中醫(yī)臨床醫(yī)師與藥師聯(lián)合專(zhuān)病門(mén)診服務(wù)模式探索

汪蓓 季敏 王志輝 萬(wàn)瑾 王飛 孫子杭

摘 要 目的：探索中醫(yī)臨床藥師門(mén)診服務(wù)的新模式和為患者提供專(zhuān)病化服務(wù)的新途徑。方法：開(kāi)設(shè)中藥臨床藥師-中醫(yī)聯(lián)合門(mén)診，為積聚病（乳腺腫瘤）患者提供臨床診療和中藥學(xué)服務(wù)。結(jié)果：通過(guò)聯(lián)合門(mén)診，對(duì)積聚?。ㄈ橄倌[瘤）患者用藥更具個(gè)體化，藥學(xué)監(jiān)護(hù)更直接，有效提高患者滿(mǎn)意度。結(jié)論：中藥臨床藥師-中醫(yī)聯(lián)合門(mén)診有利于提升中醫(yī)用藥的合理性、規(guī)范性和藥學(xué)監(jiān)護(hù)的個(gè)體性，有利于提升醫(yī)師與藥師業(yè)務(wù)的融合性。

關(guān)鍵詞 中藥臨床藥師 中醫(yī)藥聯(lián)合門(mén)診 藥學(xué)服務(wù) 乳腺癌

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.1； R197.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2021）11-0057-03

Exploration of the service mode of joint-outpatient service between TCM clinicians and pharmacists*

WANG Bei**， JI Min***， WANG Zhihui， WAN Jin， WANG Fei， SUN Zihang

（Department of Pharmacy， the Traditional Chinese Medicine Hospital of Yangpu District， Shanghai 200090， China）

ABSTRACT Objective： To explore a new mode of outpatient service for clinical pharmacists of traditional Chinese medicine （TCM） and a new way to provide specialized services for patients. Methods： A joint-outpatient service between TCM clinicians and pharmacists was set up to provide clinical diagnosis and treatment and Chinese pharmacy services for patients with accumulation disease （breast tumor）. Results： Through the joint-outpatient service， the medication for the patients was more individualized， and the pharmaceutical care was more direct， which could effectively improve the patient satisfaction. Conclusion： The rationality and standardization of TCM medication， the individuality of pharmaceutical care and the integration between physicians and pharmacists can be all improved through the join-outpatient service.

KEy WORDS clinical pharmacist of traditional Chinese medicine； pharmaceutical service in outpatient clinics； pharmaceutical service； breast cancer

中醫(yī)藥是祖國(guó)傳統(tǒng)文化隗寶，由于中醫(yī)藥自身的獨(dú)特性、復(fù)雜性、中醫(yī)臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)性、單人單方的特殊性，再加之與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論結(jié)合，中西藥聯(lián)合使用的過(guò)程中，中藥使用的安全性漸漸顯現(xiàn)出其重要[1]。保證臨床中藥應(yīng)用的安全、有效，防止和最大限度地減少中藥的不良反應(yīng)，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全，是今后中藥臨床藥學(xué)領(lǐng)域的工作重點(diǎn)。由于我國(guó)中藥臨床藥學(xué)剛剛起步，中藥臨床藥師所開(kāi)展的藥學(xué)服務(wù)沒(méi)有固定的模式可以參考，本文根據(jù)我院開(kāi)展的藥學(xué)門(mén)診：中藥臨床藥師-中醫(yī)聯(lián)合門(mén)診的工作實(shí)踐，探索藥學(xué)門(mén)診工作服務(wù)新模式，探索為積聚?。ㄈ橄倌[瘤）患者提供的專(zhuān)病化服務(wù)新途徑，進(jìn)行專(zhuān)病收集病例匯總分析，與廣大中藥臨床藥師共同學(xué)習(xí)探討，以期提高中藥臨床藥學(xué)的服務(wù)水準(zhǔn)。

1 資料與方法

基于我院臨床藥學(xué)門(mén)診的情況，創(chuàng)新建立中藥臨床藥師-中醫(yī)聯(lián)合門(mén)診，與臨床中醫(yī)師協(xié)作，收集專(zhuān)病積聚?。ㄈ橄倌[瘤）病例，將就診涉及的患者年齡、手術(shù)方案、化療方案、中西藥聯(lián)合用藥方案、用藥監(jiān)護(hù)等輸入 Excel 表格，配合我院“中藥飲片智能化審方平臺(tái)（系統(tǒng)）”對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與討論

