超聲引導下豎脊肌平面阻滯用于肩背部巨大腫塊切除一例

宋曉乾， 郝 磊

作者單位：215400 江蘇，太倉市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科

1 病例介紹

患者，女，64歲，74 kg，因“發(fā)現(xiàn)頸后腫塊10年”入院。診斷為“肩背部巨大脂肪瘤”，擬在我院行肩背部巨大脂肪瘤切除術。患者術前一般情況可，入院檢查無明顯異常，超聲顯示：脂肪層內(nèi)見110 mm×96 mm×25 mm等回聲團，回聲似脂肪，邊界清，內(nèi)未見血流信息(見圖1)。體格檢查：心率(heart rate,HR)79次/min，呼吸(respiratory rate,RR)16次/min，體溫(temperature,T)36.9 ℃，血壓(blood pressure,BP)159/96 mmHg，血氧飽和度(saturation of pulse oxygen,SpO2)97%。?？茩z查：肩背部可捫及一腫塊，大致位于岡上肌位置，大小約15 cm×15 cm，質(zhì)中，表面光滑，邊界尚清，無觸痛，活動度可。術前訪視發(fā)現(xiàn)患者體型偏胖、血壓偏高，且手術方式為體表腫塊切除術，經(jīng)科室討論后，擬定于單側豎脊肌阻滯(erector spinae plane block,ESPB)聯(lián)合麻醉監(jiān)護(monitored anesthesia care,MAC)下行肩背部脂肪瘤切除術?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)予BP、心電圖(electrocardiogram,ECG)及SpO2監(jiān)測，予2 L/min鼻導管吸氧，開放上肢靜脈，予復方乳酸林格液補充禁食所致缺失量及生理需要量。調(diào)整體位使患者處俯臥位，給予右美托咪定2 μg/(kg·h)持續(xù)泵注，同時靜脈緩緩注射地佐辛5 mg。在T4水平充分消毒后，使用高頻超聲探頭，頻率設置在7 MHz，予無菌探頭保護套包裹，在矢狀位旁開棘突3 cm左右查找，找到T4和T5橫突外緣，位于腫塊內(nèi)下緣，避開腫塊，采用平面內(nèi)進針法，從探頭下方向頭端方向進針，針尖抵達橫突后，回抽無血后，予0.2%羅哌卡因和0.5%利多卡因混合液共20 ml，觀察到混合藥液在豎脊肌下方向頭端及向下尾端擴散(見圖2)。阻滯15 min后用針刺法測試阻滯平面，發(fā)現(xiàn)疼痛消失平面在阻滯同側達C7～T8，對側疼痛消失平面在T2～T5，生命體征無明顯波動。常規(guī)消毒、鋪巾后準備手術，此時患者處于淺睡眠狀態(tài)，可被輕聲喚醒，OAA/S評分2分。手術劃皮時患者仍處淺睡眠狀態(tài)，沒有任何疼痛感，當使用高頻電刀分離腫塊深部時，患者自述稍有痛感。予丙泊酚注射液20 mg靜脈注射后，患者繼續(xù)入睡，呼吸平穩(wěn)，SpO2和呼吸頻率均沒有任何變化，沒有呼吸抑制的表現(xiàn)。徹底分離腫塊，電刀完善止血，此期間沒有加用任何局麻藥，患者生命體征平穩(wěn)，HR、BP、SpO2沒有明顯變化，沒有任何體動，縫皮前放置引流球時停止泵注右美托咪定。術畢患者在術者攙扶下坐起，予彈力綁帶加壓包扎，此時患者一般狀態(tài)良好，視覺模擬(Visual Analogue Scale,VAS)評分0分，沒有任何惡心嘔吐等其他不適，測試麻醉平面跟術前基本相仿。術后2 h隨訪已經(jīng)半坐床上開始少量進食流質(zhì)食物，VAS評分0分。術后6 h隨訪患者精神狀態(tài)良好，VAS評分0分。術后12 h隨訪，患者精神好，VAS評分0分。術后24 h隨訪，患者無任何不良反應，VAS評分1分，麻醉滿意。

圖1 入院脂肪瘤超聲影像圖 圖2 穿刺時超聲影像圖

2 討論

2.1本例手術為肩背部巨大腫塊，范圍較廣，且深部分離止血需要用到高頻電刀，常規(guī)局麻方式無法滿足手術需要，以往對于此類患者麻醉方式一般多采用全身麻醉氣管插管術，麻醉復雜，對機體血流動力學、應激反應及認知等影響較大[1]，且費用昂貴。考慮此例患者為巨大脂肪瘤切除，手術比較小，故優(yōu)先考慮較為方便的神經(jīng)阻滯術。但是以往沒有一種相對合適的神經(jīng)阻滯技術可以應用于肩背部區(qū)域的手術。本例手術采用了ESPB術輔以MAC術來達到手術鎮(zhèn)痛，從上述過程可以看出整個術中鎮(zhèn)痛效果滿意，生命體征平穩(wěn)，術后疼痛評分較低，患者滿意度高。

2.2ESPB在2016年由Forero等[2]提出，作為一種新型的筋膜間隙阻滯，起初被應用于胸部病理性疼痛。目前對于ESPB有較多的研究，對于ESPB的效果存在一定的不確定性，所以還沒有界定其明確的適應證，主要集中在乳腺外科、胸外科、心臟外科、腹部外科等領域，其中在胸外科應用較多，且大多用于術后鎮(zhèn)痛[3]。本例首次將ESPB應用于頸肩部巨大腫塊切除術中麻醉鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果滿意，避免了全身麻醉的使用，費用低，不良反應少。脊柱背部的感覺神經(jīng)支配，起源于第一頸椎(C1)到第五腰椎(L5)脊神經(jīng)背支，而T1-T12胸神經(jīng)腹側支延伸為相對應的肋間神經(jīng)支配前外側胸壁和腹壁。理論上認為，ESPB可以直接阻滯脊神經(jīng)后支，并可以通過肋橫突上韌帶內(nèi)等間隙擴散至椎旁等阻滯脊神經(jīng)前支。但也有研究指出ESPB主要阻滯脊神經(jīng)背支，很少擴散到脊神經(jīng)腹側支和肋間隙。有研究報道，ESPB相對于以往常用的椎旁阻滯和硬膜外阻滯，由于橫突旁相鄰沒有重要的器官，發(fā)生血腫、神經(jīng)損傷、氣胸等風險小，穿刺安全性更高，血流動力學更加穩(wěn)定[4]，并且對凝血等沒有像椎管內(nèi)阻滯那樣嚴格的要求[5]。ESPB單點注射擴散范圍較廣，可達到同側胸骨旁至后背中線，而在本例ESPB阻滯中，我們發(fā)現(xiàn)在對側也有部分感覺平面被阻滯，跟以往文獻報道有所不同，具體機制不詳。查找文獻，分析其可能機制為局麻藥通過潛在間隙少量地擴散至椎間孔和硬膜外腔所致[6]。

綜上所述，ESPB作為近年來新出現(xiàn)的一項阻滯技術，可以安全地應用于肩背部區(qū)域的手術鎮(zhèn)痛，避免了全身麻醉的一些不良反應，特別是對于老齡或VAS評分較高的患者，不失為一種較為安全的麻醉方式。如今加速康復外科與微創(chuàng)外科都是21世紀現(xiàn)代醫(yī)學外科發(fā)展的重要方向[7]，如何有效降低應激，減少并發(fā)癥，提高手術安全性也是我們考慮的重要目標。當然，目前我們還有待大樣本的研究來證實ESPB的有效性和安全性。