中國0～18歲兒童青少年坐高和下肢長生長參照標(biāo)準(zhǔn)值及生長曲線

張亞欽 李 輝 宗心南

坐高(頂臀長)和下肢長(腿長)是身高的兩個(gè)組成部分，其中坐高是頭長與脊柱之和，主要反映身體上半部即頭部和脊椎骨生長情況，下肢長代表身體下半部長度，主要反映下肢長骨生長情況[1]。諸多研究表明，兒童生長發(fā)育過程中身體上、下部分的生長速度、生長水平及比例關(guān)系可為身高生長異常的病因識(shí)別[2-5]、干預(yù)決策和效果評(píng)估[6, 7]以及健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[8-10]等提供參考依據(jù)和有效線索，在運(yùn)動(dòng)員選材、學(xué)校桌椅高矮的設(shè)置、服裝設(shè)計(jì)及公共設(shè)施的建造等方面也有重要的參考價(jià)值。由于身體比例存在明顯的種族差異性[11]，建立及采用代表本民族人群的參照標(biāo)準(zhǔn)十分必要。本課題組于2015年研究制定并發(fā)表了中國0～18歲兒童青少年坐高、下肢長的百分位曲線圖[11]，但是沒有提供有關(guān)坐高、下肢長的生長參照標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值及標(biāo)準(zhǔn)差單位曲線圖。為更好滿足國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)嶋H工作的需求，本文進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)告，提供詳細(xì)的參考數(shù)值及簡(jiǎn)單實(shí)用的評(píng)估曲線，供使用者參照。

1 方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 本文在課題組前期發(fā)表的2篇文章[11, 12]的基礎(chǔ)上進(jìn)行數(shù)據(jù)二次分析：7歲以下兒童數(shù)據(jù)來源于“2005年中國九市7歲以下兒童體格發(fā)育調(diào)查研究”；6～19歲兒童數(shù)據(jù)來源于“2005年全國學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)查研究”?？紤]到2項(xiàng)國家調(diào)查數(shù)據(jù)的良好銜接性以及生長標(biāo)準(zhǔn)曲線的前瞻性，選擇“九市7歲以下兒童體格發(fā)育調(diào)查研究”的城區(qū)數(shù)據(jù)和“全國學(xué)生體質(zhì)健康調(diào)查研究”中上述九市及周邊城市(代表該省上中社會(huì)經(jīng)濟(jì)地區(qū))城區(qū)數(shù)據(jù)，將兩部分?jǐn)?shù)據(jù)合并，作為制定中國0～18歲兒童青少年坐高和下肢長生長參照標(biāo)準(zhǔn)的源數(shù)據(jù)，也是制定中國0～18歲身高、體重生長標(biāo)準(zhǔn)的同源數(shù)據(jù)[13]。

1.2 研究對(duì)象及樣本量 以健康兒童青少年為研究對(duì)象，具體入選和排除標(biāo)準(zhǔn)、抽樣方法詳見文獻(xiàn)[14, 15]。用于制定坐高和下肢長生長參照標(biāo)準(zhǔn)的樣本量為92 494人，其中男童46 240人，女童46 254人；按6月齡以內(nèi)每月1組、～<12月齡每2個(gè)月1組、～<24月齡每3個(gè)月1組、～<6歲每6個(gè)月1組、～18歲每歲1組分組，各年齡組樣本量男女均為800～1 600人，具體見參考文獻(xiàn)[11]。

1.3 研究指標(biāo)定義、測(cè)量方法及質(zhì)量控制 以坐高(頂臀長)和下肢長作為主要分析指標(biāo)，下肢長通過以下公式計(jì)算獲得：下肢長=身高-坐高。其中，嬰幼兒采用臥位姿勢(shì)測(cè)量獲得身長和坐高；3歲以上兒童采用站位姿勢(shì)測(cè)量獲得身高，同時(shí)采用坐位姿勢(shì)測(cè)量獲得坐高。

