導(dǎo)引功法防治腰椎間盤突出癥研究進展

曹奔 郭光昕 朱清廣 孔令軍 程艷彬 房敏

摘要 腰椎間盤突出癥是引起腰腿疼痛及功能障礙的常見原因，該病癥患病率高、遷延難愈，嚴(yán)重則可能致殘，對患者的生命質(zhì)量造成很大影響，對社會形成沉重負擔(dān)。臨床指南指出絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者采用保守療法即可取得很好療效。導(dǎo)引功法作為典型的中國傳統(tǒng)運動療法，植根于中醫(yī)理論，歷史悠久，具有安全有效、易于推廣、簡便實用的臨床特色。近年來應(yīng)用導(dǎo)引功法防治腰椎間盤突出癥在臨床中已有較多報道，現(xiàn)從4種常用的導(dǎo)引功法闡述其在腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用概況，以期為相應(yīng)基礎(chǔ)與臨床研究提供參考。

關(guān)鍵詞 導(dǎo)引功法;八段錦;太極拳;易筋經(jīng);五禽戲;腰椎間盤突出癥;研究進展

Abstract Lumbar disc herniation（LDH）is a common cause of pain and dysfunction of low back and leg.The disease has a high prevalence rate and is difficult to heal，which seriously may affect the quality of life of patients and brings heavy social burden.Clinical guidelines point out that the vast majority of patients with LDH can achieve good results by using conservative treatment.As a typical Chinese traditional exercise therapy，daoyin exercise，which is rooted in the theory of traditional Chinese medicine，has a long history and has the clinical characteristics of safe，effective，easy to popularize，simple and practical.In recent years，there have been many reports on the application of daoyin exercise in the prevention and treatment of LDH.This paper expounds the general situation of its application in LDH from 4 commonly used daoyin exercise，in order to provide reference for basic and clinical research.

Keywords Dao Yin Exercise; Baduanjin; Taijiquan; Yijinjing; Wuqinxi; Lumbar Disc Herniation; Research Progress

中圖分類號：R247.9;R684文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.10.027

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation，LDH）系各種原因如外傷、腰椎退行性變等導(dǎo)致腰椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核膨出或突出致使脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓，出現(xiàn)以腰痛、坐骨神經(jīng)痛等癥狀為主要表現(xiàn)的綜合征[1]。近年來，隨著人們生產(chǎn)、生活方式的改變，腰椎間盤突出癥患病數(shù)逐年增長，并呈年輕化趨勢[2]。因手術(shù)治療風(fēng)險較大，復(fù)發(fā)率高，臨床絕大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者首選保守療法，藥物治療雖可在一定程度上改善疼痛，但對功能障礙作用局限[3]。導(dǎo)引功法是保守療法中自我鍛煉防治方法的典型代表，是指在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過特定的功法動作及呼吸吐納運動以達到防病、治病目的的自我療法。因其簡便易行、成本低廉、療效確切，已廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的防治。我國古代就有“導(dǎo)引術(shù)”的記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“中央者，其地平以濕……病多痿厥寒熱，治宜導(dǎo)引按蹺?！边@表明古人早就認識到通過形體鍛煉以防治疾病?，F(xiàn)代研究表明，導(dǎo)引功法對運動系統(tǒng)[4-5]、心血管系統(tǒng)[6-7]、神經(jīng)系統(tǒng)[8]、呼吸系統(tǒng)[9-10]及免疫系統(tǒng)[11]均有一定的益處，現(xiàn)對應(yīng)用較廣泛的易筋經(jīng)、八段錦、太極拳、五禽戲防治腰椎間盤突出癥的應(yīng)用概況進行綜述。

1 導(dǎo)引功法防治腰椎間盤突出癥的臨床研究

1.1 八段錦

八段錦以腰部運動為軸心，配合肢體運動、呼吸吐納，具有明顯的疏通經(jīng)絡(luò)、增強腰部肌肉及核心力量的作用。兩手托天理三焦可牽伸膀胱經(jīng)及腰背肌群，搖頭擺尾去心火及兩手攀足固腎腰尤其針對性的鍛煉腰椎的活動度及腰肌的肌肉力量，在臨床防治腰椎間盤突出癥中可合理運用。

