jié)全過程中，只有實現(xiàn)了醫(yī)護四手操作緊密銜接和精準(zhǔn)配合，才能達到最好的粘接效果。本病例貼面粘接意外發(fā)生的原因是未做到粘接材料的即用即取，且忽視了粘接環(huán)境對診療結(jié)果的影響。因該粘接材料對光敏感，不宜在光環(huán)境下長時間存放[9]，有陽光直射或反射到護士操作臺，致粘接樹脂在未行光照固化前已呈半凝固狀態(tài)。因此，粘接材料應(yīng)即用即取且整個粘接環(huán)節(jié)均需嚴(yán)格避光，包括避免診療燈光、自然光及過強陽光等的照射?；颊叩诙螐?fù)診行貼面粘接時，醫(yī)護人員嚴(yán)格按照規(guī)范操作流程進行操作并注意上述細節(jié)，粘接過程順利完成。由此可見，粘接環(huán)節(jié)是前牙鑄瓷貼面美學(xué)修復(fù)成功的關(guān)鍵，只有醫(yī)、護、患三者完美配合才可達到最佳粘接效果。