間位結(jié)腸綜合征合并頑固性高血壓、腎衰竭1例報(bào)道

王少博， 趙良斌， 吳 玲1,， 何 倩， 趙 攀， 扈曉宇

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)二科；4.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)一科；5.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科

病例患者，男，57歲，因“停止排氣排便3 d，胸悶、呼吸困難、惡心嘔吐、腹脹1 h”于2020年8月14日02∶30就診于我院急診科。既往有高血壓病史5+年，血壓控制差；2型糖尿病史5+年，胰島素治療控制血糖可；慢性腎臟病史5+年，長期口服藥物，但效果欠佳。否認(rèn)其他病史。

入院查體：體溫36.5 ℃，血壓188/110 mmHg，呼吸26次/min，心率120次/min，鼻導(dǎo)管吸氧氧飽和度96%，神志欠清，心肺查體無異常。腸鳴音1～2次/min，全腹部壓痛，右上腹反跳痛及肌緊張。雙下肢凹陷性水腫。急查血?dú)夥治觯貉醴謮?2 mmHg；血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×109L-1，紅細(xì)胞3.15×1012L-1，血紅蛋白88 g/L；血生化：鉀6.78 mmol/L，鈉134.6 mmol/L，鈣2.03 mmol/L，尿素22.71 mmol/L，肌酐443.6 μmol/L，白蛋白36.8 g/L；尿微白蛋白2 690 mg/L，α1微球蛋白243 mg/L，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白172 mg/L，尿免疫球蛋白515 mg/L；凝血全套、心肌酶譜、心肌損傷標(biāo)志物、感染標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、頭顱及胸部CT未見異常；腹部CT示：(1)胃壁、多節(jié)段小腸壁，結(jié)腸壁腫脹，腹膜、腸系膜腫脹，伴腹、盆腔少量積液，結(jié)腸及小腸散在積氣；(2)間位結(jié)腸(見圖1)。初步診斷：(1)胸痛、呼吸困難原因待查；(2)慢性腎衰竭(CKD5期)腎性貧血 電解質(zhì)代謝紊亂；(3)高血壓病3級(jí)，很高危；(4)2型糖尿??；(5)間位結(jié)腸梗阻(腸梗阻指數(shù)評(píng)分>10分)?；颊哂惺中g(shù)指征，但基礎(chǔ)疾病重，血肌酐明顯升高，擬轉(zhuǎn)腎內(nèi)科進(jìn)一步治療?；颊呔芙^血液透析，予以內(nèi)科保守治療：硝酸甘油片擴(kuò)血管，硝普鈉泵入及硝苯地平控釋片+比索洛爾片+氫氯噻嗪片三聯(lián)控制血壓，吸氧緩解呼吸困難癥狀，但效果欠佳。

圖1 治療前腹部CT檢查；圖2 治療后腹部CT檢查

2020年8月15日，患者間斷性胸部悶痛，呼吸困難未見緩解，餐后腹脹加重，伴惡心嘔吐，活動(dòng)后稍緩解，夜間左側(cè)臥位入睡，大便3 d未解?；颊唛L期慢性便秘，查閱文獻(xiàn)后修正診斷：(1)間位結(jié)腸綜合征；(2)慢性腎衰竭(CKD5期)腎性貧血 電解質(zhì)代謝紊亂；(3)高血壓病3級(jí)，很高危；(4)2型糖尿病；(5)間位結(jié)腸梗阻(腸梗阻指數(shù)評(píng)分>10分)。治療上予以中藥灌腸等治療后解大量質(zhì)稀大便，隨后患者胸痛、呼吸困難、惡心嘔吐、腹脹癥狀漸好轉(zhuǎn)。維持治療使患者大便1～2次/d，后患者血壓恢復(fù)至130～140/75～84 mmHg，血肌酐321.4 μmol/L。鞏固基礎(chǔ)疾病2周后復(fù)查腹部CT示：(1)右側(cè)間位結(jié)腸；(2)原胃腸道壁、腹膜及腸系膜腫脹、腹盆腔積液已明顯吸收消失(見圖2)。隨訪1個(gè)月未再復(fù)發(fā)。

