尋常型天皰瘡合并急性肺栓塞危險因素分析

王 玥 嚴煜林

1廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院，南寧，530199；2廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南寧，530022

尋常型天皰瘡合并急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE)發(fā)生后病情迅速加重，如在臨床上缺乏足夠的認識和防范意識，常常危及生命，因此，我們通過對近年收治的此類患者進行系統(tǒng)回顧，分析發(fā)病危險因素，評價治療效果，為臨床防治此病提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 搜集2012-2020年廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的尋常型天皰瘡合并急性肺栓塞患者共7例，作為觀察組，其中，男女比為3∶4，發(fā)病年齡為45～86歲，平均(57.28±14.24)歲，病程1個月～1年。隨機抽取同時段住院的50例尋常型天皰瘡未合并急性肺栓塞患者作為對照組。所有尋常型天皰瘡患者均經臨床表現(xiàn)、組織病理或免疫熒光檢查確診。所有急性肺栓塞病例均經過CT肺動脈造影(computed tomographic pulmonary angiography, CTPA)確診。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 收集兩組患者的年齡、性別、體質指數(shù)(body mass index, BMI)、病程及高血壓、高血脂等慢性疾病的合并情況，統(tǒng)計觀察組患者發(fā)生APE時的臨床表現(xiàn)及輔助檢查。

1.2.2 尋常型天皰瘡的治療 所有患者入院后，予靜滴10～15 mg地塞米松磷酸鈉注射液(相當于潑尼松量0.8～1.5 mg/kg)、免疫抑制劑(雷公藤多苷片、甲氨蝶呤片)，合并肺部或皮膚感染的患者靜滴抗生素(注射用頭孢美唑鈉)及換藥等對癥支持治療。

1.2.3 急性肺栓塞的治療 7例患者確診APE后立即予吸氧、心電監(jiān)護，囑患者絕對臥床休息、禁止按摩下肢,同時請呼吸內科、血管外科等科室會診，建議行下肢靜脈濾器置入術，7例患者均不同意，直接予抗凝治療(低分子肝素鈣、華法林、利伐沙班等)。所有患者在治療期間動態(tài)觀察D-二聚體、血氧、血壓等。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn) 7例患者住院第3～16天[平均(7.14±4.81)天]，在常規(guī)治療尋常型天皰瘡的同時，突發(fā)不同程度氣促、頭暈、胸悶等癥狀，伴有血氧下降，部分患者伴有呼吸心率加快、下肢水腫、血壓下降、肺部聽診呼吸音粗，考慮急性肺栓塞，急診行D-二聚體、下肢血管彩超及CTPA，確診為APE，見表1。

表1 7例患者突發(fā)APE時臨床資料

2.2 觀察組年齡與性別特征 觀察組患者年齡(57.28±14.24)歲顯著高于對照組(47.36±10.49)歲，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.242，P=0.029)。觀察組男3例，女4例，對照組男24例，女26例，兩組性別分布差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.071，P=0.548)。

2.3 觀察組機體情況、基礎疾病及天皰瘡病程的特征 觀察組中臥床人數(shù)、肺部感染人數(shù)、高血壓、高脂血癥比例均高于對照組，平均病程(5.80±4.45)個月，明顯較對照組(17.10±10.46)個月短，且白蛋白平均值較低，差異均有統(tǒng)計學意義，觀察組BMI平均值大于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者機體情況、基礎疾病及天皰瘡病程比較

2.4 急性肺栓塞轉歸情況 觀察組平均24天出院后，隨訪6個月以上。其中5例患者復查CTPA顯示血管已再通，治愈時間在3～5個月；2例患者在治療第3個月時復查見原肺栓塞部位血栓較前溶解，部分血管再通，栓塞面積較前明顯減少。所有患者均未再出現(xiàn)氣促、頭暈、胸悶、心悸、下肢水腫等癥狀。

3 討論

尋常型天皰瘡常見合并癥為皮膚感染、代謝性疾病及其他自身免疫性疾病，近來偶有尋常型天皰瘡患者合并下肢靜脈血栓的報道[1,2]，合并急性肺栓塞極為少見。國外有研究統(tǒng)計尋常型天皰瘡患者在確診后第一年內發(fā)生肺栓塞的風險最高，而后隨時間下降，但其發(fā)病機制及危險因素暫不明確[3]。結合本組病例資料，我們認為尋常型天皰瘡患者合并急性肺栓塞(APE)可能與年齡大、病程短、臥床、肺部感染、低白蛋白及高血壓、高血脂相關。