陳杏云等[12]將八段錦用于LDH射頻消融術(shù)后患者的康復(fù)治療，觀察日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評分和直腿抬高試驗陽性率，結(jié)果顯示八段錦組較常規(guī)康復(fù)組2項指標(biāo)改善均更顯著，認為八段錦可促進LDH射頻消融術(shù)后患者康復(fù)。王振國和高建勇[13]通過對比常規(guī)康復(fù)鍛煉與八段錦在腰椎間盤突出癥針刀術(shù)后的康復(fù)療效，發(fā)現(xiàn)八段錦組疼痛視覺模擬評分（VAS）評分、JOA評分改善均優(yōu)于常規(guī)康復(fù)組，亦認為在腰椎間盤突出癥術(shù)后康復(fù)上，八段錦有較大優(yōu)勢。徐星星等[14]分別在治療后第4、8、12周VAS、簡明健康狀況調(diào)查表（SF-36）比較單用推拿治療及推拿聯(lián)合八段錦對非急性腰椎間盤突出癥患者的療效，結(jié)果表明推拿聯(lián)合八段錦療效顯著優(yōu)于單純推拿治療，并且有效減輕了患者的疼痛，提高了患者的生命質(zhì)量。商強強[15]研究八段錦對腰椎間盤突出癥患者的預(yù)后影響，認為推拿結(jié)合八段錦，不但能減輕腰椎間盤突出癥患者的疼痛，而且有助于降低疾病的復(fù)發(fā)率。韋永鮮等[16]研究隔姜鋪灸聯(lián)合八段錦治療LDH的療效，通過比較有效率、依從性及體質(zhì)、生命質(zhì)量評分，發(fā)現(xiàn)隔姜鋪灸聯(lián)合八段錦組各項觀察指標(biāo)均顯著優(yōu)于中藥外敷組，認為隔姜鋪灸聯(lián)合八段錦可有效改善LDH臨床癥狀，提高患者生命質(zhì)量，并且因為成本更低、安全性更好，易被患者接受。

1.2 太極拳

太極拳流傳廣泛，在國內(nèi)外皆有較廣的認可度，已被美國關(guān)節(jié)炎基金會倡導(dǎo)為治療肌肉骨骼疼痛的安全運動療法[3]。不但可以強身健體，更是代表了恬淡和諧的價值觀，在虛實相依、動靜結(jié)合中使鍛煉者達到虛靜寡欲的心理狀態(tài)。太極拳以腰為中軸進行一系列的扭轉(zhuǎn)，因而對腰部肌群鍛煉作用明顯，可顯著提高練習(xí)者脊柱的穩(wěn)定性，增強腰肌的控制力[17];另一方面，通過習(xí)練達到一種“天人合一”、虛無恬淡的精神狀態(tài)，可調(diào)暢情志，減輕腰痛患者的精神壓力。

劉書立等[18]將60例LDH患者隨機分為觀察組與對照組各30例，對照組給予普通針刺，觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加簡化太極拳練習(xí)，分別在2個療程后和治療后6個月觀察有效率及JOA評分，結(jié)果顯示觀察組有效率及JOA評分均顯著優(yōu)于對照組，認為針刺配合太極拳治療LDH有較好的近期、遠期療效。卿光明[19]以疼痛評分、腰椎功能評分及直腿抬高試驗角度等為觀察指標(biāo)，研究太極拳對腰椎間盤突出癥的療效，具體方法：將157例患者隨機分為觀察組和對照組，對照組給予牽引、推拿等常規(guī)理療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上堅持練習(xí)太極拳，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疼痛水平、直腿抬高角度、腰椎功能評分與總有效率，觀察組均優(yōu)于對照組，且均有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，證明了太極拳對腰椎間盤突出癥的療效。國外一項系統(tǒng)評價和Meta分析評估單獨使用太極拳或作為補充療法治療下腰痛（LBP）的隨機對照試驗，經(jīng)篩選和歸納分析，發(fā)現(xiàn)太極拳可有效改善LBP患者的疼痛與功能障礙，且?guī)缀鯖]有不良事件發(fā)生[20]。有學(xué)者從影像學(xué)的角度比較太極拳習(xí)練者與同齡人的腰椎MRI表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)太極拳習(xí)練組腰椎及椎間盤退變明顯少于無太極鍛煉組，認為太極拳可延緩中老年人的腰椎及椎間盤退變[21]。

1.3 易筋經(jīng)

