經(jīng)胸超聲心動圖在急性主動脈夾層DeBakey分型診斷中的應(yīng)用價值

陸中智， 潘 艷

近年來，主動脈夾層發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1-2]，因其起病急，進展快，且極易出現(xiàn)誤診、漏診等情況而危及患者的生命安全。據(jù)報道[3-5]，DeBakey Ⅰ型及DeBakey Ⅱ型主動脈夾層在發(fā)病第1個小時內(nèi)的病死率為1%～2%，發(fā)病24 h內(nèi)的病死率為33.7%，發(fā)病48 h內(nèi)的病死率為50.3%，發(fā)病1周內(nèi)的病死率達70%，發(fā)病3個月的病死率約為90%。經(jīng)胸超聲心動圖具有便捷、快速、可重復(fù)檢查等優(yōu)點，能及時準(zhǔn)確地對主動脈夾層進行早期診斷，已經(jīng)逐步成為臨床常規(guī)的檢查方法。隨著主動脈夾層DeBakey細化分型在臨床的推廣應(yīng)用，其術(shù)前分型對手術(shù)計劃的制訂尤為重要。本研究旨在評價急診經(jīng)胸超聲心動圖在主動脈夾層的診斷和細化分型中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年6月至2020年6月我院收治的71例急性主動脈夾層患者的臨床資料。其中男57例，女14例；年齡21～78(50.32±12.15)歲；有高血壓病史者58例，有馬凡綜合征病史者7例，有主動脈瓣病變者29例；表現(xiàn)為主動脈假腔內(nèi)附壁形成血栓11例，合并左心室內(nèi)徑擴大23例，主動脈竇部和(或)升主動脈增寬41例，累及頭臂動脈、左側(cè)頸總動脈、左側(cè)鎖骨下動脈和(或)冠狀動脈20例。

1.2經(jīng)胸超聲心動圖檢查方法 所有患者均行急診經(jīng)胸超聲心動圖檢查，儀器為通用GE Vivid E9超聲心動圖儀，M5S探頭；飛利浦EPIQ 7C超聲心動圖儀，S5-1探頭。探頭頻率為1～5 MHz。對患者心臟大小、瓣膜反流情況、主動脈根部內(nèi)徑、升主動脈、主動脈弓及降主動脈進行掃查，并對主動脈夾層分型、累及范圍及血流動力學(xué)等進行記錄。典型主動脈夾層經(jīng)胸超聲心動圖表現(xiàn)見圖1。

?升主動脈、主動脈弓及降主動脈內(nèi)剝離的內(nèi)膜片及真假腔血流信號；?主動脈弓及降主動脈內(nèi)剝離的內(nèi)膜片及真假腔血流信號

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)主動脈夾層累及范圍對主動脈夾層患者進行DeBakey分型[6-7]：DeBakey Ⅰ型，主動脈夾層剝離部位起始于升主動脈，夾層血腫波及主動脈弓及降主動脈；DeBakey Ⅱ型，病變部位局限于升主動脈；DeBakey Ⅲ型，病變部位從降主動脈左鎖骨下動脈開口遠端開始包括或超過胸主動脈。

1.4手術(shù)方式 所有患者根據(jù)經(jīng)胸超聲心動圖診斷后，結(jié)合主動脈CT血管造影檢查確診，依照不同的主動脈夾層分型確定手術(shù)方式。DeBakey Ⅰ型及DeBakey Ⅱ型視其累及主動脈瓣及血管具體情況而定，開胸行帶人工主動脈瓣或不帶主動脈瓣的人工主動脈置換術(shù)。而DeBakey Ⅲ型則行經(jīng)導(dǎo)管主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)(n)表示，采用Kappa一致性檢驗分析術(shù)中檢查與經(jīng)胸超聲心動圖對主動脈夾層分型結(jié)果的一致性情況。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

Kappa一致性檢驗結(jié)果顯示，急診經(jīng)胸超聲心動圖檢查與術(shù)中診斷對主動脈夾層分型結(jié)果具有良好的一致性(P<0.05)，符合率為92.96%(66/71)。見表1。

表1 急診經(jīng)胸超聲心動圖檢查與術(shù)中診斷對主動脈夾層分型結(jié)果(n)

3 討論

3.1主動脈夾層又稱主動脈夾層動脈瘤，是指主動脈內(nèi)膜撕裂后腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜破口進入動脈壁中層形成夾層血腫，并沿血管長軸方向擴展，形成動脈真、假腔病理改變的嚴(yán)重主動脈疾病。其臨床特點為急性起病，常為難以忍受的突發(fā)胸背部持續(xù)性劇烈疼痛，或者呈撕裂樣、刀割樣心臟表現(xiàn)以及其他臟器或肢體缺血癥狀等[8-9]。若未能及時診治，患者48 h內(nèi)的病死率極高[1，10-12]。因此，及時、準(zhǔn)確的診斷分型對確定手術(shù)時機、手術(shù)方式和預(yù)后初步判斷都具有重要的指導(dǎo)意義。經(jīng)胸超聲心動圖在通常情況下能夠清晰顯示主動脈病變和主動脈的反流程度，并可觀察心臟的收縮和舒張功能。