嬰幼兒標(biāo)準(zhǔn)量床和身高坐高計(jì)均由調(diào)查工作組統(tǒng)一配備和進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化校正，所有測(cè)量人員由工作組組織進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)。體格指標(biāo)的具體測(cè)量方法與調(diào)查研究中的質(zhì)量控制流程詳見文獻(xiàn)[14, 15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法 應(yīng)用LMS方法對(duì)坐高和下肢長的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行平滑擬合， L、M、S參數(shù)用于描述數(shù)據(jù)的分布特征并計(jì)算產(chǎn)生所需的百分位數(shù)和Z分值[11, 16]。為在整個(gè)年齡段用單一模型擬合連續(xù)的坐高生長曲線，將嬰幼兒坐高減去0.4 cm與坐高對(duì)接[2]進(jìn)行擬合，在結(jié)果產(chǎn)生后將0.4 cm差值返還給嬰幼兒的坐高中位數(shù)曲線(M)轉(zhuǎn)化為坐高中位數(shù)曲線，并且變異系數(shù)(S)曲線也作相應(yīng)調(diào)整，重新按LMS方法計(jì)算坐高的任意百分位數(shù)值。基于身長與身高相差0.7 cm以及上述坐高差異處理方法，對(duì)于下肢長，在嬰幼兒減去0.3 cm與3歲以后兒童對(duì)接進(jìn)行擬合，在結(jié)果產(chǎn)生后將0.3 cm差值返還給3歲前下肢長中位數(shù)曲線(M)和變異系數(shù)曲線(S)。采用擬合優(yōu)度卡方檢驗(yàn)、Q檢驗(yàn)以及實(shí)際值與擬合值差值等方法來評(píng)價(jià)擬合效果，詳見文獻(xiàn)[11]。應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和基本分析，應(yīng)用lmsChartMaker Pro 2.3軟件構(gòu)建生長模型產(chǎn)生百分位數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差單位參照標(biāo)準(zhǔn)值，應(yīng)用Origin 2019軟件設(shè)計(jì)并繪制坐高和下肢長標(biāo)準(zhǔn)化生長曲線。

2 結(jié)果

2.1 0～18歲兒童青少年坐高和下肢長的生長參照標(biāo)準(zhǔn)值與曲線圖 坐高的百分位和標(biāo)準(zhǔn)差單位(Z分值)的參照標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值見表1～2，下肢長的百分位和標(biāo)準(zhǔn)差單位(Z分值)的參照標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值見表3～4，坐高和下肢長標(biāo)準(zhǔn)差單位(Z分值)生長曲線分別見圖1和圖2。

圖1 0～18歲兒童青少年坐高的標(biāo)準(zhǔn)差單位曲線圖

圖2 0～18歲兒童青少年下肢長的標(biāo)準(zhǔn)差單位曲線圖

表1 0～18歲兒童青少年坐高的百分位參照標(biāo)準(zhǔn)值

續(xù)表 558.559.961.362.964.666.067.557.959.260.662.163.765.266.70.8660.962.463.965.667.368.970.560.361.763.264.866.568.169.60.8763.064.666.368.169.971.673.362.463.965.467.269.070.772.40.9865.166.868.670.572.574.476.264.366.067.769.671.573.475.20.9966.968.770.672.774.976.878.866.268.069.871.974.076.077.90.81068.470.472.474.776.979.081.168.470.472.374.676.878.981.00.11170.172.274.476.879.381.583.771.373.375.477.880.282.384.5-1.01272.574.977.279.982.584.987.374.576.678.781.083.485.587.7-1.11376.078.581.083.886.689.091.577.379.281.383.585.887.889.80.31479.982.384.887.590.292.694.979.181.183.085.187.389.291.12.41582.985.287.590.092.594.796.980.282.183.986.088.189.991.84.01684.786.989.191.593.996.098.080.782.684.486.488.590.392.15.11785.787.889.992.394.696.698.681.182.984.786.788.790.592.35.61886.188.290.392.694.896.998.881.383.184.986.988.990.792.45.7

坐高的增長規(guī)律：如圖3所示，生后第1年增長約14cm，第2和3年分別增長約6 cm和4 cm，之后每年以2～3 cm幅度穩(wěn)定增長，在男童11～13歲、女童9～11歲坐高的增速略提高，之后增速減慢，并在男童17歲、女童15歲基本停止增長。坐高性別差異表現(xiàn)為10歲之前男童高于女童，在11～12歲女童反超男童，13歲開始男童又逐漸超過女童，至18歲時(shí)男童比女童高5.7 cm，各年齡組男女差別幅度見表2。年增長速度為生后第1年男童高于女童，之后男女相近，9～11歲女童超過男童，11歲開始男童增速超過女童。

