老年人衰弱預(yù)防與延遲或逆轉(zhuǎn)干預(yù)的證據(jù)總結(jié)

羅寶林，羅澤檳，陳森蕓，謝曉琪，徐燕，施楚君

衰弱是一種與年齡相關(guān)的多系統(tǒng)功能衰退累積而導(dǎo)致的以生理儲(chǔ)備功能下降為特征的老年綜合征，可增加老年人跌倒、失能、入院和死亡等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[1]，是老年人功能衰退和早期死亡的主要原因[2]。隨著全球老齡化日益加劇，老年人衰弱現(xiàn)象較為普遍。研究顯示，衰弱在年齡≥65歲的老年人中的發(fā)生率為27.8%，且會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而上升[3]。而老年人衰弱可導(dǎo)致對(duì)不良結(jié)局的易感性增加，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，同時(shí)也造成老年人對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)需求和醫(yī)療費(fèi)用的增加[4]。因此，探索安全、有效的干預(yù)措施，以預(yù)防、延遲甚至逆轉(zhuǎn)衰弱至關(guān)重要。衰弱是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，狀態(tài)之間具有潛在的可逆性，表明醫(yī)護(hù)人員可以使用具體的干預(yù)措施和保健策略來(lái)改善或延緩衰弱進(jìn)展[5]。研究顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、認(rèn)知訓(xùn)練等各類干預(yù)措施可改善老年人衰弱狀態(tài)[6]。本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索目前預(yù)防、延遲或逆轉(zhuǎn)衰弱干預(yù)的最佳證據(jù)，旨在為老年衰弱的臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1檢索策略 根據(jù)“6S”證據(jù)資源模型，自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括：BMJBest Practice、Up To Date、Cochrane Library、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南網(wǎng)(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse, NGC)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guideline International Network, GIN)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Re-gistered Nurses′ Association of Ontario, RNAO)、PubMed、CINAHL、Embase、Web of Science、中國(guó)指南網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方及維普。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為2015年1月至2020年12月。英文檢索式為：“frail*”AND (“prevent* interventions” OR “delay*interventions” OR “revers*interventions” OR “interventions” OR “management”) AND (“guideline*” OR “practice guideline” OR “consensus*” OR “routine*” OR “recommendation” OR “meta-analysis*” OR “systematic review*”)。中文檢索式為：(衰弱OR虛弱) AND (預(yù)防干預(yù)OR延遲干預(yù)OR逆轉(zhuǎn)干預(yù) OR干預(yù) OR管理) AND (指南OR臨床實(shí)踐指南OR指引OR常規(guī)OR共識(shí)OR推薦OR Meta分析OR薈萃分析OR匯總分析OR系統(tǒng)評(píng)價(jià) OR系統(tǒng)綜述)。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為年齡≥60歲的衰弱老年人；②研究主題，納入涉及老年人衰弱預(yù)防、延遲或逆轉(zhuǎn)干預(yù)的研究；③證據(jù)類型為指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等；④語(yǔ)言類型僅納入中、英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)類型為會(huì)議摘要、指南解讀或計(jì)劃書等；②信息不全的資料或無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①指南。采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE Ⅱ)[7]對(duì)納入指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該工具共6個(gè)領(lǐng)域，含23個(gè)條目，每個(gè)條目按1～7分進(jìn)行評(píng)價(jià)(1=很不同意，7=很同意)，各領(lǐng)域的得分為該領(lǐng)域每個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化處理后的百分比。各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=(獲得的分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%[8]。②專家共識(shí)。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心所制定的專家共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[9]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。③系統(tǒng)評(píng)價(jià)。采用AMSTAR[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)價(jià)工具共11個(gè)條目，并以“是”“否”“不清楚”和“未采用”對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)定。④證據(jù)總結(jié)。通過(guò)追溯其所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)不同文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均由2名接受過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)理研究生根據(jù)相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，若評(píng)價(jià)意見出現(xiàn)分歧，則由第3名研究者進(jìn)行裁決。當(dāng)提取的證據(jù)結(jié)論出現(xiàn)沖突時(shí)，則遵循循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表和權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則納入。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究初檢后獲得相關(guān)文獻(xiàn)3 857篇，去重后獲得文獻(xiàn)2 387篇，經(jīng)閱讀文獻(xiàn)題目、摘要后獲得文獻(xiàn)433篇，閱讀全文和逐層篩選后最終納入16篇文獻(xiàn)，其中指南4篇[2,11-13]，專家共識(shí)1篇[4]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)9篇[6,14-21]，證據(jù)匯總2篇[22-23]，納入文獻(xiàn)的一般資料見表1。

