兒童原發(fā)性肺結核合并支氣管結石1例病例報告

劉 芳 劉 涵 饒小春 馬渝燕 焦安夏 申阿東

1 病例資料

女，1歲10月，因“發(fā)熱、咳嗽21 d” 于2013年10月3日入首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院(我院)住院治療。 21 d前，患兒無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，晨起為著，體溫37.5℃，就診于當?shù)蒯t(yī)院。血常規(guī)未見異常。胸部CT示，右肺上葉炎性病變，右中間段支氣管閉塞并右肺中葉、下葉不張，內見結節(jié)狀高密度影，縱隔未見腫大淋巴結。予靜滴頭孢類抗生素(具體不詳)2 d，治療后體溫正常，咳嗽略減輕。復查胸部增強CT：右肺下葉大片狀高密度影，增強后明顯均勻強化，右肺門區(qū)及右下肺可見團片狀高密度影，提示陳舊性鈣化，縱隔內未見明顯腫大淋巴結，氣道重建提示右側中間支氣管中段畸胎瘤、錯構瘤不除外。后患兒仍有咳嗽、發(fā)熱，最高體溫39.2℃，6 d前就診于我院門診。血WBC 10.3×109·L-1，CRP 14 mg·L-1；血電解質、肝腎功能、凝血3項指標未見異常。予阿奇霉素、氨溴索靜滴，患兒仍有發(fā)熱、咳嗽，最高體溫39.4℃，口服退熱藥后體溫可降至正常。

患兒既往身體健康，已接種卡介苗，否認結核患者接觸史?；純籂敔斢新钥人裕唧w情況不詳。

入院查體：神志清楚，精神反應可，體重11 kg，淺表淋巴結無腫大，卡疤陰性，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，心臟、腹部及神經系統(tǒng)查體未見異常。

輔助檢查：入院后結核菌素試驗(PPD)48 h及72 h結果均陽性(++)。γ-干擾素釋放試驗(IGRAs)陽性；胃液抗酸染色陽性；隱球菌抗原陰性；G試驗、GM試驗均陰性；CD系列(括號內參考值)：CD3+T細胞(55.0～82.0)55.7%，CD4+T細胞(42.0～51.0)41.3%，CD8+T細胞(12.0～28.0) 11.5%，CD4+T細胞/CD8+T細胞(1.1～2.0)3.5，NK細胞(7.0～40.0) 6.9%，B細胞(11.0～45.0)34.1%；血沉(≤20)58 mm·h-1；IgE (≤60)97.0 U·mL-1，余未見異常。心電圖提示竇性心動過速。胸部CT：右中下肺實變并多發(fā)鈣化影，縱隔內多發(fā)點狀鈣化影，腔靜脈后軟組織增厚，主動脈旁、腔靜脈后可見多個增大的淋巴結影，右中間段支氣管及右中下肺支氣管閉塞，其遠端分支未見顯示，考慮肺結核可能(圖1A)。腹部超聲：腹部實質臟器未見異常，未見異常淋巴結，未見占位。頭顱CT未見異常。

圖1 胸部CT

診治經過：初步診斷為原發(fā)性肺結核、細胞免疫功能紊亂，口服異煙肼、利福平、吡嗪酰胺抗結核治療。入院后1周首次行支氣管鏡檢查(圖2A)，可見右支氣管中間段干酪樣物阻塞右中下開口，干酪樣物周圍被肉芽組織包裹，鏡下診斷氣管支氣管結核(TBTB)。支氣管灌洗液革蘭染色、抗酸染色、細菌培養(yǎng)、肺炎支原體抗體、涂片找菌絲及孢子均為陰性。加用口服乙胺丁醇抗結核治療，并行支氣管鏡下介入治療，每1～2周復查支氣管鏡，并行活檢鉗鉗夾聯(lián)合灌洗，清除阻塞管腔的干酪及肉芽組織。介入治療4個月后，復查胸部CT：肺炎有所吸收，右中下肺實變并多發(fā)鈣化，縱隔內多發(fā)點狀鈣化并淋巴結顯示，考慮肺結核合并右肺下葉后段內側干酪性肺炎、肺不張及輕度支氣管擴張，病變部分鈣化；支氣管鏡檢查(圖2B)：右中開口少許肉芽組織，右下內、后基底段暴露良好，右下前、外基底段內砂礫樣物質及肉芽組織阻塞，支氣管結構破壞，砂礫樣物質地堅硬，鉗夾難以清除。補充診斷：干酪性肺炎、支氣管結石。在口服四聯(lián)抗結核藥物治療基礎上，2次予支氣管鏡下鈥激光消融氣道內砂礫樣物質(圖2C)。治療后復查支氣管鏡，可見右下基底段開口砂礫樣物質及肉芽組織較前減少，未見管腔狹窄及大出血?；純褐委熯^程中及治療后均未出現(xiàn)大出血、咯血、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥及不良反應。介入治療10個月后，復查胸部CT：肺內病變及肺內、縱隔內鈣化灶有所吸收，右側胸膜局限性增厚(圖1B)；復查支氣管鏡：氣管、支氣管內未見干酪樣物、砂礫樣物及肉芽組織，管腔通暢。3歲時復查支氣管鏡，提示病灶未復發(fā)(圖2D)。

圖2 支氣管鏡下表現(xiàn)