表2 0～18歲兒童青少年坐高的標(biāo)準(zhǔn)差單位參照標(biāo)準(zhǔn)值(Z分值)

男童下肢長在10歲前略高于女童，10～11歲女童略高于男童，之后女童下肢長度明顯低于男童(表3)。

表3 0～18歲兒童青少年下肢長的百分位參照標(biāo)準(zhǔn)值

圖3顯示，下肢長生后第1年增長11～12 cm，第2年增長6.5 cm，2～5歲以每年4～5 cm幅度增長，之后每年以3～4 cm增長，男、女童分別在15歲和13歲基本停止增長。

圖3 0～18歲兒童青少年坐高和下肢長的年增長值

3 討論

人體的全部長度以恥骨聯(lián)合為界分為上下兩部分，其中自頭頂至恥骨聯(lián)合上緣間距離稱為上部量，恥骨聯(lián)合上緣至足底間距離稱為下部量，上、下部量分別反映脊柱和下肢長骨的生長[17]，因此在早期的兒科學(xué)教材中被普遍用于評(píng)估身材的兩個(gè)組成部分。然而，由于上下部量的準(zhǔn)確測(cè)量難度較大，且缺乏標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量設(shè)備，使得這兩項(xiàng)指標(biāo)已被坐高和下肢長取替。坐高是頭部和脊柱長度的總和，3歲以前采用臥位姿勢(shì)測(cè)量又稱為頂臀長，能夠應(yīng)用身高坐高計(jì)或標(biāo)準(zhǔn)量床快速測(cè)量獲得；下肢長則可通過計(jì)算身高與坐高的差值獲得。

表4 0～18歲兒童青少年下肢長的標(biāo)準(zhǔn)差單位參照標(biāo)準(zhǔn)值(Z分值)

本文依據(jù)國家大規(guī)模健康人群的身高和坐高數(shù)據(jù)，制定了0～18歲兒童青少年坐高和下肢長的生長參照標(biāo)準(zhǔn)值及標(biāo)準(zhǔn)化生長曲線。在應(yīng)用生長參照標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值表時(shí)，需注意年齡一列為確切實(shí)足年齡，而非年齡組，應(yīng)正確選擇對(duì)應(yīng)年齡進(jìn)行比較，避免因使用不當(dāng)做出錯(cuò)誤判斷和解讀。另外，配套建立的坐高和下肢長的生長曲線，更適用于個(gè)體兒童評(píng)估與連續(xù)監(jiān)測(cè)以及直觀比較某一特征人群與正常人群生長參照標(biāo)準(zhǔn)的差異。比如，在個(gè)體兒童評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)用生長曲線圖可標(biāo)記出任意年齡時(shí)點(diǎn)的坐高和下肢長所處的位置，直接觀察其與標(biāo)準(zhǔn)值的差距，并且通過多時(shí)點(diǎn)測(cè)量值在曲線圖中的連線能夠了解坐高、下肢長生長軌跡和變化趨勢(shì)及其與參照標(biāo)準(zhǔn)的差別，有助于及早發(fā)現(xiàn)2個(gè)指標(biāo)的生長偏離情況?？偠灾?，該套坐高和下肢長參照標(biāo)準(zhǔn)的覆蓋年齡完整，跨越從出生至18歲的整個(gè)生長發(fā)育期；且同時(shí)包含百分位和標(biāo)準(zhǔn)差單位2種表達(dá)方式，既有數(shù)值表格又有曲線圖，基本可滿足臨床醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)選材、服裝設(shè)計(jì)、兒童用品研制等多領(lǐng)域的各種實(shí)際應(yīng)用需求。這也是對(duì)“中國0～18歲兒童青少年生長曲線圖表”的補(bǔ)充，進(jìn)一步豐富了我國兒童生長標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估指標(biāo)體系，以更好地服務(wù)于兒科臨床、兒童保健以及相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的實(shí)踐和科學(xué)研究。

