公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系優(yōu)化分析

文/劉晶 孫鳳文

在醫(yī)院的發(fā)展過(guò)程中，內(nèi)部控制的建立對(duì)于幫助其發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)問(wèn)題，推行經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)體系的自我完善，在同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中取得優(yōu)勢(shì)具有非同一般的意義。

為全面推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)，2020年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，明確要求各級(jí)各類公立醫(yī)院要把強(qiáng)化內(nèi)部控制作為當(dāng)前工作的重中之重,抓緊抓好。

在新醫(yī)改背景下，隨著藥品及耗材加價(jià)取消，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理面臨著極大挑戰(zhàn)，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)健康高質(zhì)量運(yùn)行，有效防范和化解經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)部控制建設(shè)顯然成為主要手段之一。

在醫(yī)院的發(fā)展過(guò)程中，內(nèi)部控制的建立對(duì)于幫助其發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)問(wèn)題，推行經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)體系自我完善，在同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中取得優(yōu)勢(shì)具有非同一般的意義。然而公立醫(yī)院在內(nèi)部控制工作中所暴露出的問(wèn)題,說(shuō)明內(nèi)部控制工作還需要進(jìn)一步優(yōu)化和提升。本文從內(nèi)部控制的意義、現(xiàn)狀、現(xiàn)狀的成因、優(yōu)化提升的建議四方面進(jìn)行分析，希望能給同行業(yè)工作者提供些許啟示。

內(nèi)部控制的意義

第一，優(yōu)化資源配置，引領(lǐng)學(xué)科合理布局。

疫情防控常態(tài)化的當(dāng)下，如何保證醫(yī)療活動(dòng)有序開展，如何將疫情對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響降到最低，是醫(yī)院生存與發(fā)展面臨的一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題。新醫(yī)改背景下，藥品和耗材加價(jià)取消，藥品和耗材已由收入端變?yōu)槌杀径?，使醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了根本性的變化。

在此背景下，新醫(yī)改的實(shí)施給了醫(yī)院重新認(rèn)識(shí)自身業(yè)務(wù)的一個(gè)契機(jī)，也是一個(gè)重新審視醫(yī)院學(xué)科布局的一個(gè)機(jī)會(huì)，醫(yī)院的資源配置必然會(huì)發(fā)生一些變化。實(shí)現(xiàn)資源有效配置關(guān)鍵在于優(yōu)化醫(yī)院的現(xiàn)有資源，其重點(diǎn)在于建立一套行之有效的運(yùn)行機(jī)制，明確資源配置路徑，建立約束機(jī)制，關(guān)注事前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，健全事后的評(píng)價(jià)機(jī)制，切實(shí)實(shí)現(xiàn)院內(nèi)資源優(yōu)化的總體目標(biāo)。這種運(yùn)行機(jī)制可以通過(guò)內(nèi)部控制體系的有效運(yùn)行來(lái)實(shí)現(xiàn)。

第二，迎合國(guó)家制度的硬性要求。

2012年11月，財(cái)政部印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的通知。明確要求各單位要建立適合單位實(shí)際情況的內(nèi)部控制體系，并組織實(shí)施。

2015年12月，財(cái)政部印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》。文件明確指出，以2020年基本建成與國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化相適應(yīng)的，權(quán)責(zé)一致、制衡有效、運(yùn)行順暢、執(zhí)行有力、管理科學(xué)的內(nèi)部控制體系為總體目標(biāo)。

2020年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，明確要求各級(jí)各類公立醫(yī)院要把強(qiáng)化內(nèi)部控制作為當(dāng)前工作的重中之重,抓緊抓好。

在此背景下，醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)已成為一項(xiàng)常態(tài)化工作，需要做好做實(shí)。

第三，經(jīng)濟(jì)管理，風(fēng)險(xiǎn)管控的需要。

在新常態(tài)下，沒(méi)有絕對(duì)的經(jīng)濟(jì)安全就沒(méi)有絕對(duì)的人身安全，防患于未然，通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部控制，將風(fēng)險(xiǎn)管控關(guān)口前移，建立健全的內(nèi)控制度是化解各類風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。

隨著藥品及耗材加價(jià)取消，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理面臨著極大挑戰(zhàn)，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)健康高質(zhì)量運(yùn)行，有效防范和化解經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)部控制建設(shè)顯然成為主要手段之一。