本組合并APE的患者年齡明顯較對照組大，考慮為患者隨著年齡增大，并發(fā)癥及臥床的概率增加，且血管老化也會增加血栓形成的發(fā)生風險。7例患者病程均在1年內，平均(5.80±4.45)個月，明顯短于對照組，分析原因，尋常型天皰瘡的治療以糖皮質激素為主，且主張早期、足量應用，目前已有多項研究提示糖皮質激素為血栓發(fā)生的獨立危險因素[4,5]，糖皮質激素可導致多種凝血因子增加、纖維蛋白原和纖溶酶原的活性降低、濃度升高，促進內皮素-1的合成和分泌，引起內皮損傷和血管壁功能障礙[6]，而尋常型天皰瘡患者發(fā)病后往往會使用大劑量糖皮質激素，隨著病情好轉激素才逐漸減量，但本組觀察對象為尋常型天皰瘡的住院患者，入院后均使用大劑量糖皮質激素，因此，糖皮質激素的用量是否與此類患者發(fā)生APE相關需進一步研究。

患者發(fā)生急性肺栓塞均在住院期間，可能與患者住院時活動減少、天皰瘡病情加重致臥床有關，并且年齡大、使用激素、免疫抑制劑及醫(yī)院環(huán)境更易出現(xiàn)皮膚及肺部感染，感染可刺激單核細胞和巨噬細胞產生炎癥因子,啟動凝血級聯(lián)反應,導致機體凝血纖溶機制失衡[7]而出現(xiàn)血栓及栓塞。天皰瘡患者由于蛋白質大量流失導致低蛋白血癥，血清白蛋白降低可導致血栓烷A2增加，誘導血小板聚集及壽命縮短，增加血栓風險[8]。另外，目前已有多個報道證實了自身免疫性疾病與血栓形成相關[9-16]，但本組患者檢測天皰瘡抗體滴度數(shù)據(jù)不足，因此尋常型天皰瘡患者體內存在的天皰瘡抗體是否與APE相關有待進一步研究。

APE在臨床上往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)，此7例患者出現(xiàn)APE時，最常見的臨床癥狀為氣促、頭暈、胸悶，6例伴有單側或不對稱性下肢水腫、2例肺部聽診呼吸音粗，并有不同程度的血壓下降、呼吸心率增快及氧分壓下降、D-二聚體升高，急查下肢血管B超均見血栓形成。由于APE的栓子大多來源于下肢深靜脈。故在發(fā)病前，多數(shù)患者極有可能已出現(xiàn)下肢靜脈血栓。因此，我們在患者發(fā)生APE前其實有充足的時間去完善檢查，排除有無血栓及早期干預。但天皰瘡患者往往因為低蛋白血癥表現(xiàn)為全身水腫，易引起忽視，且主管醫(yī)生沒有足夠的經驗及防范意識，以至患者發(fā)病后才采取相關診療措施。因此，尋常型天皰瘡患者入院當天，應當進行全面體格檢查，尤其是下肢及肺部的體格檢查。無論患者有無栓塞表現(xiàn)，對于中老年患者，病程在1年內、臥床、合并有肺部感染、低白蛋白及高血壓、高血脂疾病的患者，應完善D-二聚體、下肢靜脈B超，尤其是下肢水腫的患者。一旦發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成，應立即進行干預。對于檢查未發(fā)現(xiàn)有栓塞者，在住院期間應嚴密觀察患者的呼吸、心率、血壓、血氧等情況，一旦出現(xiàn)異常，應立即考慮有APE的可能，行 CTPA、核素肺通氣/灌注(V/Q)、核磁共振肺動脈造影(MRPA)、肺動脈造影等任意一項以確診[17]。患者確診為急性肺栓塞后，應立即予吸氧、鎮(zhèn)靜、制動等一般治療，同時請相關科室會診。立即予抗凝、溶栓治療，建議有指征、有條件的肺栓塞患者同時放置下腔靜脈濾器。

本組7例患者經積極治療，最終5例患者痊愈，栓塞完全消失，2例患者好轉。尋常型天皰瘡患者住院期間可合并急性肺栓塞，此類患者發(fā)病可能與年齡大、病程短、臥床、肺部感染、低白蛋白、高血壓及高血脂有關，通過正確評估病情和有效的抗凝治療，能及時治愈或緩解病情。