2 討論

本文患兒的臨床表現(xiàn)及肺部體征均不典型，PPD、IGRAs和胃液抗酸染色陽性，結合胸部影像學及支氣管鏡下特征，原發(fā)性肺結核、干酪性肺炎、TBTB、支氣管結石診斷明確。

干酪性肺炎和TBTB是兒童原發(fā)性肺結核的常見表現(xiàn)類型。干酪性肺炎在臨床上并不多見，多發(fā)生于初次感染結核分枝桿菌的兒童或免疫功能較差的人群。干酪性壞死灶鈣化是支氣管結石的病理基礎。以往關于兒童干酪性肺炎的診療報告很少。有研究[1]報道，成人干酪性肺炎采用糖皮質激素輔助治療以及支氣管鏡下藥物灌注治療是安全的，而且有益于肺部滲出炎癥的吸收，可減輕結核臨床中毒癥狀。

TBTB是兒童肺結核的常見并發(fā)癥，其臨床和影像學表現(xiàn)無特異性，易延誤診斷和治療，導致結核分枝桿菌的氣管支氣管內播散。根據支氣管鏡下表現(xiàn)和病理特征[2]，TBTB分為6型：炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型和淋巴結瘺型。兒童TBTB以淋巴結瘺型最常見[3]。本文患兒的TBTB分型值得探討，支氣管鏡下表現(xiàn)符合淋巴結瘺型，但胸部CT顯示，TBTB病灶周圍未見明顯腫大的縱隔淋巴結，缺乏淋巴結瘺的充分證據，無法診斷淋巴結瘺型TBTB?？紤]存在以下可能：①淋巴結腫大破潰入氣管支氣管，形成淋巴結瘺型TBTB，但由于腫大淋巴結破潰入氣道內，在胸部影像上未見病灶周圍腫大淋巴結；②胸部CT可見干酪性肺炎及肺內鈣化灶存在于TBTB周圍，不除外干酪性肺炎的肺內干酪及鈣化病灶侵蝕支氣管的可能，或是支氣管內干酪病灶與肺內干酪病灶互相融合的結果，即“肺支氣管瘺”。因此，對于這一類在影像上難以辨別腫大淋巴結、支氣管鏡下表現(xiàn)不屬于其他5型的TBTB患兒，暫且稱為“未明確分型的TBTB”。提示TBTB的分型還有待進一步完善，尤其是淋巴結瘺型，此型與其他5型不同，不是對支氣管鏡下表現(xiàn)的直觀描述，依賴影像學檢查，容易出現(xiàn)分型難以明確的情況。 在對TBTB的介入治療中，本文患兒經支氣管鏡活檢鉗鉗夾聯(lián)合灌洗清理，可清除部分遮擋管腔的干酪樣物和肉芽組織。需在視野清晰前提下，鉗取管腔內干酪樣物質及遮擋管腔、游離的肉芽組織，且分多次進行；應避免一次性大量清理、探入管腔外、視野不清時過度清理，以減少氣胸、大出血等并發(fā)癥。

支氣管結石指位于支氣管腔內或侵蝕入支氣管腔內的鈣化團塊，可引起嚴重支氣管刺激及阻塞癥狀，根據病變位置分為3種類型：支氣管內型、經支氣管透壁型、支氣管周圍型[4]。支氣管結石在亞洲人群的常見原因為結核分枝桿菌感染，在兒童罕見[4]。本文患兒診斷為支氣管結石(經支氣管透壁型)，即取出的砂礫樣物質質地堅硬，難以鉗夾清除。對于支氣管結石的治療，常規(guī)抗結核藥物化療難以清除已經形成的干酪樣物或鈣化灶，故對其所產生的氣道阻塞需進行支氣管鏡介入治療，以改善氣道的通氣和引流，最大程度地保留肺功能。以往的治療主要是外科取石、支氣管鏡聯(lián)合硬質氣管鏡下腔內鉗取，而鈥激光[5, 6]和Nd:YAG激光[4]消融碎石及冷凍治療[7]的研究尚在探索中。經支氣管鏡激光碎石治療的常見并發(fā)癥為大出血、氣管食管瘺、氣胸等[5, 8]。本文患兒在治療初期，采用經支氣管鏡鉗夾清除干酪樣壞死物聯(lián)合灌洗的介入治療；對于后期治療過程中支氣管內出現(xiàn)的砂礫樣結石，采用經支氣管鈥激光消融治療，療效顯著，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥及不良反應。復查胸部CT，提示肺內病變及肺內鈣化灶較治療前顯著減少，管腔通暢。支氣管鏡隨訪未見肉芽組織、干酪樣物/砂礫樣物，病變無復發(fā)。鈥激光的優(yōu)勢在于其組織熱穿透深度<0.4 mm，釋放熱量少，熱損傷小，兼有CO2脈沖激光的切割能力以及Nd:YAG激光的凝固能力，產生較好的切割以及消融作用，手術精確。鈥激光治療氣道疾病的研究并不多，有研究[9]將鈥激光應用于兒童淋巴結瘺型和肉芽增殖型TBTB的介入治療，療效顯著；也有研究將鈥激光用于兒童氣道狹窄的介入治療，治療有效率100%，患兒的臨床癥狀均得到改善，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[10, 11]。

本文不足：缺乏支氣管鏡下活檢物質以及支氣管結石的病理數(shù)據，對于CD系列的異常未進行復查。此外，鈥激光有一定的不良反應，在兒童良性氣道疾病介入治療中的應用還需要進一步研究。