表1 納 入 文 獻(xiàn) 的 一 般 資 料

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1指南質(zhì)量 2篇指南[2，12]標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%的領(lǐng)域數(shù)為5，推薦級(jí)別為A級(jí)，另2篇指南[11，13]的標(biāo)準(zhǔn)化百分比≥60%的領(lǐng)域數(shù)為4，推薦為B級(jí)。

2.2.2專家共識(shí) 1篇專家共識(shí)[4]經(jīng)2名評(píng)價(jià)員根據(jù)JBI專家意見質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，結(jié)果符合各條目的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，總體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3系統(tǒng)評(píng)價(jià) 3篇[14,18-19]在11個(gè)條目中的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，4篇[15,17,20-21]在條目4的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“否”，另?xiàng)l目10有4篇[6,15-17]評(píng)價(jià)為“否”，而條目11僅有1篇[21]評(píng)價(jià)為“否”，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高，均予以納入。

2.2.4證據(jù)總結(jié) 1篇證據(jù)匯總[22]基于7篇指南，2篇專家共識(shí)和5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)總體質(zhì)量一般；另1篇是關(guān)于衰弱患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的證據(jù)匯總[23]，引用的證據(jù)來(lái)源于1篇傘狀綜述，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示文獻(xiàn)總體質(zhì)量較高。2篇證據(jù)總結(jié)均予以納入。

2.3證據(jù)描述及匯總 對(duì)最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，并采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型，將證據(jù)等級(jí)劃分為L(zhǎng)evel 1～5；同時(shí)，根據(jù)JBI的FAME結(jié)構(gòu)，對(duì)證據(jù)進(jìn)行可行性、適宜性、臨床意義、有效性的評(píng)價(jià)，并確定證據(jù)的推薦級(jí)別，即A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)與B級(jí)推薦(弱推薦)[24]。通過(guò)對(duì)證據(jù)的歸納與整合，最終從運(yùn)動(dòng)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、多因素干預(yù)、用藥管理、老年評(píng)估及健康教育6個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，形成30條最佳證據(jù)，見表2。

表2 老年人衰弱預(yù)防、延遲或逆轉(zhuǎn)干預(yù)的證據(jù)匯總

續(xù)表2 老年人衰弱預(yù)防、延遲或逆轉(zhuǎn)干預(yù)的證據(jù)匯總

3 討論

3.1老年人衰弱預(yù)防、延遲或逆轉(zhuǎn)干預(yù)證據(jù)總結(jié)的重要性和科學(xué)性 衰弱和衰弱前期具有潛在的可逆性，通過(guò)早期識(shí)別并給予積極的干預(yù)措施對(duì)預(yù)防、延緩或逆轉(zhuǎn)衰弱，促進(jìn)老年人生存質(zhì)量的改善具有重要意義[25]。本研究共納入16篇文獻(xiàn)，且均為近5年發(fā)布或更新，具有較強(qiáng)的時(shí)效性；通過(guò)質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)分級(jí)，最終確定30條最佳證據(jù)，總體質(zhì)量較高，具有較強(qiáng)的科學(xué)性。

