界線類偏瘤型麻風伴II型麻風反應誤診為結節(jié)性紅斑一例

劉周辛末 汪 宇 周 雅 宋守榮

1貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院皮膚科，貴州貴陽，550001；2貴州省人民醫(yī)院皮膚科，貴州貴陽，550002

臨床資料患者，男，72歲。6個多月前患者無明顯誘因出現(xiàn)皮疹及發(fā)熱，最高體溫達39.6℃，伴頭昏、干咳、心悸、流涕，皮疹初發(fā)左側腹部，表現(xiàn)為紅色斑片、丘疹、結節(jié)，后逐漸增多并發(fā)展至軀干及四肢，皮疹及周圍皮膚伴壓痛，無瘙癢，可自行破潰，有紅色粘稠物流出，期間未就診、未行特殊處理后上述皮疹自行愈合并留下色素斑。2個多月前因再次出現(xiàn)發(fā)熱及皮疹增多情況就診于當?shù)蒯t(yī)院，經診治(具體不詳)后患者仍反復發(fā)熱，皮疹不消退，遂為進一步診治就診于我院門診，以發(fā)熱原因和結節(jié)性紅斑收住我院全科病房住院治療?；颊呒韧哐獕翰∈罚裾J傳染病史。患者生于貴州省荔波縣，久居當?shù)?。家族中無類似病史。入院體溫38.1℃，鎖骨上、雙側腋下、腹股溝淋巴結輕度腫大，頜下、腋窩和腹股溝淋巴結區(qū)有壓痛，心、肺、腹查體無特殊。皮膚科查體：面部及耳垂未見紅斑、浸潤，無脫眉，軀干、四肢散在分布米粒至蠶豆大紅色丘疹、結節(jié)、淡紅色斑片。結節(jié)質軟，周圍皮膚浸潤，伴觸痛，部分皮疹結痂，可見淺表疤痕及大小不等色素沉著班，左下肢見蠶豆大膿皰，基底皮膚潮紅。四肢末端未見彌漫性浸潤，四肢末端無感覺障礙，全身淺表神經未見腫大(圖1～3)。實驗室檢查： 白細胞和中性粒細胞升高、C反應蛋白升高、T-STOP.TB檢查(+)、EB-DNA(+)、EB病毒IgG(+)、抗核抗體和傳染病篩查均陰性。B超：鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結腫大；CT檢查：右肺多發(fā)性結節(jié)狀模糊陰影，心包少量積液，雙側腋窩新增多發(fā)增大淋巴結。治療經過：入院后，臨床診斷為結節(jié)性紅斑合并感染，使用莫西沙星、羥氯喹、維生素C、甲潑尼龍治療后患者體溫降至正常，相關實驗室指標趨于正常；5日后停用。改用異煙肼注射液聯(lián)合利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)診斷性抗結核治療，1日后再次開始發(fā)熱，體溫39℃，伴有惡心、嘔吐、神萎、納差、睡眠差；白細胞及中性粒細胞升高、C反應蛋白升高、鉀降低、膽紅素升高、白蛋白降低。5日后停用抗結核藥物，再次使用甲潑尼龍，患者體溫下降。1日后腰部皮損病理示：真皮及脂肪組織中見大量泡沫樣組織細胞肉芽腫，部分區(qū)域中性粒細胞浸潤小膿腫形成(圖4～6)；抗酸染色示抗酸菌陽性(桿狀、斷裂狀)，細菌不多，未見菌團(圖7)。診斷：界線類偏瘤形麻風伴II型反應。給予沙利度胺治療，病情平穩(wěn)后，糖皮質激素逐漸減量，轉入當?shù)丶膊】刂浦行倪M一步治療。目前隨訪中。

圖1、2 軀干散在米粒至蠶豆大紅色丘疹、結節(jié)，大小不等的淡紅色斑片及色素沉著斑 圖3 雙下肢見蠶豆大暗紅色丘疹、結節(jié)，結節(jié)周圍見浸潤，左下肢可見蠶豆大膿皰，基底皮膚潮紅，部分已結痂，周圍見色素沉著斑 圖4 真皮及脂肪組織中見大量泡沫樣組織細胞肉芽腫(HE，×40) 圖5、6 中性粒細胞浸潤及嗜中性粒細胞小膿腫形成(HE,×100；×200)圖7 抗酸桿菌陽性(抗酸染色,×400)

討論此例患者因出現(xiàn)皮疹伴發(fā)熱住院，期間取皮損組織活檢，前期考慮結節(jié)性紅斑診斷，后治療效果不佳抗酸染色陽性，故結合皮疹情況臨床考慮麻風診斷。誤診原因分析：①本病例未見典型麻風的獅面、浸潤性斑塊等皮膚改變及皮膚神經腫大麻風表現(xiàn)，而以麻風反應表現(xiàn)為初發(fā)癥狀；②整體病程及患者就診主訴以發(fā)熱為主，且治療史以抗感染、糖皮質激素治療為主的情況下期間發(fā)熱情況暫時緩解；③臨床醫(yī)師對于麻風主觀認識不足。