3.2高血壓病是主動脈夾層最常見的易患因素[13]，本研究71例主動脈夾層患者中有58例(81.69%)有高血壓病史，與有關(guān)文獻報道[14]相似，這類患者大部分為DeBakey Ⅰ型及DeBakey Ⅲ型患者。本研究中合并馬凡綜合征7例(9.86%)，主要為DeBakey Ⅱ型，因此對于有高血壓病、結(jié)締組織病等常見易患因素的患者，當(dāng)出現(xiàn)急性胸痛時，宜首選經(jīng)胸超聲心動圖檢查進行快速的排除診斷[15-17]。

3.3經(jīng)胸超聲心動圖檢查主動脈常用的顯像模式包括二維超聲心動圖、M型超聲心動圖及多普勒超聲心動圖等。在本研究中主要應(yīng)用以上幾種模式對患者的主動脈根部、升主動脈、主動脈弓、降主動脈和腹主動脈進行掃查。對于典型主動脈夾層，常規(guī)二維超聲心動圖可以探及主動脈腔內(nèi)膜樣回聲漂浮。M型超聲心動圖則于主動脈腔內(nèi)探及與主動脈平行的強回聲帶將主動脈分為真腔和假腔，收縮期時心臟射血，內(nèi)徑變大的一側(cè)則為真腔。彩色多普勒超聲心動圖可以通過血流信號顏色進行判斷，色澤明亮一側(cè)為真腔，而色澤暗淡甚至是無法采集到血流信號的一側(cè)為假腔。另外，可將頻譜多普勒取樣容積分別置于夾層的真、假兩腔，血流速度快的一側(cè)為真腔，另一側(cè)為假腔，以此對主動脈夾層進行確診。

3.4本研究結(jié)果顯示，術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖檢查與術(shù)中檢查對主動脈夾層分型具有良好的一致性(Kappa=0.872，P=0.000)，符合率達92.96%(66/71)，這與多中心研究[18-19]結(jié)果相似。其中5例術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖檢查與術(shù)中診斷分型不符，包括3例DeBakey Ⅰ型誤診為DeBakey Ⅱ型，2例DeBakey Ⅲ型誤診為DeBakey Ⅰ型，均經(jīng)主動脈CT血管造影及術(shù)中檢查糾正。究其原因，筆者認(rèn)為與患者聲窗受限有關(guān)，肥胖、病情嚴(yán)重、體位受限以及肺氣干擾等會導(dǎo)致切面顯示不清，甚至無法顯示，從而導(dǎo)致漏診、誤診。其次是超聲偽像，本研究中2例DeBakey Ⅲ型患者其降主動脈受累已清晰顯示，但由于主動脈弓部出現(xiàn)血管壁偽像故被誤判為DeBakey Ⅰ型。因此在條件允許的情況下建議盡可能多切面、適當(dāng)變換體位地進行掃查，以降低誤診和漏診。同時，結(jié)合其他影像學(xué)檢查結(jié)果共同分析也有利于臨床醫(yī)師作出正確的診斷。

3.5對于早期死亡率極高的DeBakey Ⅰ 型及DeBakey Ⅱ型主動脈夾層患者，一經(jīng)確診應(yīng)盡快進行手術(shù)治療，積極、恰當(dāng)?shù)男g(shù)式是提高患者生存率的保障[20-22]。主動脈夾層的病變累及范圍廣泛，涉及多個臟器的血供，因此術(shù)前明確的定性診斷和細化分型至關(guān)重要。主動脈夾層是否累及頭臂動脈、左側(cè)頸總動脈、左側(cè)鎖骨下動脈、冠狀動脈的起始部，主動脈瓣環(huán)是否擴大以及主動脈瓣反流等均需要超聲心動圖檢查。在本研究中有20例患者均有不同程度地累及頭臂動脈、左頸總動脈，左鎖骨下動脈或者冠狀動脈；有29例患者主動脈瓣環(huán)擴大，主動脈瓣中量以上反流。通常主動脈夾層合并主動脈根部病變即主動脈瓣環(huán)及主動脈竇部擴大，主動脈瓣反流量大的患者往往需要置換帶主動脈瓣膜的人工主動脈，而主動脈根部病變較輕的患者往往只需要進行人工主動脈置換即可。對于DeBakey Ⅲ型患者則應(yīng)行主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。由此可見，主動脈夾層的確診分型及對分支血管和主動脈瓣的損害程度的診斷可為臨床醫(yī)師選擇術(shù)式提供指導(dǎo)依據(jù)。

綜上所述，經(jīng)胸超聲心動圖可以作為術(shù)前診斷主動脈夾層及細化分型的檢查手段，能夠為臨床醫(yī)師提供病變累及范圍、主動脈病變等信息，對患者的及時治療、術(shù)式選擇和提高存活率具有重要的臨床意義。