3.2老年人衰弱預(yù)防、延遲或逆轉(zhuǎn)干預(yù)證據(jù)總結(jié)的分析

3.2.1運(yùn)動(dòng)干預(yù) 是老年人預(yù)防或治療衰弱最可行的方式[4]，雖然目前對(duì)于治療衰弱所需的最佳運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度、時(shí)間和類型尚未達(dá)成共識(shí)，但多項(xiàng)研究表明[2,4,19]，包括阻力訓(xùn)練在內(nèi)并結(jié)合有氧、平衡和柔韌性訓(xùn)練等多成分身體活動(dòng)干預(yù)可能是改善衰弱老年人身體狀況的最佳策略。其中，阻力訓(xùn)練除了任何使用外部阻力的身體活動(dòng)還可包括模擬日常功能任務(wù)，如坐到站的動(dòng)作和各種上半身和下半身鍛煉；有氧運(yùn)動(dòng)可以包括但不限于踏步練習(xí)，固定式自行車練習(xí)和爬樓梯；平衡訓(xùn)練可包括幾個(gè)運(yùn)動(dòng)刺激，如雙人站立、直線行走和單腿站立；柔韌性訓(xùn)練與平衡訓(xùn)練類似[18]。此外，以家庭和團(tuán)體形式為基礎(chǔ)而提供的體育鍛煉對(duì)于降低老年人衰弱水平，改善其衰弱指標(biāo)具有顯著效果[6,18]。關(guān)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)鍛煉頻率和時(shí)長(zhǎng)，建議最佳運(yùn)動(dòng)頻率為每周2～3次，如果可能的話，每周可至少鍛煉3次，衰弱前期老年人的最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間為45～60 min，衰弱老年人的最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30～45 min[19]。關(guān)于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，Strojnik等[17]強(qiáng)調(diào)高強(qiáng)度的體育活動(dòng)比中、低強(qiáng)度的體育活動(dòng)對(duì)衰弱的減緩更有益處；李秋萍等[23]通過(guò)證據(jù)匯總也建議抗阻運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度由20%～30%1-RM逐漸進(jìn)行到80%1-RM，對(duì)衰弱狀態(tài)的改善效果更顯著。故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視運(yùn)動(dòng)干預(yù)的作用，并結(jié)合老年人的實(shí)際情況，明確適合的運(yùn)動(dòng)方式，以為其提供正確的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

3.2.2營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 可促進(jìn)體質(zhì)量減輕或營(yíng)養(yǎng)不良的衰弱老年人身體性能和力量的增加以及衰弱狀態(tài)的改善[2，12]。從飲食方面，指南強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持良好的地中海飲食可以顯著降低衰弱的發(fā)生率，而非必要使用補(bǔ)充劑來(lái)治療衰弱[2]；而對(duì)于體質(zhì)量減輕或營(yíng)養(yǎng)不良的衰弱老年人而言，則應(yīng)考慮補(bǔ)充蛋白質(zhì)和熱量[2，12]，其補(bǔ)充形式可通過(guò)補(bǔ)充富含亮氨酸的必需氨基酸混合物以改善衰弱狀態(tài)[4]，其他還可包括乳脂球膜和蛋白質(zhì)-能量配方，或增加蛋白質(zhì)-熱量和微量營(yíng)養(yǎng)素的攝入[6]；關(guān)于劑量，指南建議身體衰弱的老年人每天每公斤體質(zhì)量應(yīng)攝入蛋白質(zhì)1.2～1.5 g，每餐應(yīng)含蛋白質(zhì)20～40 g，以刺激老年人肌肉蛋白質(zhì)的合成[20]。

3.2.3多因素干預(yù) 雖然目前無(wú)法確定最佳的多成分方案，但相比單獨(dú)使用運(yùn)動(dòng)或營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，多因素干預(yù)尤其是運(yùn)動(dòng)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)老年人衰弱狀態(tài)及衰弱指標(biāo)的改善效果更為顯著[2,6,18]。多項(xiàng)研究證明，蛋白質(zhì)補(bǔ)充與力量訓(xùn)練等多成分運(yùn)動(dòng)干預(yù)相結(jié)合是預(yù)防、延緩或逆轉(zhuǎn)衰弱的有效干預(yù)措施[14-15]。既往研究也表明，以運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、認(rèn)知訓(xùn)練等多學(xué)科綜合治療，能有效預(yù)防老年人衰弱前期和衰弱的進(jìn)展[6,13,16,20]。此外，有系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，職業(yè)治療干預(yù)也可潛在地減輕衰弱的發(fā)展和預(yù)后；該療法在不同研究中治療策略各不相同，但大多數(shù)采用了教育、技能培訓(xùn)、適應(yīng)性裝置或家庭改造建議，或轉(zhuǎn)介到其他服務(wù)(如語(yǔ)言或物理治療)的組合，從而對(duì)衰弱老年人產(chǎn)生積極效果[21]。因此，多因素干預(yù)的實(shí)施應(yīng)綜合考慮老年群體的多方面身體素質(zhì)，給予個(gè)性化干預(yù)，并及時(shí)反饋干預(yù)效果，以不斷調(diào)整干預(yù)模式的有效組合。