討論間位結(jié)腸征是指結(jié)腸和/或小腸在肝臟和膈肌之間的異常嵌入[1]。1910年希臘放射科醫(yī)師Demetrius Chilaiditi首先報(bào)道了3例肝臟與膈肌間異常嵌入病例。此后這種異?，F(xiàn)象被命名為Chilaiditi征。間位結(jié)腸征患者通常由胸部或腹部X線偶然發(fā)現(xiàn)，一般無臨床癥狀。但如果間位結(jié)腸征與患者其他呼吸和消化系統(tǒng)癥狀(例如腹痛、便秘、嘔吐、呼吸窘迫、厭食、腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻和腸穿孔)相關(guān)，則稱為間位結(jié)腸綜合征[2]。由于發(fā)病率極低，僅為0.025%～0.280%，且缺乏臨床表現(xiàn)的特異性，臨床誤診率較高。本病例除了常見的胃腸道(例如腹痛、惡心、嘔吐和便秘)和呼吸窘迫癥狀，還出現(xiàn)了心絞痛樣胸痛，這在既往的報(bào)道中比較少見[3]。其常見并發(fā)癥有腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻、腸穿孔等。但間位結(jié)腸綜合征還需要與肝膿腫、腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸管缺血和腸管炎性狀態(tài)(闌尾炎或憩室炎)相鑒別[4]。

間位結(jié)腸綜合征的病因仍存在爭議，目前認(rèn)為與多種因素有關(guān)[5]?？赡軐?dǎo)致本病的先天性疾病包括肝臟偏小或韌帶過長、薄弱、缺無等使肝臟下移，先天性結(jié)腸定位不良或旋轉(zhuǎn)異常以及結(jié)腸多余。此外，可能的獲得性疾病包括肝硬化、膈肌變性、神經(jīng)麻痹、肺氣腫或肺結(jié)核引起的胸腔內(nèi)壓力升高以及結(jié)腸異常擴(kuò)張[3]。一些特殊群體如超重[6]和腹型肥胖者[7]結(jié)腸或小腸異位的發(fā)生率更高。另外，一些與肝臟有關(guān)的手術(shù)也會(huì)引起間位結(jié)腸綜合征[8]。在本病例中病因尚不清楚，但推測可能與肝曲處多余的結(jié)腸和長期慢性便秘引起結(jié)腸擴(kuò)張有關(guān)。

間位結(jié)腸綜合征目前尚無治療標(biāo)準(zhǔn)及共識(shí)，通常認(rèn)為不需要手術(shù)干預(yù)[9]，其治療方案包括保守治療和手術(shù)干預(yù)。基于不同臨床癥狀的保守治療預(yù)后較好，包括臥床休息、液體療法、胃腸減壓、灌腸和軟化大便[10]。對(duì)于肥胖的患者，減輕體質(zhì)量可逐漸降低患者癥狀發(fā)生的頻率和強(qiáng)度，也是一種非常重要和有效的方法[6]。如果不合適的保守治療或患者有嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如腸梗阻、局部缺血、腸扭轉(zhuǎn)和穿孔[11]，則建議手術(shù)干預(yù)[12]。盡管約有26%的間位結(jié)腸征及其綜合征的患者接受了手術(shù)治療后恢復(fù)良好[13]。但考慮到該患者基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，如難以控制的高血壓，終末期腎病以及糖尿病患者的手術(shù)預(yù)后，我們采取了內(nèi)科保守治療，并且避免使用結(jié)腸鏡檢查等具有潛在穿孔風(fēng)險(xiǎn)的操作。有趣的是，患者消化道癥狀好轉(zhuǎn)后血壓及血肌酐明顯好轉(zhuǎn)。前期的研究表明，中藥灌腸可直接刺激腸黏膜，使腸道充血，增加毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)氮質(zhì)代謝廢物隨腸道分泌物排出體外，同時(shí)加速糞便排泄，抑制腸道菌群的生長，以減少腸腔內(nèi)蛋白質(zhì)的分解及腸源性氮質(zhì)的吸收[14]。我們推測，間位結(jié)腸綜合征消化道及呼吸系統(tǒng)癥狀的緩解也有利于血壓的控制，有待進(jìn)一步研究。