基于業(yè)財(cái)融合背景下的醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀

首先，醫(yī)院內(nèi)部控制概念不清晰。

做好醫(yī)院內(nèi)控機(jī)制的建設(shè)首先要明確什么是內(nèi)控，控制的對(duì)象是什么，重點(diǎn)涉及哪些層面？對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，內(nèi)部控制就是醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，通過(guò)制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控。而公立醫(yī)院兼具公益性和經(jīng)營(yíng)性，內(nèi)部控制的目標(biāo)相對(duì)多樣，既要滿足公益性的特點(diǎn)又要滿足醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展的需求。

內(nèi)控制度的重點(diǎn)和難點(diǎn)體現(xiàn)在保障財(cái)務(wù)、資產(chǎn)的安全、完整，確保業(yè)務(wù)安全進(jìn)行。對(duì)于內(nèi)控制度體系的構(gòu)建主要著眼于兩個(gè)層次:一是在單位機(jī)制上的層面，二是在業(yè)務(wù)運(yùn)行上的層面。在單位機(jī)制層面上我們應(yīng)該著眼于內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制的組織狀態(tài)、機(jī)制建設(shè)健全狀態(tài)、內(nèi)部控制制度完善狀態(tài)、對(duì)關(guān)鍵崗位的人員管理、財(cái)務(wù)報(bào)表等。在業(yè)務(wù)運(yùn)行層面，應(yīng)以醫(yī)院業(yè)務(wù)作為控制對(duì)象，找準(zhǔn)各關(guān)鍵業(yè)務(wù)點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程。

總而言之,醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制系統(tǒng)的建設(shè)本身就是一個(gè)復(fù)雜而系統(tǒng)的工程,它對(duì)于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展具有很大的保證性。一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否能夠?qū)嵤┯行У膬?nèi)部控制,將直接影響到一個(gè)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理情況的優(yōu)劣。

其次，醫(yī)院內(nèi)控組織體系不健全。

構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)控體系重點(diǎn)要將管理制度流程化、規(guī)范化，這需要由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、中層和全體員工共同實(shí)施，合理、高效安排醫(yī)院的資源，實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)的過(guò)程。從目前的情況來(lái)看，有些醫(yī)院雖然建立了內(nèi)部控制體系，但并不健全，沒(méi)有單獨(dú)設(shè)立專門的內(nèi)部控制部門，無(wú)法實(shí)現(xiàn)崗位之間、部門之間的聯(lián)動(dòng)和相互制衡，缺乏合理有效的業(yè)務(wù)流程，實(shí)際上往往是出現(xiàn)一個(gè)新業(yè)務(wù)再臨時(shí)開會(huì)決議，效率較低；醫(yī)院各級(jí)負(fù)責(zé)人審批權(quán)限不明確，缺乏有效的約束監(jiān)督機(jī)制，容易出現(xiàn)紕漏，給醫(yī)院帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)損失。內(nèi)部控制體系的有效性并未得到良好的發(fā)揮，只有有效的內(nèi)部控制體系才能使醫(yī)院的資源得到合理配置，學(xué)科布局才能得到優(yōu)化。

再次，醫(yī)院決策機(jī)構(gòu)重視程度不夠。

構(gòu)建內(nèi)控制度并不能對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)生立竿見(jiàn)影的效果，制度是基礎(chǔ)，不單單是一堆文件，但目前仍有醫(yī)院的決策機(jī)構(gòu)對(duì)其重視程度不夠；有的醫(yī)院仍然將內(nèi)控制度狹隘地定義為財(cái)務(wù)內(nèi)控制度，關(guān)注的重點(diǎn)單一且片面，涉及內(nèi)控建設(shè)總以為只是財(cái)務(wù)部門的責(zé)任，單一部門的牽頭力量往往是不足的，內(nèi)控建設(shè)應(yīng)該獲得全院的關(guān)注，建立一套自上而下實(shí)施順暢、自下而上反饋及時(shí)的內(nèi)控制度。