從坐高和下肢長的生長曲線，可以看到坐高和下肢長均隨年齡呈規(guī)律性變化，從2個(gè)指標(biāo)的年增長速度曲線發(fā)現(xiàn)其生長模式不完全相同。坐高和下肢長在嬰兒期快速增長，但坐高的增速大于下肢增速；幼兒期2個(gè)指標(biāo)的增速均有下降，至兒童期以較穩(wěn)定速度增長，在這一時(shí)期(即幼兒期和兒童期)下肢增速快于軀干；青春期階段坐高和下肢的生長均出現(xiàn)加速后減速直至停止的趨勢(shì)，但在時(shí)間進(jìn)程上卻存在較大差別，如坐高在男童17歲、女童15歲基本停止增長，而下肢則為男童15歲、女童13歲就基本停止增長。表明兒童生長發(fā)育過程中，從幼兒期開始下肢的增速快于軀干，直至進(jìn)入青春期之后下肢比軀干更早出現(xiàn)生長減速、更早完成并結(jié)束生長，這與四肢生長先于軀干的一般發(fā)育規(guī)律一致[17]。本文結(jié)果與縱向研究結(jié)論一致[18, 19]，提示基于大樣本橫斷面數(shù)據(jù)建立的坐高、下肢長生長曲線能夠大致反映其縱向生長規(guī)律。

不同性別比較發(fā)現(xiàn)，青春期前男童坐高比女童高1 cm左右，11～12歲時(shí)女童反超男童約1 cm，這與女童青春期發(fā)育開始時(shí)間早于男童并先出現(xiàn)生長突增有關(guān)[18]，隨著男童青春期發(fā)育進(jìn)程的開始，男童坐高再次超越女童，并且差距逐漸加大(從14歲的2.4 cm增至18歲的5.7 cm)，推測(cè)是女童坐高減速甚至在15歲基本停止生長而男童依然持續(xù)增長所致。下肢長的男女差異基本與坐高一致。以上提示，坐高和下肢長的生長模式均存在明顯性別差異，評(píng)估時(shí)應(yīng)結(jié)合男女發(fā)育特點(diǎn)做出科學(xué)解讀。

身高的種族差異已被廣泛證實(shí)[20]，美國NHANESⅢ的研究顯示白人兒童的坐高高于黑人，但是下肢長卻低于黑人兒童[21]，說明不同種族人群的坐高、下肢長及其比例關(guān)系有明顯差異，黑人與白人相比呈短軀干長腿體型。泰國研究發(fā)現(xiàn)15歲前泰國兒童坐高與英國兒童相近、下肢卻明顯短于英國兒童，15歲以后坐高和下肢均明顯低于英國兒童[22]，提示東南亞與歐洲人群的坐高、下肢長存在明顯差異。我國兒童與荷蘭[2]兒童的比較發(fā)現(xiàn)，雖然坐高、下肢長均低于荷蘭兒童，但是下肢的差別更明顯，并且我國兒童坐高和下肢的生長期也更短[11]。中國香港[23]和臺(tái)灣[24]地區(qū)兒童青少年與白人的比較也得出相同結(jié)論。表明我國兒童與歐美人群坐高和下肢長的生長水平和生長模式均存在明顯差異，且下肢的差異更大。因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)采用本民族人群的參照標(biāo)準(zhǔn)，才能避免因生長參照標(biāo)準(zhǔn)選擇不當(dāng)導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果出現(xiàn)偏差，而影響臨床決策。

在臨床和保健評(píng)估過程中異常界值點(diǎn)如何界定、是否選用常規(guī)的±2SD，仍然需要更多臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證，下一步有必要將本文坐高和下肢長的生長參照標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于各類矮小兒童(如先天性甲減、軟骨發(fā)育不全、成骨不全、Tanner綜合癥、GH缺乏、特發(fā)性矮小等)或異常高身材(如馬凡氏綜合癥等)兒童中，分析其坐高和下肢長在生長參照標(biāo)準(zhǔn)曲線圖中的變化特點(diǎn)，為界值點(diǎn)的研究提供依據(jù)。