“易”者，變易、改變也;“筋”指筋肉;“經(jīng)”指規(guī)范、方法。因此“易筋經(jīng)”就是通過形體的牽引伸展、抑筋拔骨來鍛煉筋肉，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)，使之強健的鍛煉方法[22]。《易筋經(jīng)·總論》云：“筋弛則瘓，筋緬則瘈，筋靡則委，筋絕則亡，再觀筋壯者強，筋舒者長，筋勁者剛，筋和者康?！绷?xí)練易筋經(jīng)，可強壯腰部經(jīng)筋，使之舒縮自如，剛?cè)岬卯?dāng)，更好地發(fā)揮經(jīng)筋連絡(luò)周身，通行氣血的作用。

朱毅等[23]探究易筋經(jīng)對比骨盆牽引治療腰椎間盤突出癥源性急性下腰痛的近期和遠期療效，發(fā)現(xiàn)治療后2組MRMQ功能障礙評分均下降，但易筋經(jīng)組下降更明顯，治療后3個月、6個月觀察，易筋經(jīng)組復(fù)發(fā)病例數(shù)均少于骨盆牽引組，提示易筋經(jīng)治療腰椎間盤突出源性急性下腰痛近、遠期療效皆優(yōu)于骨盆牽引。劉堂營[24]將慢性椎間盤源性腰痛患者隨機分為溫針灸-易筋經(jīng)摘星換斗式聯(lián)合組與單純溫針灸組，治療4周后比較發(fā)現(xiàn)：VAS評分、JOA腰痛評分、ODI評分聯(lián)合組均優(yōu)于單純溫針組，認為溫針灸聯(lián)合易筋經(jīng)摘星換斗式治療慢性椎間盤源性腰痛療效更優(yōu)。易筋經(jīng)鍛煉強調(diào)“調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息”的統(tǒng)一，除對腰椎間盤突出癥的“筋骨失衡”狀態(tài)起到“易筋調(diào)骨”作用外，尚可在身心協(xié)調(diào)、呼吸吐納之中改善患者因疼痛造成的心理壓力。有研究表明，易筋經(jīng)在治療中調(diào)神、調(diào)心，將有效地減少下腰痛患者心理負荷與改善軀體癥狀相結(jié)合[25]。

1.4 五禽戲

五禽戲相傳為我國漢代名醫(yī)華佗從虎、鹿、熊、猿、鳥5種動物的活動姿勢受啟發(fā)所創(chuàng)的一套養(yǎng)生功法。該功法以肢體、神態(tài)模仿“五禽”為特點，結(jié)合呼吸吐納，動靜結(jié)合、形神俱修。五禽相應(yīng)五臟、五行，具有導(dǎo)引氣血、疏經(jīng)通絡(luò)、養(yǎng)性調(diào)神的作用。

李非等[26]將90例LDH患者隨機分為五禽戲組、懸吊循經(jīng)彈撥組及聯(lián)合組，分別在治療3個療程后、治療后5個月對比各組療效發(fā)現(xiàn)：3組VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)均較治療前顯著降低，但聯(lián)合組改善較其余2組更明顯（P<0.05），認為傳統(tǒng)功法五禽戲可與現(xiàn)代創(chuàng)新康復(fù)手段懸吊循經(jīng)彈撥法相結(jié)合，更好地改善LDH患者的疼痛和腰部功能障礙。崔屹[27]研究五禽戲?qū)DH患者的康復(fù)及護理作用發(fā)現(xiàn)：五禽戲結(jié)合常規(guī)鍛煉療效明顯高于單純進行常規(guī)鍛煉（P<0.05），且住院天數(shù)、住院費用二者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這提示針對住院治療的LDH患者，五禽戲鍛煉可縮短住院時間并減少經(jīng)濟負擔(dān)。黃金媛[28]亦考慮到醫(yī)療資源及長期康復(fù)成本的壓力，將五禽戲用于頸肩腰腿痛患者的康復(fù)期治療，隨訪出院后LDH患者40例，各患者依從性高，腰痛未見復(fù)發(fā)，認為五禽戲可減輕醫(yī)患雙方成本、鞏固療效、防止疾病復(fù)發(fā)，今后應(yīng)大力拓展五禽戲在頸肩腰腿痛康復(fù)中的應(yīng)用。