最后，信息化水平對(duì)內(nèi)控建設(shè)的支持力度不夠。

醫(yī)院目前使用的信息系統(tǒng)如HIS、檢驗(yàn)信息管理系統(tǒng)、麻醉臨床信息系統(tǒng)、質(zhì)控信息系統(tǒng)、移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)等一些系統(tǒng)模塊權(quán)限設(shè)定以及功能、流程的設(shè)置多以實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)功能為導(dǎo)向，還不能滿足內(nèi)部控制的要求，不是真正意義上的內(nèi)部控制信息化。在分級(jí)診療、遠(yuǎn)程會(huì)診、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療日益普及的今天，必須要實(shí)現(xiàn)多系統(tǒng)信息共享，醫(yī)院信息化系統(tǒng)正逐步由單一系統(tǒng)發(fā)展到多系統(tǒng)共享數(shù)據(jù)信息的模式。

隨著醫(yī)院精細(xì)化管理的日漸推進(jìn)，人工已經(jīng)不能滿足醫(yī)院發(fā)展的需求，大數(shù)據(jù)分析決策信息的科學(xué)性和合理性越來(lái)越得到醫(yī)院管理者的重視，將現(xiàn)有的內(nèi)控需求通過(guò)信息化手段嵌入到信息系統(tǒng)中，使其制度化和常態(tài)化，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制信息化。

內(nèi)部控制問(wèn)題成因分析

其一，內(nèi)控體系建設(shè)未涵蓋所有部門，沒(méi)有做到深入的業(yè)財(cái)融合。

醫(yī)院管理層和員工仍然局限于傳統(tǒng)的思維中，對(duì)內(nèi)控體系建設(shè)存在一些認(rèn)知誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)院內(nèi)控就是財(cái)務(wù)內(nèi)控，缺乏全程參與的意識(shí)，沒(méi)有上升至醫(yī)院全部?jī)?nèi)控。目前醫(yī)院內(nèi)控并未做到將所有業(yè)務(wù)納入其中，還未形成規(guī)范化程序，在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中難免出現(xiàn)遺漏的情況，要加大執(zhí)行力度保證制度落地。內(nèi)控制度沒(méi)有做到深入的業(yè)財(cái)融合，脫離了實(shí)際業(yè)務(wù)，未做到與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)緊密結(jié)合。在構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)控制度時(shí)往往浮于表面，沒(méi)有深入挖掘業(yè)務(wù)層面的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和管控方法。

管理層要懂醫(yī)院業(yè)務(wù)，臨床醫(yī)療人員也要懂管理，全院?jiǎn)T工要齊心協(xié)力實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的總體戰(zhàn)略目標(biāo)。

其二，未形成常態(tài)化的組織機(jī)構(gòu)，部門職責(zé)不清。

醫(yī)院沒(méi)有成立一個(gè)常態(tài)化的內(nèi)控組織機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)群龍無(wú)首的情況。

醫(yī)院內(nèi)控缺乏健全的組織結(jié)構(gòu)，各級(jí)權(quán)責(zé)不明晰，內(nèi)控建設(shè)目前還止步于各項(xiàng)規(guī)章制度的修訂，缺乏領(lǐng)導(dǎo)層的支持。建立常態(tài)化的組織機(jī)構(gòu)，將各職能部門緊密聯(lián)合起來(lái)，使得溝通順暢，信息及時(shí)得到反饋，營(yíng)造良好的內(nèi)部控制環(huán)境，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和內(nèi)部監(jiān)督評(píng)價(jià)工作，才能達(dá)到較好的風(fēng)險(xiǎn)管控效果。

其三，缺乏專業(yè)化的管理團(tuán)隊(duì)。

醫(yī)院的負(fù)責(zé)人大部分都是醫(yī)療業(yè)務(wù)出身，關(guān)于內(nèi)控方面的觀念相對(duì)薄弱，而審計(jì)、財(cái)務(wù)等職能部門對(duì)于醫(yī)療業(yè)務(wù)知識(shí)又普遍缺乏。醫(yī)院內(nèi)控體系的構(gòu)建是一項(xiàng)長(zhǎng)期且系統(tǒng)性的工作，必須要有一批專業(yè)的管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)必須包含掌握內(nèi)部控制知識(shí)、會(huì)計(jì)政策和法律法規(guī)的專業(yè)人才和熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)的專業(yè)人才，業(yè)財(cái)深入融合，打造一個(gè)專業(yè)化的內(nèi)控管理團(tuán)隊(duì)。