3.2.4用藥管理 目前關(guān)于衰弱的用藥治療尚無(wú)明確定論，但共病和多重用藥往往與衰弱發(fā)展存在聯(lián)系。因此，積極管理所患共病和避免不適當(dāng)?shù)奶幏接盟?，可改善患者結(jié)果[2,4,12]。此外，維生素D補(bǔ)充劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)衰弱的治療效果尚不確定，有待進(jìn)一步研究證實(shí)[2，22]。

3.2.5老年評(píng)估 基于個(gè)性化護(hù)理和/或老年評(píng)估和管理的干預(yù)措施的實(shí)施，對(duì)預(yù)防、延遲或逆轉(zhuǎn)衰弱及衰弱相關(guān)結(jié)果如功能能力、生活質(zhì)量及住院率等有一定的影響，但仍需要高質(zhì)量研究的進(jìn)一步確認(rèn)[13]。研究表明，運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)和老年評(píng)估是初級(jí)保健中有效的循證干預(yù)措施，并由此進(jìn)一步提出老年人的綜合護(hù)理計(jì)劃，該計(jì)劃是初級(jí)保健環(huán)境下以衰弱前期老年人為目標(biāo)的護(hù)理計(jì)劃，旨在逆轉(zhuǎn)衰弱前期或防止患者變得衰弱的早期干預(yù)更有可能成功，該計(jì)劃涵蓋醫(yī)學(xué)、環(huán)境和社會(huì)領(lǐng)域，由初級(jí)保健提供者或受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士來(lái)完成老年病學(xué)評(píng)估，并通過(guò)數(shù)字化醫(yī)學(xué)、電子醫(yī)療和遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)為醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)監(jiān)控老年人的身體功能，以在需要時(shí)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)[11]。因此，對(duì)老年群體進(jìn)行老年綜合評(píng)估，及早識(shí)別其衰弱風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)個(gè)性化干預(yù)措施的實(shí)施，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。

3.2.6健康教育 健康教育是老年群體獲取信息和提高行為依從性的重要方式，而根據(jù)衰弱程度的不同所采取的健康教育形式也不盡相同。所納文獻(xiàn)[6]主張為沒(méi)有衰弱風(fēng)險(xiǎn)者舉辦的小組會(huì)議和由老年病學(xué)專家為有衰弱風(fēng)險(xiǎn)者舉辦的個(gè)人教育會(huì)議，是改善社區(qū)老年人衰弱狀況的有效干預(yù)；另外，由專業(yè)人員提供的家訪結(jié)合使用警報(bào)按鈕已被證明是降低衰弱患病率的有效方法。提示醫(yī)護(hù)人員作為重要實(shí)施者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)健康教育的重視，并及時(shí)反饋干預(yù)效果，以不斷調(diào)整干預(yù)內(nèi)容。

4 小結(jié)

本研究從運(yùn)動(dòng)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、多因素干預(yù)、用藥管理、老年評(píng)估及健康教育6個(gè)方面進(jìn)行了證據(jù)匯總，可為臨床或社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年人衰弱干預(yù)和實(shí)踐方案的制定及應(yīng)用提供指導(dǎo)。但證據(jù)的轉(zhuǎn)化應(yīng)結(jié)合老年人自身的實(shí)際情況，并根據(jù)其意愿和不同的臨床環(huán)境，充分考慮證據(jù)的可行性和適宜性，并有選擇性地應(yīng)用于老年衰弱群體，為老年人制定并提供個(gè)性化的干預(yù)指導(dǎo)，以預(yù)防、延緩或逆轉(zhuǎn)老年人的衰弱狀態(tài)，從而改善其臨床結(jié)局和生存質(zhì)量。由于所納文獻(xiàn)多為國(guó)外研究，且最佳運(yùn)動(dòng)或多成分處方尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的影響；另外，部分證據(jù)質(zhì)量等級(jí)不高，未來(lái)仍需更多高質(zhì)量的研究加以驗(yàn)證。