2 導(dǎo)引功法防治腰椎間盤突出癥的理論探討

2.1 中醫(yī)理論認識

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“痹癥”“腰腿痛”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對腰痛早有論述，認為其中醫(yī)病因可為外感風(fēng)寒濕邪、急慢性損傷、情志內(nèi)傷或是腎精虧虛、腰府失養(yǎng)，亦可由臟腑、經(jīng)絡(luò)病變所致，治療上多從和氣血、強腰腎等入手。導(dǎo)引功法調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心，可強筋壯骨、活血通絡(luò)、調(diào)和情志，增強機體正氣，可在腰椎間盤突出癥的臨床防治中根據(jù)疾病分期和臨床特點進行單個練習(xí)或者聯(lián)合運用。

2.1.1 八段錦

八段錦重視“以腰為軸”，可疏通腰部經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮其“行血氣而營陰陽、濡筋骨而利關(guān)節(jié)”的作用;可調(diào)節(jié)腰部氣血流通，《難經(jīng)》有云“血主濡之”，血行則腰府得養(yǎng)，最終實現(xiàn)“通則不痛”。陶琦和桑佳佳[29]認為八段錦有別于單純運動療法，遵循中醫(yī)整體觀念，可對臟腑綜合調(diào)理，如攢拳怒目增氣力可養(yǎng)肝柔筋，兩手攀足固腎腰可益腎填髓，另外八段錦可調(diào)神、調(diào)心，調(diào)節(jié)患者不良情緒，由此達到綜合防治腰椎間盤突出癥的目的。

2.1.2 太極拳

蘇清君和胡海平[30]探究太極拳防治慢性腰痛的機制，認為太極拳強調(diào)動靜結(jié)合，形神合一，長久鍛煉可調(diào)和機體與外界的動態(tài)平衡，達到“天人合一”的狀態(tài);指出太極拳強調(diào)“以氣運身”，氣息通過經(jīng)絡(luò)貫達周身，因而太極拳可以疏通腰部經(jīng)絡(luò);“氣”為人體生存的基礎(chǔ)，氣為血之帥，即有行血的作用，太極拳“以意行氣”推動氣血周流全身經(jīng)脈，尤經(jīng)沖脈營養(yǎng)腰府;同時太極拳強調(diào)腰部肌肉鍛煉，增加了腰部血行與營養(yǎng)供應(yīng)以強腎固腰。

2.1.3 易筋經(jīng)

“筋骨理論”常用于闡釋腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制，一般認為“筋”即肌肉、筋膜、韌帶等軟組織，“骨”即椎體、椎間盤等。《靈樞·經(jīng)脈》有云：“骨為干，筋為剛?！薄端貑枴ゐ粽摗酚衷疲骸白诮钍嵌麢C關(guān)?！北砻鹘罟顷P(guān)系密切，筋束骨、骨張筋，由此達到“機關(guān)滑利，運動自如”的狀態(tài)。若腰部筋骨失衡即“筋出槽，骨錯縫”則會破壞筋骨之間“骨正筋柔”的狀態(tài)。易筋經(jīng)功法長于“抻筋拔骨”，對促進筋骨平衡作用獨特，既可提高腰椎骨密度、防治骨質(zhì)增生[31]，又可強化腰部肌肉，增強脊柱穩(wěn)定性，通過調(diào)節(jié)筋骨失衡狀態(tài)，重塑“骨正筋柔”，緩解腰椎間盤突出癥的疼痛及功能障礙[32]。

2.1.4 五禽戲

葉青和周亞東[33]研究五禽戲的養(yǎng)生機制，認為依托于經(jīng)絡(luò)養(yǎng)生理論，五戲通過特定動作及呼吸之法起到通暢經(jīng)絡(luò)與氣血作用;經(jīng)筋聯(lián)通經(jīng)脈與皮部，溝通內(nèi)外，五禽戲可伸展肢體、柔筋健骨，間接可調(diào)整五臟功能，例如虎戲通過牽引腰部，可刺激腎臟，強腎壯腰;同時五禽戲不但要求動作上模仿五禽，還強調(diào)神似，追求忘我的平靜狀態(tài)，從而可改善患病及疼痛產(chǎn)生的抑郁與焦慮。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論認識