2.1 創(chuàng)新建立中藥臨床藥學(xué)聯(lián)合門(mén)診

我院自2016年起不斷探索建設(shè)藥學(xué)服務(wù)門(mén)診，建立中藥臨床藥師-中醫(yī)聯(lián)合門(mén)診，規(guī)范中藥臨床藥師工作標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)德?tīng)柗品ㄔO(shè)定了中藥臨床藥師-中醫(yī)聯(lián)合門(mén)診就診流程圖（圖1）。聯(lián)合門(mén)診能與中醫(yī)師同步了解患者病情、病因、病機(jī)，收集患者既往用藥史，把原來(lái)滯后的用藥建議提前到中醫(yī)師辨證組方的同時(shí)，得到第一手反饋，收集分析整理跟蹤中藥飲片的不良反應(yīng)，建立專(zhuān)病檔案，完善中藥飲片相關(guān)用藥反饋。

2.2 建立藥學(xué)專(zhuān)病檔案

鑒于國(guó)內(nèi)尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的藥學(xué)專(zhuān)病檔案模式，中藥臨床藥師根據(jù)積聚?。ㄈ橄倌[瘤）專(zhuān)病的特點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)師意見(jiàn)建立專(zhuān)病藥學(xué)監(jiān)護(hù)登記表。配合我院“中藥飲片智能化審方平臺(tái)（系統(tǒng)）”，深度挖掘、分析點(diǎn)評(píng)專(zhuān)病中藥飲片處方。

2.3 中藥臨床藥師-中醫(yī)聯(lián)合門(mén)診專(zhuān)病檔案情況分析

2.3.1 專(zhuān)病藥學(xué)監(jiān)護(hù)基本內(nèi)情況

聯(lián)合門(mén)診自2019年1月起收集專(zhuān)病檔案，以積聚?。ㄈ橄倌[瘤）中醫(yī)藥連續(xù)治療1月起收入檔案，現(xiàn)已收入病例94例?；颊吣挲g43～81歲，集中于60～70歲年齡段，本次病例收集發(fā)現(xiàn)積聚?。ㄈ橄倌[瘤）發(fā)病高峰在45～64歲，與吳菲等[2]對(duì)上海市乳腺癌分析的疾病情況相符，有積聚?。ㄈ橄倌[瘤）家族史的患者得病率較高[3]。

2.3.2 專(zhuān)病藥學(xué)監(jiān)護(hù)用藥分析

收集的94例積聚?。ㄈ橄倌[瘤）專(zhuān)病病例中，單用中藥飲片治療患者為63例（67.0%），中藥飲片與西藥聯(lián)用患者為31例（33.0%），患者聯(lián)用內(nèi)分泌藥分別為他莫昔芬、芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來(lái)曲唑和依西美坦）[4-5]。

積聚?。ㄈ橄倌[瘤）專(zhuān)病中藥飲片歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，歸屬肝經(jīng)最多，依次為肝經(jīng)（46.9%）、脾經(jīng)（45.98%）、胃經(jīng)（40.95%）、肺經(jīng)（37.50%）、腎經(jīng)（24.50%）、心經(jīng)（21.08%）、大腸經(jīng)（12.03%）、膽經(jīng)（9.50%）膀胱經(jīng)（7.34%）、小腸經(jīng)（5.17%）、心包經(jīng)（2.13%）和三焦經(jīng)（0.96%），與馬云飛等[6]研究一致，中藥輔助治療乳腺癌的過(guò)程中從肝論治，占主導(dǎo)地位，脾、胃、肺、腎、心。王泰淵等[7]分析中醫(yī)藥治療乳腺癌的臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)證型分布頻率肝郁型為最高，女子以肝為先天，肝為剛臟，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)。情志失調(diào)，郁怒傷肝，則肝失疏泄。

積聚病（乳腺腫瘤）專(zhuān)病中藥飲片使用頻次居前10位的分別為柴胡、茯苓、白芍、枳殼、薏苡仁、半枝蓮、雞內(nèi)金、郁金、酸棗仁、百合（表1）。柴胡具有疏肝解郁、紓解少陽(yáng)之功且能疏通三焦和胃，并以其引經(jīng)之功，將藥力通過(guò)經(jīng)絡(luò)直達(dá)病所，起到消腫止痛，散瘀化結(jié)之作用[8]。陳瓊等[9]通過(guò)現(xiàn)代藥理學(xué)方式驗(yàn)證了柴胡治療乳腺癌的靶點(diǎn)及作用方式。