其四，信息化水平低下，管理層的認(rèn)知存在誤區(qū)。

大多數(shù)醫(yī)院存在對(duì)信息化認(rèn)識(shí)不足、重視程度不夠的現(xiàn)狀，僅僅認(rèn)為把一項(xiàng)工作由線下轉(zhuǎn)移到線上，通過(guò)計(jì)算機(jī)來(lái)處理相關(guān)業(yè)務(wù)就是實(shí)現(xiàn)了信息化，認(rèn)為電算化即信息化。因?yàn)槿狈?duì)信息化的本質(zhì)和深層次的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致信息化建設(shè)水平低下，無(wú)法滿足大數(shù)據(jù)時(shí)代內(nèi)部控制的需求。隨著醫(yī)院信息化進(jìn)程的不斷加速，醫(yī)院數(shù)據(jù)越來(lái)越細(xì)，海量的數(shù)據(jù)為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析提供了良好的基礎(chǔ)，人工處理數(shù)據(jù)顯然是不現(xiàn)實(shí)的，因此亟須完整規(guī)范化的信息系統(tǒng)，來(lái)整合、利用這些數(shù)據(jù)，幫助管理者增強(qiáng)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理能力，提高醫(yī)療效率和醫(yī)療效果，提升醫(yī)療服務(wù)業(yè)的附加價(jià)值。

內(nèi)部控制體系建設(shè)優(yōu)化建議

第一，建立全面的內(nèi)控制度。

2017年7月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，到2020年要基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。醫(yī)院內(nèi)控制度正是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要組成部分，構(gòu)建全面的醫(yī)院內(nèi)控制度是必然需要。配套建立符合醫(yī)院實(shí)際的內(nèi)部控制體系，轉(zhuǎn)變內(nèi)控建設(shè)理念，醫(yī)院內(nèi)控不是財(cái)務(wù)內(nèi)控，而是全面內(nèi)控，涵蓋教學(xué)、科研、醫(yī)療、后勤管理、經(jīng)濟(jì)管理等體系的全面內(nèi)控管理。使醫(yī)院全部業(yè)務(wù)活動(dòng)納入內(nèi)控管理中，醫(yī)院全院參與內(nèi)控活動(dòng)。

第二，完善建立三位一體的內(nèi)控管理體系。

內(nèi)控管理體系、內(nèi)控監(jiān)督體系、內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，三位一體，各自獨(dú)立的三大體系，組成內(nèi)控管理體系。內(nèi)控管理體系由黨委直接領(lǐng)導(dǎo)，內(nèi)控監(jiān)督體系由紀(jì)委直接領(lǐng)導(dǎo)，內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系由審計(jì)部門負(fù)責(zé)。各自獨(dú)立分工，相互統(tǒng)一。

第三，明確牽頭部門，專人專項(xiàng)負(fù)責(zé)。

在確立了內(nèi)控管理體系的前提下，要成立專門的內(nèi)控管理辦公室，由財(cái)務(wù)部作為牽頭部門，帶領(lǐng)醫(yī)療、物資、績(jī)效、審計(jì)、物價(jià)等相關(guān)職能部門，組建一個(gè)專業(yè)的內(nèi)控管理團(tuán)隊(duì)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)控日常事務(wù)，以制度為保障基礎(chǔ)，弱化部門職責(zé)，堅(jiān)持以目標(biāo)為導(dǎo)向，破解阻礙內(nèi)控落實(shí)方面的瓶頸問(wèn)題。

第四，智能化的信息化建設(shè)。

智能化的信息化建設(shè)須圍繞存在的問(wèn)題和要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，利用創(chuàng)新思維，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，量身打造滿足內(nèi)控需求的信息化平臺(tái)。信息化建設(shè)的目的是解決問(wèn)題，體現(xiàn)的是智慧管理和智慧服務(wù)的理念，最終實(shí)現(xiàn)智能化的管理效果。問(wèn)題需要明確，充分論證梳理，找出問(wèn)題所在根源，有針對(duì)性地采取措施，在滿足個(gè)性化需求的基礎(chǔ)之上，形成獨(dú)具特色的信息管理體系。特別是多系統(tǒng)運(yùn)行的模式下，通過(guò)進(jìn)行整合，打造信息化一體化平臺(tái)，這樣的模式下，內(nèi)部控制工作就不會(huì)孤立，從而實(shí)現(xiàn)了符合管理要求和醫(yī)院自身管理的新型內(nèi)控管理體系，最終實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)。