現(xiàn)代生物力學(xué)認為，椎體、椎間盤、韌帶等構(gòu)成的內(nèi)在穩(wěn)定與椎旁肌肉和神經(jīng)維系的外在穩(wěn)定共同作用于脊柱的整體穩(wěn)定性。常見導(dǎo)引功法的動作，多為以脊柱為中心，帶動軀體及四肢的運動，其中腰椎作用最為突出，導(dǎo)引功法的旋轉(zhuǎn)、前屈、后伸等動作皆賴腰椎的穩(wěn)定實現(xiàn)，同時又可有效鍛煉腰部重要肌群如多裂肌、腰大肌等，增強腰椎的外源性穩(wěn)定，進一步保護脊柱，減輕腰痛。

2.2.1 八段錦

徐浩等[34]研究發(fā)現(xiàn)八段錦可能通過降低血清炎癥介質(zhì)水平減輕了LDH患者的疼痛。邱建文等[35]認為八段錦可提高血液及淋巴液的回流速度，改善局部血循與營養(yǎng)供應(yīng)，從而加速了突出椎間盤周圍炎癥及水腫的消退以及致痛物質(zhì)的稀釋、代謝。

2.2.2 太極拳

有學(xué)者認為，太極拳強調(diào)將身體運動與調(diào)動膈肌深呼吸相結(jié)合，深層呼吸一方面可能通過緩解肌緊張而利于疼痛減輕[3]，另一方面，膈肌是重要的深層肌肉穩(wěn)定器，為脊柱提供了適當(dāng)?shù)姆€(wěn)定性和運動控制[36]，這可能是太極拳防治LDH的機制之一。

2.2.3 易筋經(jīng)

郭朝卿等[37]從生物力學(xué)角度分析易筋經(jīng)功法，認為脊旁肌群構(gòu)成的外源性穩(wěn)定因素是維護脊柱承受縱向、橫向及旋轉(zhuǎn)等各方向力量的基礎(chǔ)，而易筋經(jīng)餓虎撲食式通過將椎骨依次前推拔伸及后縮回抽加強了脊旁肌群的力量，松解了肌肉緊張度，改善了椎間盤的受力，由此減少勞損可能。

2.2.4 五禽戲

白玉花等[38]使用表面肌電技術(shù)探究五禽戲防治腰痛的理論基礎(chǔ)，通過對比五禽戲組與健走組多裂肌屈曲、伸直動作下平均動作表面肌電信號（Action Surface Electromyographic，ASEMG）及屈曲伸直動作平均肌電比值（Flexion Extension Ratio，F(xiàn)ER），發(fā)現(xiàn)五禽戲組FER較健走組有顯著差異，認為五禽戲功法要求重心的不斷切換，身體失衡狀態(tài)下腰椎深層肌群尤其是多裂肌做工以維持軀體穩(wěn)定，同時五禽戲背伸動作又可舒緩多裂肌緊張，可能通過有效鍛煉多裂肌，維持了腰椎穩(wěn)定，減輕患者疼痛。

3 小結(jié)與展望

社會經(jīng)濟的發(fā)展促使人類的生產(chǎn)生活方式發(fā)生巨大改變，久坐、體力活動量減少已成為當(dāng)今嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[39]。研究表明，久坐是腰痛發(fā)生的高風(fēng)險因素[40]，而體力活動減少，腰肌肌力下降，進一步破壞腰椎的內(nèi)、外源性穩(wěn)定，最終導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的發(fā)生。導(dǎo)引功法歷史悠久，經(jīng)過了時間與療效的驗證而廣泛應(yīng)用于臨床，既可改善久坐導(dǎo)致的腰肌痙攣狀態(tài)，又可強筋壯骨，重塑腰部“筋骨平衡”，恢復(fù)“骨正筋柔、氣血以流”的良好功能態(tài)。臨床上，針對腰椎間盤突出癥，既可以單純選用一種功法或其中某一動作，又可將功法與其他治療方法如針刺、推拿、牽引等相結(jié)合，但是一定要辨證施術(shù)，這樣才能發(fā)揮更好的療效。目前導(dǎo)引功法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效研究較多，但機制研究略顯不足;并且療效觀察指標(biāo)上，眾多研究依賴患者主觀評價，客觀評估措施需要加強。未來應(yīng)加強導(dǎo)引功法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合，并進一步發(fā)掘不同導(dǎo)引功法的特點及多種功法的聯(lián)合效益，以更好地整合不同功法動作，形成針對性更強的功法治療處方。

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（2020-09-11收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）