2.3.3 專(zhuān)病個(gè)體化用藥方案

在聯(lián)合專(zhuān)科門(mén)診中，中藥臨床藥師不僅要學(xué)習(xí)乳腺腫瘤的治療指南[10]，還需具備相關(guān)的專(zhuān)科藥學(xué)知識(shí)，掌握專(zhuān)科藥物的藥理作用、藥動(dòng)學(xué)知識(shí)及中西藥聯(lián)合用藥的安全性、相互作用及使用禁忌等知識(shí)。案例：患者，66歲，于2017年行乳腺導(dǎo)管原位癌根治術(shù)后，放療12次，一診診斷為痰濁中阻，蘊(yùn)毒內(nèi)聚證，治法祛痰化濁，疏肝清肺；二診，中藥臨床藥師整理既往用藥史，發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)分泌藥物長(zhǎng)期使用后出現(xiàn)，潮熱，汗出，失眠等癥狀，向中醫(yī)師建議結(jié)合他莫昔芬不良反應(yīng)，對(duì)癥施治予二仙湯合逍遙散加減，中醫(yī)師采納意見(jiàn)，患者服用1月后，潮熱，失眠癥狀改善。

2.3.4 專(zhuān)病藥學(xué)隨訪分析

專(zhuān)病藥學(xué)隨訪內(nèi)容：①了解記錄患者當(dāng)前服藥情況，及時(shí)解答患者的疑問(wèn)，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者降低服藥依從性的想法，并給予解釋安撫；②發(fā)現(xiàn)并評(píng)估患者用藥不良反應(yīng)，實(shí)施針對(duì)性指導(dǎo)；③交流服藥期間的感受，調(diào)節(jié)患者急切康復(fù)的情緒；④指導(dǎo)服藥期間飲食起居。

本研究分別在治療的3個(gè)月、6個(gè)月發(fā)放患者滿(mǎn)意度調(diào)查表，患者滿(mǎn)意度由97.3%上升為99.8%。

2.4 中藥臨床藥師工作總結(jié)

結(jié)合我院開(kāi)展的聯(lián)合門(mén)診中取得的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)現(xiàn)階段中藥臨床藥師工作中常見(jiàn)的問(wèn)題，對(duì)此次專(zhuān)病藥學(xué)服務(wù)做如下總結(jié)。

2.4.1 需兼?zhèn)渲形魉帉W(xué)知識(shí)

中藥臨床藥師對(duì)于中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)的運(yùn)用尚有不足，但在中藥知識(shí)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，因此中藥臨床藥師可以結(jié)合自身學(xué)科的特點(diǎn)，在臨床中西醫(yī)結(jié)合治療過(guò)程中起到重要橋梁作用。

2.4.2 專(zhuān)病用藥監(jiān)護(hù)及健康指導(dǎo)

在專(zhuān)病用藥監(jiān)護(hù)的隨訪工作中，中藥臨床藥師除了關(guān)心患者用藥的不良反應(yīng)，更肩負(fù)用藥宣傳教育工作的責(zé)任，對(duì)患者服藥后相關(guān)反饋采取個(gè)體化的指導(dǎo)，有患者服用中藥后，發(fā)現(xiàn)胃腸道不適癥狀，中藥臨床藥師結(jié)合患者中藥飲片處方，了解患者的煎藥方式及生活習(xí)慣，建議患者改變服藥次數(shù)，如：以1日1劑水煎2次后分3次服用，減少每次服用量，并建議飯后1 h溫服中藥，患者采納后，改善了癥狀，提高了患者服藥依從性。在積聚?。ㄈ橄倌[瘤）專(zhuān)病隨訪中，根據(jù)專(zhuān)病特點(diǎn)，中藥臨床藥師結(jié)合季節(jié)等實(shí)際情況給予生活方式的指導(dǎo)，如避免攝入咖啡、酒等刺激性飲料及食物[11]；穿著棉質(zhì)的衣物，以寬松舒適為宜；指導(dǎo)患者堅(jiān)持適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)，幫助改善睡眠等。

3 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)理論與實(shí)踐相結(jié)合，中藥臨床藥師-中醫(yī)聯(lián)合門(mén)診為就診患者提供“醫(yī)藥一體化”的一站式門(mén)診服務(wù)，有利于提升中醫(yī)用藥的合理性、規(guī)范性和藥學(xué)監(jiān)護(hù)的個(gè)體性，有利于提升醫(yī)師與藥師業(yè)務(wù)的融合性，提高整個(gè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在此次聯(lián)合門(mén)診實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，中藥臨床藥師應(yīng)具備相關(guān)的中、西醫(yī)藥學(xué)知識(shí)，特別關(guān)注對(duì)癥治療、中西藥間相互作用和藥物之間的配伍禁忌等；同時(shí)需具備良好的溝通能力，與中醫(yī)師協(xié)同發(fā)揮作用，從而提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。中藥臨床藥師在臨床工作中擔(dān)任著重要職責(zé)，開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)不僅需借鑒臨床藥師模式，尤其要結(jié)合中醫(yī)藥特色，貼近患者，服務(wù)于患者，將傳統(tǒng)中醫(yī)藥思維與現(xiàn)代醫(yī)藥理念融會(huì)貫通，走具有中醫(yī)藥特色臨床藥學(xué)服務(wù)道路。

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